건강보험심사청구 진찰료, 입원료, 의약품관리료 산정기준

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문서 내 토픽

• 1. 진찰료의 구성요소와 산정기준

  진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성된다. 기본진찰료 비율은 기본진찰료를 진찰료로 나누어 계산하고, 외래관리료 비율은 100에서 기본진찰료 비율을 뺀다. 예시로 의원의 경우 진찰료 188.11 중 기본진찰료 155.57(82.7%), 외래관리료 32.54(17.3%)로 구성된다. 초진과 재진 환자 모두 동일한 계산식을 적용한다. 초진환자는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자이고, 재진환자는 계속해서 진료받고 있는 환자이다.

• 2. 진찰료 산정 제한 및 불가 사항

  진찰료를 1회만 산정하는 경우는 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병을 진찰하거나, 하나의 상병 진료 중 다른 상병이 발생하여 동시 진찰하거나, 동일 상병에 대해 2인 이상의 의사가 동일 날에 진찰한 경우이다. 진찰료를 산정할 수 없는 경우는 진료담당의사가 검사·방사선 진단을 처방했으나 실시하지 못한 경우, 처방전에 따라 약국에서 조제받은 주사제 투여를 위해 당일 재내원하는 경우, 처방전 분실 후 재발급받은 경우이다.

• 3. 입원료의 구성요소와 산정기준

  입원료는 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)로 구성된다. 의학관리료는 회진, 질병치료, 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 작성 등의 간접행위를 포함한다. 간호관리료는 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용과 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등을 포함한다. 병원관리료는 공간 점유 사용비, 환자복, 침구 세탁비용, 비품 및 관리비, 시설감가상각비 등을 포함한다. 요양병원의 구성비율은 의학관리료 1%, 간호관리료 16%, 병원관리료 53%이다.

• 4. 입원료 산정 시간 기준 및 특수병실

  입원료는 1일당으로 산정하며, 1일은 12시(정오)부터 다음 날 12시까지를 의미한다. 0~6시 입원 또는 18~24시 퇴원 시 소정점수의 50%를 별도 산정하고, 6~12시 입원 또는 12~18시 퇴원 시는 별도 산정하지 않는다. 24시간 이내 입퇴원 시 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에만 1일 입원료를 산정한다. 입원 16~30일째는 90%, 31일째부터는 85%를 산정한다. 집중치료실, 무균치료실, 낮병동, 신생아, 중환자실, 격리실, 납차폐 특수치료실 입원료가 있으며 특수병실 입원료는 기본 입원료를 중복 산정할 수 없다.

• 5. 간호관리료차등제

  간호관리료차등제는 입원병상당 확보된 간호사 수에 따라 등급을 나누는 제도이다. 도입배경은 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하여 입원 진료 시 간호서비스의 질이 저하되는 것을 방지하기 위함이다. 일반병동의 간호관리료차등제는 응급실, 신생아실, 분만실, 회복실, 중환자실 등을 제외한 입원병실의 간호인력 대비 환자 수에 따라 등급을 나눈다. 상급종합병원의 경우 6등급 0%, 5등급 10%, 4등급 26.5%, 3등급 39.15%, 2등급 53.065%, 1등급 68.3715%로 산정된다.

• 6. 의약품관리료 산정기준

  의약품관리료는 병원급과 의원급으로 나뉜다. 외래환자의 경우 병원급 이상은 방문당으로 산정하며, 외용약 및 주사제를 복합 또는 단독으로 조제해도 방문당 소정점수를 산정한다. 의원·보건의료원은 내복약 조제일수에 따라 산정하고, 외용약 또는 주사제를 복합 조제 시 조제일수에 의한다. 입원환자 의약품관리료는 입원기간 중 투약한 경우 투약일수에 따라 산정한다. 한방병원, 한의원 등은 산정하지 않으며, 한방의 첩약 투약 시에도 별도로 산정하지 않는다.

• 7. 가정간호 기본방문료 산정기준

  가정간호 기본방문료는 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 저택을 방문하여 가정간호를 행하는 경우에 산정한다. 환자의 특성, 진료내용, 소요시간 등에 불문하고 모든 환자에게 동일하게 적용된다. 의약품관리료는 외래환자 의약품관리료를, 조제료는 퇴원환자 조제료를 산정한다. 검사료는 별도로 산정받을 수 있으나 체취비용과 운반비는 산정하지 않는다. 교통비는 지역불문 1회 방문까지만 산정한다.

