2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(5)

2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(5) - 바뀐 법 적용

문서 내 토픽

1. 생후 60일 된 소아의 제(배꼽)허니아 수술 시 수술 금액

생후 60일 된 소아가 입원하여 상급종합병원(건강보험)에서 제(배꼽)허니아로 일반외과 전문의에게 근본수술을 받은 경우 수술기본료가 100,000원인 경우 종별가산 적용하면 수술 금액은 253,000원이다.
2. 공휴일 05시 정상분만 시 전체 가산율

37세의 산모가 공휴일 05시에 정상분만(자-435)을 하였을 때 전체 가산율은 200%이다.
3. 의료급여 1종 외래 명세서 계산

상급종합병원 의료급여 1종 외래 명세서에서 요양급여비용총액은 2,500원, 외래 본인부담금액은 500원이다.
4. 의료급여 2차 종합병원 혈액투석 명세서 계산

서울의 한 종합병원(의료급여 2차) '의료급여 1종' 외래 혈액투석 명세서에서 요양급여비용총액은 146,120원, 본인일부부담금은 0원이다.
5. 산재 환자에게 처치 시 총 금액

어느 지역의 상급종합병원에 입원한 산재 환자에게 단가 100원의 처치를 시행 시 총 금액은 130원이다.
6. 상급종합병원 지정요건

의료법에 의한 상급종합병원 지정요건 중 틀린 것은 각 진료과목마다 전속하는 담당의를 둘 것이다.
7. 신규 행위의 요양급여대상 적용 시점

요양기관이 2020.09.01일 최초로 실시하고 2020.12.20.일에 결정신청을 한 행위가 2021.02.01.일자 시행으로 요양급여대상으로 고시된 경우, 요양급여대상으로 적용하는 시점은 2020.09.01.이다.
8. 치료재료대 산정 기준

치료재료대는 치료재료급여 목록 및 상한 금액표에 의한 상한금액 범위 내에서 요양기관의 실구입가로 한다.
9. 의료분쟁 해결 방법

의료분쟁이 해결되는 방법 중 화해, 조정, 재판상 절차로 다투어지는 경우를 의료소송이라고 하며, 민사소송과 형사소송을 할 수 있다.
10. 상급종합병원 외래진료 내역 계산

건강보험을 적용하는 상급종합병원 외래진료내역에서 요양급여비용총액은 20,000원, 본인일부부담금은 0원, 특정기호는 V000이다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 생후 60일 된 소아의 제(배꼽)허니아 수술 시 수술 금액

생후 60일 된 소아의 제(배꼽)허니아 수술 시 수술 금액은 환자의 상태, 수술 난이도, 사용된 치료재료 등 다양한 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 정확한 수술 금액을 산정하기 위해서는 의료기관과 상담을 통해 개별적인 상황을 확인해야 합니다. 또한 건강보험 적용 여부, 의료급여 대상 여부 등에 따라 실제 환자가 부담해야 하는 금액이 달라질 수 있습니다. 따라서 소아 제(배꼽)허니아 수술 시 발생할 수 있는 비용에 대해 사전에 충분한 정보를 확인하고 상담을 받는 것이 중요합니다.
2. 공휴일 05시 정상분만 시 전체 가산율

공휴일 05시 정상분만 시 전체 가산율은 의료기관의 종별, 진료 시간, 환자의 상황 등에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 공휴일 야간(오후 10시~오전 6시)에 이루어지는 정상분만 행위에 대해서는 가산율이 적용되지만, 그 구체적인 비율은 관련 법규와 건강보험 수가 기준에 따라 결정됩니다. 따라서 정확한 가산율을 확인하기 위해서는 의료기관 측과 상담을 통해 개별 사례를 검토해볼 필요가 있습니다.
3. 의료급여 1종 외래 명세서 계산

의료급여 1종 외래 명세서 계산은 환자의 진료 내역, 사용된 치료재료, 처방 약품 등 다양한 요소를 종합적으로 고려해야 합니다. 의료급여 1종 대상자의 경우 본인부담금이 면제되므로, 실제 환자가 부담해야 하는 금액은 0원이 됩니다. 다만 일부 비급여 항목이나 선택진료비 등이 발생할 수 있으므로, 이에 대한 사전 안내와 상담이 필요합니다. 또한 의료급여 1종 대상자의 경우 연간 본인부담금 상한제가 적용되므로, 이에 대한 고려도 필요합니다.
4. 의료급여 2차 종합병원 혈액투석 명세서 계산

