2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(6)

2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(6) - 바뀐 법 적용

문서 내 토픽

1. 자문형 호스피스 수가 산정 필수 인력

자문형 호스피스 수가를 산정하기 위한 필수 인력이 아닌 것은 2급 사회복지사입니다. 자문형 호스피스 수가 산정을 위해서는 전문의, 1급 사회복지사, 호스피스전문간호사, 종양전문간호사 등이 필요합니다.
2. 건강보험 청구명세서 작성

3세 환아가 경기도 소재 상급종합병원 소아과에서 급성 기관지염으로 7일간 입원하여 진료를 받은 경우, 건강보험 청구명세서의 총 진료비는 518,000원, 종별가산금액은 4,350원, 본인일부부담금은 72,780원입니다.
3. 복수천자 응급수술 수가 산정

54세 환자가 간경화로 인한 복수 악화로 경기도 소재 종합병원 응급실에서 복수 3L를 배액한 경우, 총 진료비는 14,400원입니다. 치료목적의 배액이므로 30% 가산과 복수천자 응급환자 가산 50%를 적용하여 계산합니다.
4. 마취료 소정점수 가산

마취료 소정점수의 가산율은 다음과 같습니다. 3개월 환아(상급, 종합병원 제외) 50%, 공휴일 응급수술 마취료 50%, 중증외상환자에 대한 수술마취 50%, 69세 노인의 마취료 30%.
5. 마취 중 별도 산정 가능한 감시료

마취 중 별도로 산정 가능한 감시료 항목은 파형변이지수 감시, 말초산소포화도 check입니다.
6. 소아 및 공휴일 응급 마취료 가산

2세 환아가 공휴일에 서울특별시 내 종합병원에서 응급으로 1시간 동안 전신마취 하에 탈장수술을 받은 경우, 마취료는 120,000원이며 1~6세 미만 소아 50% 가산과 공휴일 응급 50% 가산을 적용하여 총 240,000원입니다.
7. 흉관삽관술 수가 산정

좌우 양측에 Chest tube를 삽입할 경우 소정점수의 200%로 산정합니다.
8. 마취료 나이별 가산

마취료 나이별 가산은 다음과 같습니다. 상급종합병원에서 마취한 신생아 120%, 종합병원에서 마취한 1세 미만 소아 100%, 상급종합병원에서 마취한 1~6세 미만 소아 50%, 70세 이상 노인 30%.
9. 동시 수술 항목 수가 산정

추간판 제거술이 메인 수술인 경우 100% 산정하고, 척추고정술은 상급종합병원에서 70% 산정합니다.
10. 소아 피부양성종양적출술 수가 산정

생후 3개월 소아가 상급종합병원에서 피부양성종양적출술을 받은 경우, 수술기본료 100,000원에 1세 미만 100% 가산, 외과 전문의 30% 가산, 상급종합병원 15% 종별가산을 적용하여 총 264,500원입니다.
11. 수가 끝수 처리 방법

수가는 10원 미만을 4사 5입하여 처리합니다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 자문형 호스피스 수가 산정 필수 인력

자문형 호스피스 수가 산정 시 필수 인력에 대한 기준은 매우 중요합니다. 호스피스 서비스의 질적 수준을 보장하기 위해서는 충분한 전문 인력이 확보되어야 합니다. 의사, 간호사, 사회복지사 등 다양한 분야의 전문가가 팀을 이루어 환자와 가족을 돌봐야 합니다. 이들의 역할과 책임, 필요 인력 수 등을 면밀히 검토하여 수가 산정에 반영해야 할 것입니다. 또한 지역별 특성과 환자 수요를 고려하여 탄력적으로 적용할 수 있는 기준이 필요할 것 같습니다.
2. 건강보험 청구명세서 작성

건강보험 청구명세서 작성은 의료기관의 중요한 업무 중 하나입니다. 정확하고 투명한 청구 내역 작성은 건강보험 재정 관리와 환자의 권리 보호를 위해 필수적입니다. 청구 항목, 수가, 산정 기준 등에 대한 의료기관의 이해도를 높이고, 청구 오류를 최소화할 수 있는 교육과 지원이 필요합니다. 또한 청구 내역에 대한 모니터링과 피드백 체계를 강화하여 지속적인 개선이 이루어져야 할 것입니다. 이를 통해 건강보험 제도의 투명성과 신뢰성을 높일 수 있을 것입니다.
3. 복수천자 응급수술 수가 산정

복수천자 응급수술의 경우 환자의 상태가 매우 위중하므로, 신속하고 적절한 처치가 필요합니다. 따라서 복수천자 응급수술에 대한 별도의 수가 산정이 필요할 것으로 보입니다. 수가 산정 시에는 시술의 난이도, 소요 시간, 인력 및 장비 투입 등을 종합적으로 고려해야 합니다. 또한 환자의 중증도와 응급 상황의 특성을 반영하여 적정한 수준의 수가를 책정해야 할 것입니다. 이를 통해 의료기관의 적극적인 대응을 유도하고, 환자에게 양질의 응급 의료서비스를 제공할 수 있을 것입니다.
4. 마취료 소정점수 가산