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• 1. 진찰료의 구성요소와 산정기준

  진찰료는 의료서비스의 기본이 되는 항목으로, 의사의 진단과 상담에 대한 대가를 나타냅니다. 진찰료의 구성요소는 초진료와 재진료로 구분되며, 환자의 상태 평가, 병력 청취, 신체검사 등을 포함합니다. 산정기준은 진료 난이도, 소요 시간, 의료 전문성 등을 고려하여 책정되어야 하며, 이는 의료의 질을 보장하면서도 환자의 접근성을 해치지 않는 균형을 맞추는 것이 중요합니다. 합리적인 진찰료 책정은 의료 제공자의 정당한 보상을 보장하고, 양질의 의료서비스 제공을 유도하는 긍정적 효과가 있습니다.

• 2. 진찰료 산정 제한 및 불가 사항

  진찰료 산정의 제한 및 불가 사항은 의료 시스템의 투명성과 공정성을 유지하기 위한 필수 규정입니다. 동일 질환에 대한 중복 진찰료 청구 금지, 원격진료 시 제한, 특정 검사와의 중복 산정 불가 등의 규정은 과도한 의료비 청구를 방지합니다. 이러한 제한사항들은 환자 보호와 건강보험 재정 건전성을 동시에 추구하는 합리적 조치입니다. 다만 의료 현장의 다양한 상황을 충분히 반영하여 정기적으로 검토하고 개선할 필요가 있습니다.

• 3. 입원료의 구성요소와 산정기준

  입원료는 환자의 숙식, 간호, 의료 관리 등 포괄적 서비스에 대한 대가로, 병실 등급, 입원 기간, 질환의 중증도 등을 고려하여 산정됩니다. 입원료의 구성요소는 기본 입원료, 간호관리료, 의약품관리료 등으로 세분화되어 있으며, 이는 입원 환자에게 제공되는 다양한 서비스를 명확히 반영합니다. 투명한 산정기준은 환자의 신뢰를 높이고, 의료기관의 효율적 운영을 도모하는 데 기여합니다.

• 4. 입원료 산정 시간 기준 및 특수병실

  입원료 산정의 시간 기준은 환자의 입원 시점과 퇴원 시점을 명확히 하여 공정한 요금 청구를 보장합니다. 일반적으로 정오 기준으로 반일 이상 입원 시 전일 요금을 적용하는 방식이 널리 사용되고 있습니다. 특수병실(중환자실, 격리병실 등)의 경우 추가 비용이 발생하는데, 이는 제공되는 의료 서비스의 수준 차이를 반영한 것입니다. 명확한 시간 기준과 특수병실 요금 체계는 환자와 의료기관 간의 분쟁을 줄이고 신뢰를 구축하는 데 효과적입니다.

• 5. 간호관리료차등제

  간호관리료차등제는 환자의 중증도와 필요한 간호 수준에 따라 차등적으로 요금을 책정하는 제도로, 의료의 질 향상과 효율성을 동시에 추구합니다. 이 제도는 중증 환자에게 더 많은 간호 자원을 배분하도록 유도하여 환자 안전을 강화하고, 의료기관의 간호 인력 확충을 촉진합니다. 차등제 도입으로 간호사의 업무 부담이 적절히 반영되어 직업 만족도 향상에도 기여합니다. 다만 차등 기준의 공정성과 투명성을 지속적으로 검토하여 제도의 신뢰성을 유지해야 합니다.

• 6. 의약품관리료 산정기준

  의약품관리료는 의료기관에서 의약품을 보관, 관리, 조제하는 데 소요되는 비용을 보상하는 항목입니다. 산정기준은 사용된 의약품의 종류, 수량, 복잡도 등을 고려하여 책정되며, 이는 의약품 관리의 전문성을 인정하는 것입니다. 합리적인 의약품관리료 책정은 의료기관의 적절한 의약품 관리를 유도하고, 환자 안전을 보장합니다. 다만 의약품 가격과의 중복 청구 논란을 해소하기 위해 기준의 명확성과 공정성을 지속적으로 개선할 필요가 있습니다.

• 7. 가정간호 기본방문료 산정기준

  가정간호 기본방문료는 환자의 집에서 제공되는 간호 서비스에 대한 대가로, 의료기관 방문 대비 이동 시간, 환경 적응, 개별화된 간호 등의 추가 요소를 반영합니다. 산정기준은 방문 횟수, 간호 시간, 환자의 상태 등을 고려하여 책정되며, 이는 재택의료 활성화와 환자의 삶의 질 향상을 도모합니다. 가정간호는 의료비 절감과 환자 만족도 향상을 동시에 달성할 수 있는 효율적 의료 모델입니다. 합리적인 방문료 책정으로 가정간호 서비스의 지속 가능성을 보장하는 것이 중요합니다.