의료급여 2종 대상자가 종합병원에서 혈액투석을 받을 경우, 명세서 계산은 복잡할 수 있습니다. 혈액투석 행위료, 투석 관련 치료재료, 약제비 등 다양한 항목이 포함되며, 의료급여 2종 대상자의 본인부담률도 고려해야 합니다. 또한 혈액투석의 경우 주 3회 이상 실시되므로, 월별 또는 연간 누적 비용 계산도 필요합니다. 따라서 정확한 명세서 계산을 위해서는 의료기관과 상담을 통해 개별 사례를 면밀히 검토해볼 필요가 있습니다.
5. 산재 환자에게 처치 시 총 금액

산재 환자에게 처치를 할 경우 총 금액은 환자의 상태, 처치 내용, 사용된 치료재료 등 다양한 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 산재 보험 적용 시 요양급여 기준에 따라 비용이 산정되며, 환자 본인부담금은 면제됩니다. 다만 비급여 항목이나 선택진료비 등이 발생할 수 있으므로 이에 대한 사전 안내가 필요합니다. 또한 산재 환자의 경우 요양기관과 근로복지공단 간 직접 청구 및 지급 절차가 이루어지므로, 이에 대한 이해도 필요합니다.
6. 상급종합병원 지정요건

상급종합병원 지정요건은 의료법 시행규칙에 명시되어 있으며, 주요 항목으로는 병상 수, 진료과목 수, 전문의 수, 연구 실적, 교육 실적 등이 있습니다. 이러한 요건을 충족하여 보건복지부로부터 상급종합병원으로 지정받게 되면, 중증 환자 진료, 첨단 의료기술 개발, 의료인 교육 등의 역할을 수행하게 됩니다. 상급종합병원 지정은 의료기관의 전문성과 수준을 보여주는 지표이므로, 이에 대한 엄격한 기준 설정과 관리가 필요합니다.
7. 신규 행위의 요양급여대상 적용 시점

신규 행위의 요양급여대상 적용 시점은 관련 법규와 제도에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 신규 행위가 건강보험 요양급여 대상으로 인정되면 그 시점부터 적용됩니다. 다만 행위 신설 시기, 건강보험정책심의위원회 심의 일정, 보건복지부 고시 시기 등에 따라 실제 적용 시점이 달라질 수 있습니다. 또한 신규 행위의 경우 시범사업 기간을 거치거나 단계적 확대 적용 등의 절차를 거칠 수 있습니다. 따라서 신규 행위의 요양급여대상 적용 시점을 정확히 확인하기 위해서는 관련 법규와 제도를 면밀히 검토해볼 필요가 있습니다.
8. 치료재료대 산정 기준

치료재료대 산정 기준은 건강보험 요양급여 기준에 따라 결정됩니다. 주요 기준으로는 치료재료의 종류, 규격, 사용 목적, 사용 방법 등이 있습니다. 또한 치료재료의 경우 급여 여부, 상한금액 등이 별도로 정해져 있어 이를 고려해야 합니다. 치료재료대 산정 시 환자의 상태, 사용된 치료재료의 특성, 의료기관의 상황 등 다양한 요인을 종합적으로 검토해야 합니다. 따라서 정확한 치료재료대 산정을 위해서는 의료기관과의 상담이 필요할 것으로 보입니다.
9. 의료분쟁 해결 방법

의료분쟁 해결을 위한 주요 방법으로는 의료중재위원회를 통한 중재, 의료분쟁조정중재원을 통한 조정, 법원을 통한 소송 등이 있습니다. 의료중재위원회와 의료분쟁조정중재원은 의료분쟁 당사자 간 합의를 도출하는 데 도움을 줄 수 있으며, 소송은 법적 판단을 받는 방식입니다. 의료분쟁 해결 방법을 선택할 때는 분쟁의 성격, 당사자의 입장, 시간과 비용 등을 종합적으로 고려해야 합니다. 또한 의료분쟁 예방을 위해 의료기관과 환자 간 원활한 소통과 정보 공유가 중요합니다.
10. 상급종합병원 외래진료 내역 계산

상급종합병원 외래진료 내역 계산은 진료 항목, 사용된 치료재료, 처방 약품 등 다양한 요소를 종합적으로 고려해야 합니다. 상급종합병원 외래진료의 경우 본인부담률이 일반 병원보다 높은 편이며, 선택진료비 등 비급여 항목이 발생할 수 있습니다. 따라서 정확한 진료 내역 계산을 위해서는 사전에 관련 정보를 충분히 확인하고, 의료기관과 상담을 통해 개별 사례를 검토해볼 필요가 있습니다. 또한 건강보험 적용 여부, 의료급여 대상 여부 등에 따라 실제 환자 부담액이 달라질 수 있음을 고려해야 합니다.