2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리

2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리 - 바뀐 법 적용

문서 내 토픽

1. 보험심사관리사의 업무

보험심사관리사의 주요 업무에는 공단에서 하는 업무가 포함되지 않는다. 보험심사관리사의 주요 업무에는 요양급여 인정기준 초과 시 비급여 처리, 응급실 환자에 대한 가산율 적용, 판독료 가산율 적용, 소아 환자에 대한 가산율 적용, 정밀 지속적 점적주사 산정 등이 포함된다.
2. 의료법 시행규칙

의료법 시행규칙에 따르면 진료기록부에 반드시 기록해야 할 사항은 환자의 병력, 진단명, 진료일시, 환자의 인적사항, 진료경과이다. 주된 증상과 관련된 병력 및 가족력은 필요시 추가로 기록한다.
3. 자동차 보험 진료수가

자동차 보험 진료수가의 청구, 심사결과에 대한 이의제기는 90일 이내에 할 수 있다.
4. 가정간호 서비스

종합병원 가정간호사가 응급 환자의 자택에 내원하여 경피적 혈액산소분압검사를 시행한 경우 발생된 총 진료비는 가정간호 기본방문료와 검사료(종별가산)로 구성된다.
5. 상급종합병원 입원료

상급종합병원 일반 병상 입원 기준은 간호 2:1 or 2:1 초과로, 소정점수에 10% 감산이 적용되며 상급종합병원 종별가산률(24년 이전 기준 30%)이 가산된다.
6. 건강보험 급여 적용

건강보험 급여는 급여 확인을 위한 문서 제출을 거부한 경우, 고의로 인한 범죄행위로 사고가 발생한 경우, 업무상 재해로 인해 다른 법령에 의해 보상받는 경우, 고의로 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우에는 제한될 수 있다.
7. 국민건강보험제도

주요국가의 국민건강보험제도 유형은 일본-사회보험, 영국-국가보건서비스, 미국-민간보험 중심, 캐나다-사회보험, 프랑스-국가보건서비스 등으로 구분된다.
8. 건강보험 계약

국민건강보험공단 이사장과 의약계 대표자가 계약을 통해 결정하는 항목은 진찰료, 입원료, 수술료, 마취료, 검사료, 간호처치 등이다.
9. 건강보험 본인부담금

초진 진찰료에는 종별가산이 적용되지 않으며, CT 검사의 본인부담률은 60%이다.
10. 약제 구입가격 적용

약제 실 구입가격을 가중평균가격으로 적용할 경우, 1, 2, 3월 구입 약가는 5, 6, 7월에, 4, 5, 6월 구입 약가는 8, 9, 10월에 적용된다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 보험심사관리사의 업무

보험심사관리사는 의료기관에서 환자의 진료내역을 검토하고 보험 청구 내용을 심사하는 중요한 역할을 합니다. 이들은 의료법과 건강보험 관련 규정을 숙지하고 있어야 하며, 공정하고 객관적인 심사를 통해 보험금 지급의 적정성을 확보하는 데 기여합니다. 또한 의료기관과 보험회사 간의 원활한 소통을 위해 중재자 역할도 수행합니다. 보험심사관리사의 전문성과 윤리성은 의료 서비스의 질적 향상과 건강보험 제도의 건전성 유지에 매우 중요한 요소라고 할 수 있습니다.
2. 의료법 시행규칙

의료법 시행규칙은 의료법의 세부적인 사항을 규정하고 있어 의료기관과 의료 종사자들이 준수해야 할 기준과 절차를 명시하고 있습니다. 이를 통해 의료 서비스의 질적 수준을 유지하고 환자의 권리를 보호하는 것이 목적입니다. 시행규칙은 의료기관 개설, 의료인 자격, 의료행위, 의료기관 운영 등 다양한 분야를 다루고 있어 의료 현장에서 매우 중요한 역할을 합니다. 따라서 의료 종사자들은 시행규칙을 숙지하고 이를 준수하는 것이 필수적이며, 정부는 시대적 변화와 의료 환경 변화에 맞추어 시행규칙을 지속적으로 개선해 나가야 할 것입니다.
3. 자동차 보험 진료수가

자동차 보험 진료수가는 교통사고 피해자의 치료비 지원을 위해 마련된 제도입니다. 이는 건강보험 수가와는 별도로 운영되며, 교통사고 특성을 고려하여 책정됩니다. 자동차 보험 진료수가는 피해자의 신속한 치료와 경제적 부담 경감을 위해 중요한 역할을 합니다. 그러나 수가 수준에 대한 논란이 지속되고 있어, 합리적인 수가 산정 기준 마련과 주기적인 검토가 필요합니다. 또한 보험사와 의료기관 간의 원활한 협력을 통해 진료비 청구 및 지급 절차를 개선함으로써 피해자의 권리를 보호하고 의료 서비스의 질을 향상시킬 수 있을 것입니다.
4. 가정간호 서비스

