보험심사관리사 합격자의 보험심사 요약본 (기본편으로 이것은 무조건 외워야해요! 여기서 다 나와요!!)

소개글

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목차

1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
2. 진료비 지불제도의 유형 및 기타 지불제도
3. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
4. 진료비 본일일부부담제도(건강보험)
5. 차상위 본인부담제도 및 본임부담 상한제
6. 진료비 본인일부부담제도(의료급여)

본문내용

보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전

*건강보험
국민의 질병부상에 대한 예방,진단,치료,재활과 출산,사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 함.

*건강보험제도의 의의
질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비서를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도

*요양급여
본인부담금(환자부담 금액)+공단부담금(심평원 청구 금액) = 요양급여 총액

*보험심사청구자의 주요 업무
진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단,심평원), 수가관리, 민원처리

*보건복지부의 기능
보험료율 및 보험료 부과기준 결정, 요양급여의 범위등을 결정, 급여의 상대가치 결정, 건강보험 공단의 예산 및 규정 승인, 건강보험 정책 결정

*국민건강보험공단의 기능
보험급여의 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료부과징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급

*보험심사평가원의 기능
요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적적성 평가

*건강보험정책심의위원회
건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관 자문 및 의결기구
건강보흠의 주요걸정은 모두 건정심 의결을 받도록 건강보험법에 명시되있음.

진료비 지불제도의 유형 및 기타 지불제도

*수가 : 환자의 치료를 하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비를 뜻함.

*행위별수가의 장점
환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공 가능, 신의료 기술 및 신약개발등에 기여, 의료의 다양상이 반영될수 있어 의사, 의료기관제도의 수용성이 높음
*행위별 수가의 단점
과잉 진료, 과잉검사등을 초래할 우려 있음, 국민의료비 증가우려, 수가구조 복잡성으로 청구오류, 허위, 부당청구 우려

참고 자료

없음