2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(2)

2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(2) - 바뀐 법 적용

문서 내 토픽

1. 요양급여 대상 항목

권씨는 코 성형을 위해 입원하여 수술 전 검사로 혈액학검사를 시행하였고, 속쓰림을 호소하여 위내시경검사를 시행한 결과 소화성 궤양이 발견되었다. 융비술 시행 후 합병증 예방을 위해 항생제 투여 및 단순처치가 시행되었다. 요양급여 대상 항목은 위내시경 검사이며, 융비술, 단순처치, 항생제 투여는 요양급여 대상이 아니다.
2. 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동의 본인부담금

건강보험 자격을 가진 만 4세 아동이 고열 및 기침 등의 증상이 발생되어 평일 오전 10시에 종합병원(동지역 소재) 외래에 내원하였다. 발생된 진료비 총액이 10,000원인 경우 본인부담금은 3,500원이다. 동지역의 일반환자는 종합병원 외래 본인부담률이 50%이고, 6세 미만 아동은 성인의 70%를 부담한다.
3. 상급종합병원의 진찰료 부담률

상급종합병원의 진찰료 부담률은 100%이다.
4. 자동차보험 심사, 조정업무를 위탁받은 기관의 업무

자동차보험 심사, 조정업무를 위탁받은 기관이 하는 일 중 해당의료기관에 심사결정된 날로부터 14일 이내에 진료비를 지급하는 것은 보험회사에서 제공하는 서비스이다.
5. 상급종합병원의 일반병동 기본입원료 산정금액

상급종합병원의 3개월 일반 허가병상은 1,000bed이고, 실제 일반 운영병상은 1,100bed 이다. 일반병동 간호사 550명인 경우 일반병동 기본입원료 산정금액은 15,300원이다. 간호사 대 환자의 비율이 2대 1에 해당하여 2등급에 포함되며, 상급종합병원의 기본입원료 소정 금액 10,000원에 6등급, 5등급, 4등급, 3등급, 2등급의 가산율을 적용하여 계산한다.
6. 마취료 산정방법

마취료 산정방법 중 척추마취 마취 중 중심정맥압감시를 한 경우 감시료를 산정할 수 있다.
7. 의약품관리료 산정지침

의약품관리료 산정지침 중 외래환자 의약품관리료는 내복약 조제일수별로 산정하지 않고 방문당으로 산정한다.
8. 상대지표 산출

상대지표 산출은 기관 내 (RDRG 질병별 환자 수 X 평균진료비) / 전체 (질병별 환자 수 X 표준진료비)를 계산하여 기관/전체로 구할 수 있다.
9. 동일 날 처방받은 약제의 처방일수와 요양급여일수

동일 날, 동일 의사에게 궤양 치료제 28일분과 현기증 치료제 7일분을 원외처방 받은 경우 처방일수는 28일, 요양급여일수는 1일이다.
10. 산업재해보험 환자의 처치 금액 산정

상급종합병원에 입원한 산업재해보험 환자에게 단가 100원의 처치를 시행 시 총 금액은 130원이다. 상급종합병원 요양 종병가산율 15%와 산업재해 종별가산율 15%를 적용한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 요양급여 대상 항목

요양급여 대상 항목은 국민건강보험법에 따라 정해지며, 이는 국민의 건강과 직결되는 중요한 문제입니다. 이 항목들은 의학적 필요성, 비용 효과성, 형평성 등을 고려하여 결정되어야 합니다. 요양급여 대상 항목에 대한 정기적인 검토와 개선이 필요하며, 이 과정에서 의료계, 보험자, 환자 등 다양한 이해관계자의 의견을 수렴하여 균형 잡힌 정책을 수립해야 할 것입니다.
2. 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동의 본인부담금

건강보험 자격을 가진 만 4세 아동의 본인부담금 문제는 아동의 건강권 보장과 가계 부담 완화라는 두 가지 측면에서 고려되어야 합니다. 아동기 건강관리의 중요성을 감안할 때 본인부담금을 낮추거나 면제하는 것이 바람직할 것 같습니다. 다만 이에 따른 재정 부담을 어떻게 해결할지에 대한 검토가 필요할 것 같습니다. 정부와 보험자, 의료계, 시민사회가 함께 협력하여 합리적인 해결책을 모색해야 할 것입니다.
3. 상급종합병원의 진찰료 부담률

