SOAPIE 형식 간호기록

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목차

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본문내용

① S(Subjective data) : 주관적 자료
- 대상자의 말을 그대로 기록함
- 문제에 대한 대상자의 지각, 경험 등을 서술
- 가능하면 그대로 대상자의 말을 인용하고, 경위에 따라서는 요약함
- 대상자가 정보를 주지 않았다면 ‘S’을 생략하거나 ‘없음’으로 기록함

② O(Objective data) : 객관적 자료
- 간호사가 감각기관을 이용하여(보고, 듣고, 느끼고, 냄새 맡는 등) 관찰하거나 측정한 내용을 기록
- 예) V/S, 의료원의 감각을 사용한 관찰내용, 검사결과, 검사와 치료에 의한 대상자의 반응
③ A(Assessment) : 사정
- 주관적 자료와 객관적 자료를 분석한 후에 진단을 내리거나 대상자의 문제를 나타내는 것
- 주관적, 객관적 자료의 해석 또는 설명
- 초기 사정동안 주관적 자료나 객관적 자료에 대한 해석 및 결론으로부터 주요문제목록이 생성됨, 이 때의 사정은 문제를 진술한 것이어야 함
- Problem list에도 작성되며, 각각 고유의 숫자가 부여되어 작성됨, 이 숫자는 경과기록에서 뿐 아니라 간호중재나 대상자의 반응에 관해 언급할 때에도 사용됨

참고 자료

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