SOAP 간호기록

소개

"SOAP 간호기록"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호기록의 목적
2. 기록의 원칙
3. 기록방법
4. SOAPIE 형식
5. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시

본문내용

1. 간호기록의 목적

① 의사소통 : 구두로 의사소통을 하지만 기록을 통해서 정보를 좀더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 건강관리요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 도움 의사소통은 기록의 일차적 목적임

② 간호계획 : 대상자의 간호를 계획할 때 대상자 기록인 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용함, 기록된 자료에 의해서 간호계획을 수정할 수 있음

③ 연구 : 연구를 위한 중요한 자료의 출처가 되며 통계자료로 활용할 수 있음

④ 감사 : 차트를 통해 간호사가 선택한 간호표준에 맞게 수행되었는지 검토함, 차트는 감사시 중요한 자료가 됨

⑤ 교육 : 건강관리요원들과 학생들은 대상자의 차트를 읽고서 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법 그리고 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 많이 배울 수 있음
⑥ 통계자료 : 대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있음

⑦ 법적문서 : 대상자 기록은 법적 소송에 증거로 제출할 수 있는 법적문서임

2. 기록의 원칙

① 기록참여의 제한 : 간호기록을 환자치료에 대한 공적기록으로 환자 치료에 참여하는 간호사들로 제한함

② 볼펜의 사용 : 검정색 볼펜을 사용하고 필요시 적색볼펜을 사용하여 기록함

③ 서명 : 간호기록지에는 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하고 성과 이름을 모두 써야함

④ 여백 : 표기 중 빈칸이 남는 경우에는 선을 긋고 끝에 서명함

⑤ 정확성 : 기록은 사실 또는 관찰한 내용을 근거로 정확히 기록함

⑥ 표준약어, 기호, 용어 : 일반적으로 인정되는 공용약어, 기호, 용어를 사용하고 약어사용에 의심가는 경우 용어전체 기록함

⑦ 날짜와 시간 : 날짜 표기는 년/월/일을 두 자리로 표기하고 시간은 오전 오후를 AM, PM으로 구분함

참고자료

· 없음