상급종합병원의 진찰료 부담률은 의료 전달체계와 의료비 지출 관리 측면에서 중요한 정책 과제입니다. 상급종합병원의 진찰료 부담률을 적정 수준으로 유지하여 환자의 의료비 부담을 줄이고, 상급종합병원 이용을 적정화할 필요가 있습니다. 이를 위해서는 의료기관 종별 기능 정립, 의료기관 간 역할 분담, 의료비 지불제도 개선 등 다각도의 정책적 노력이 필요할 것 같습니다.
4. 자동차보험 심사, 조정업무를 위탁받은 기관의 업무

자동차보험 심사 및 조정업무를 위탁받은 기관의 업무는 공정성과 전문성 확보가 중요합니다. 이 기관들은 보험회사와 피해자 간의 이해관계를 균형 있게 고려하여 객관적이고 합리적인 판단을 내려야 합니다. 또한 이들 기관의 업무 수행 과정과 결과에 대한 투명성 제고와 함께 관련 법규 및 제도의 지속적인 개선이 필요할 것 같습니다.
5. 상급종합병원의 일반병동 기본입원료 산정금액

상급종합병원의 일반병동 기본입원료 산정금액은 의료기관 종별 기능 정립, 의료비 지불제도 개선 등 다양한 요인을 고려하여 결정되어야 합니다. 이 금액이 적정 수준을 유지하도록 하여 환자의 의료비 부담을 줄이고, 상급종합병원 이용을 적정화할 필요가 있습니다. 이를 위해서는 정부, 보험자, 의료계, 시민사회 등 이해관계자 간의 지속적인 협의와 합의가 필요할 것 같습니다.
6. 마취료 산정방법

마취료 산정방법은 의료 행위의 난이도, 소요 시간, 인력 및 장비 투입 등을 종합적으로 고려하여 결정되어야 합니다. 이 과정에서 의료계의 전문성과 함께 환자 부담 완화, 의료비 지출 관리 등 다양한 요인이 균형 있게 반영되어야 할 것입니다. 마취료 산정방법에 대한 지속적인 모니터링과 개선 노력이 필요할 것 같습니다.
7. 의약품관리료 산정지침

의약품관리료 산정지침은 의약품 공급 및 관리 체계의 효율성과 투명성 제고를 위해 중요합니다. 이 지침은 의약품 유통 과정의 실제 비용과 노력을 적정하게 반영하여 결정되어야 합니다. 또한 의약품 관리에 필요한 인력, 시설, 장비 등의 투입 요소를 종합적으로 고려해야 할 것입니다. 이 과정에서 의약품 공급자, 의료기관, 보험자, 정부 등 이해관계자 간의 협력과 합의가 필요할 것 같습니다.
8. 상대지표 산출

상대지표 산출은 의료 행위의 상대적 가치를 평가하는 중요한 기준입니다. 이 지표는 의료 행위의 난이도, 시간, 인력, 장비 등 다양한 요소를 종합적으로 고려하여 산출되어야 합니다. 또한 의료계, 보험자, 정부 등 이해관계자 간의 협력과 합의를 통해 객관성과 공정성을 확보해야 할 것입니다. 상대지표 산출 방식에 대한 지속적인 검토와 개선이 필요할 것 같습니다.
9. 동일 날 처방받은 약제의 처방일수와 요양급여일수

동일 날 처방받은 약제의 처방일수와 요양급여일수는 환자의 약물 복용 편의성과 의료비 지출 관리 측면에서 중요한 문제입니다. 이 두 지표 간의 관계를 합리적으로 설정하여 환자의 편의성을 높이면서도 불필요한 의료비 지출을 방지할 수 있는 방안을 모색해야 할 것 같습니다. 이를 위해서는 의료계, 보험자, 정부 등 이해관계자 간의 협력과 합의가 필요할 것 같습니다.
10. 산업재해보험 환자의 처치 금액 산정

산업재해보험 환자의 처치 금액 산정은 근로자의 건강권 보장과 산업재해보험 재정 관리 측면에서 중요합니다. 이 금액은 의료 행위의 실제 비용과 노력을 적정하게 반영하여 결정되어야 합니다. 또한 근로자의 치료 접근성과 의료기관의 적정 보상 수준이 균형을 이루도록 하는 것이 중요할 것 같습니다. 이를 위해서는 정부, 보험자, 의료계, 노동계 등 이해관계자 간의 지속적인 협의와 합의가 필요할 것 같습니다.