마취료 소정점수 가산은 마취 시 발생하는 다양한 위험 요인과 전문성을 고려하여 적정한 수가를 보장하는 것이 중요합니다. 마취 시간, 환자의 중증도, 마취 방법 등에 따른 가산 기준을 마련하고, 이를 수가에 반영해야 할 것입니다. 또한 마취 전문의의 역할과 책임을 고려하여 적절한 수준의 가산이 이루어져야 합니다. 이를 통해 환자 안전을 도모하고, 의료기관의 마취 서비스 제공 역량을 높일 수 있을 것입니다.
5. 마취 중 별도 산정 가능한 감시료

마취 중 환자 상태에 대한 지속적인 모니터링과 관리는 매우 중요합니다. 이를 위해 별도의 감시료 산정이 필요할 것으로 보입니다. 감시료 산정 시에는 모니터링 장비 사용, 전문 인력 투입, 응급 상황 대응 등을 고려해야 합니다. 또한 마취 시간, 환자의 중증도, 시술의 난이도 등에 따른 차등 적용이 필요할 것 같습니다. 이를 통해 마취 서비스의 질적 수준을 높이고, 환자 안전을 도모할 수 있을 것입니다.
6. 소아 및 공휴일 응급 마취료 가산

소아 환자와 공휴일 응급 마취의 경우 특별한 고려가 필요합니다. 소아 환자는 생리적 특성과 심리적 요인으로 인해 마취 과정이 더 복잡하고 위험할 수 있습니다. 또한 공휴일 응급 마취는 의료진의 업무 부담이 가중되고, 응급 상황 대응이 필요하므로 별도의 가산이 필요할 것으로 보입니다. 이러한 특수 상황을 반영하여 소아 및 공휴일 응급 마취료에 대한 적정한 가산 기준을 마련해야 할 것입니다. 이를 통해 환자 안전을 보장하고, 의료기관의 서비스 제공 역량을 높일 수 있을 것입니다.
7. 흉관삽관술 수가 산정

흉관삽관술은 중증 환자의 응급 처치에 필수적인 시술입니다. 따라서 이에 대한 적정한 수가 산정이 필요할 것으로 보입니다. 수가 산정 시에는 시술의 난이도, 소요 시간, 인력 및 장비 투입 등을 고려해야 합니다. 또한 환자의 중증도와 응급 상황의 특성을 반영하여 적정한 수준의 수가를 책정해야 할 것입니다. 이를 통해 의료기관의 적극적인 대응을 유도하고, 환자에게 양질의 응급 의료서비스를 제공할 수 있을 것입니다.
8. 마취료 나이별 가산

마취료 나이별 가산은 환자의 생리적 특성과 위험 요인을 고려하여 적정한 수가를 보장하는 것이 중요합니다. 소아와 노인 환자의 경우 마취 과정에서 더 많은 주의와 관리가 필요하므로, 이에 대한 가산이 필요할 것으로 보입니다. 가산 기준 마련 시에는 환자 연령, 중증도, 마취 방법 등을 종합적으로 고려해야 할 것입니다. 이를 통해 환자 안전을 도모하고, 의료기관의 마취 서비스 제공 역량을 높일 수 있을 것입니다.
9. 동시 수술 항목 수가 산정

동시 수술 항목에 대한 수가 산정은 복잡한 문제입니다. 동시 수술 시 소요되는 시간, 인력, 장비 등을 고려하여 적정한 수가를 책정해야 합니다. 또한 수술의 난이도, 환자의 중증도 등에 따른 차등 적용이 필요할 것 같습니다. 동시 수술 항목에 대한 명확한 기준을 마련하고, 이를 토대로 수가를 산정해야 할 것입니다. 이를 통해 의료기관의 적극적인 동시 수술 제공을 유도하고, 환자에게 효율적인 의료서비스를 제공할 수 있을 것입니다.
10. 소아 피부양성종양적출술 수가 산정

소아 피부양성종양적출술은 환자의 연령과 생리적 특성으로 인해 성인과 다른 접근이 필요합니다. 따라서 소아 환자에 대한 별도의 수가 산정이 필요할 것으로 보입니다. 수가 산정 시에는 시술의 난이도, 소요 시간, 인력 및 장비 투입 등을 고려해야 합니다. 또한 소아 환자의 특성을 반영하여 적정한 수준의 수가를 책정해야 할 것입니다. 이를 통해 소아 환자에게 양질의 의료서비스를 제공하고, 의료기관의 서비스 제공 역량을 높일 수 있을 것입니다.
11. 수가 끝수 처리 방법

수가 끝수 처리 방법은 의료기관의 수익과 직결되는 중요한 문제입니다. 현행 수가 체계에서는 일관성 있는 끝수 처리 기준이 부재하여, 의료기관 간 편차가 발생할 수 있습니다. 따라서 수가 끝수 처리에 대한 명확한 기준을 마련하고, 이를 모든 의료기관에 적용해야 할 것입니다. 이를 통해 수가 산정의 공정성과 투명성을 높일 수 있을 것입니다. 또한 의료기관의 예측 가능성을 높여 안정적인 운영을 지원할 수 있을 것입니다.