가정간호 서비스는 병원에 입원하기 어려운 환자들에게 의료 서비스를 제공함으로써 삶의 질 향상과 의료비 절감에 기여하고 있습니다. 이를 통해 환자는 익숙한 환경에서 편안하게 치료받을 수 있으며, 가족들의 돌봄 부담도 경감될 수 있습니다. 그러나 가정간호 서비스의 보험 급여 적용 범위와 수가 수준이 제한적이어서 실제 이용률이 낮은 편입니다. 따라서 가정간호 서비스의 활성화를 위해서는 보험 급여 확대, 수가 현실화, 서비스 질 관리 등 다각도의 정책적 지원이 필요할 것으로 보입니다.
5. 상급종합병원 입원료

상급종합병원은 중증 환자 치료와 첨단 의료기술 개발을 담당하는 국내 최고 수준의 의료기관입니다. 이에 따라 상급종합병원의 입원료는 일반 병원에 비해 높은 편입니다. 그러나 이러한 높은 입원료로 인해 경제적 여건이 어려운 환자들의 접근성이 저하되는 문제가 발생하고 있습니다. 따라서 상급종합병원 입원료 체계를 합리적으로 개선하여 중증 환자의 적정 의료 이용을 보장하고, 동시에 의료기관의 재정 운영 여건도 고려할 필요가 있습니다. 이를 위해 정부와 의료계의 지속적인 협력과 노력이 필요할 것으로 보입니다.
6. 건강보험 급여 적용

건강보험 급여 적용은 국민의 의료 접근성과 보장성을 높이는 데 핵심적인 역할을 합니다. 급여 항목과 수준을 합리적으로 설정하여 필수적인 의료 서비스에 대한 보장을 강화하는 것이 중요합니다. 그러나 급여 적용 범위와 수준에 대한 논란이 지속되고 있어, 이해관계자들의 의견을 균형 있게 반영하고 객관적인 기준에 따라 급여 정책을 수립할 필요가 있습니다. 또한 급여 적용 과정에서 발생할 수 있는 문제점을 지속적으로 모니터링하고 개선해 나가는 노력이 필요할 것입니다.
7. 국민건강보험제도

국민건강보험제도는 국민 모두가 질병이나 부상에 대비하여 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하는 중요한 사회보장제도입니다. 이를 통해 국민의 건강권이 보장되고 의료비 부담이 경감되어 국민 삶의 질 향상에 기여하고 있습니다. 그러나 고령화와 만성질환 증가 등 의료 환경 변화에 따른 재정 압박, 보장성 강화 요구, 의료 전달체계 개선 필요 등 다양한 과제가 존재합니다. 따라서 국민건강보험제도의 지속가능성을 높이기 위해서는 정부, 의료계, 국민 간의 지속적인 협력과 노력이 필요할 것으로 보입니다.
8. 건강보험 계약

건강보험 계약은 보험회사와 가입자 간의 권리와 의무를 규정하는 중요한 법적 문서입니다. 이를 통해 보험료 납부, 보장 범위, 보험금 지급 등 보험 운영의 기본적인 사항이 정해집니다. 따라서 보험 계약 내용을 명확히 이해하고 준수하는 것이 가입자의 권리 보호와 보험 제도의 안정적 운영에 필수적입니다. 보험회사는 계약 내용을 투명하게 공개하고 가입자의 알권리를 보장해야 하며, 가입자 또한 계약 내용을 꼼꼼히 확인하고 이해하는 노력이 필요할 것입니다.
9. 건강보험 본인부담금

건강보험 본인부담금은 의료 서비스 이용 시 환자가 직접 부담해야 하는 비용으로, 의료 이용의 적정성을 높이고 재정 지출을 관리하는 데 중요한 역할을 합니다. 그러나 과도한 본인부담금은 경제적 여건이 어려운 환자의 의료 접근성을 저하시킬 수 있습니다. 따라서 본인부담금 수준을 적정하게 유지하고, 취약계층에 대한 보장성을 강화하는 등 형평성 있는 정책 마련이 필요합니다. 또한 의료기관과 보험자 간의 협력을 통해 불필요한 의료 이용을 억제하고 의료 서비스의 질을 제고하는 노력도 병행되어야 할 것입니다.
10. 약제 구입가격 적용

약제 구입가격 적용은 건강보험 재정 관리와 국민의 의약품 접근성 제고를 위해 매우 중요한 정책입니다. 약제 가격 결정 시 의약품의 치료적 가치, 제조·유통 비용, 국내외 가격 수준 등을 종합적으로 고려하여 합리적인 기준을 마련해야 합니다. 또한 약제 가격 적용 과정에서 발생할 수 있는 문제점을 지속적으로 모니터링하고 개선해 나가는 노력이 필요할 것입니다. 이를 통해 국민들이 적정한 가격에 필수적인 의약품을 이용할 수 있도록 보장하는 것이 중요합니다.

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