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건강보험심사청구 진찰료, 입원료, 의약품관리료 산정기준2025.11.171. 진찰료의 구성요소와 산정기준 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성된다. 기본진찰료 비율은 기본진찰료를 진찰료로 나누어 계산하고, 외래관리료 비율은 100에서 기본진찰료 비율을 뺀다. 예시로 의원의 경우 진찰료 188.11 중 기본진찰료 155.57(82.7%), 외래관리료 32.54(17.3%)로 구성된다. 초진과 재진 환자 모두 동일한 계산식을 적용한다. 초진환자는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자이고, 재진환자는 계속해서 진료받고 있는 환자이다. 2. 진찰료 산정 제한 및 불...2025.11.17
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건강보험심사청구 기본 개념 및 수가산정2025.11.171. 요양급여 비용 산정방식 요양급여 비용은 상대가치점수에 요양기관 점수당 단가(환산지수)를 곱하여 산정하며, 10원 미만은 반올림한다. 상대가치점수는 의료행위에 소요되는 시간, 노력 등의 업무량과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양, 위험도 및 빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 의료행위별 상대적 점수이다. 2. 요양기관 종별 가산율 요양기관 종별 가산율은 제2부 제2장 내지 제10장, 제B장 및 14장, 제19장 및 제20장에 분류된 항목에 적용되며, 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%로 차등 적용된다...2025.11.17
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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(2) - 바뀐 법 적용2025.01.201. 요양급여 대상 항목 권씨는 코 성형을 위해 입원하여 수술 전 검사로 혈액학검사를 시행하였고, 속쓰림을 호소하여 위내시경검사를 시행한 결과 소화성 궤양이 발견되었다. 융비술 시행 후 합병증 예방을 위해 항생제 투여 및 단순처치가 시행되었다. 요양급여 대상 항목은 위내시경 검사이며, 융비술, 단순처치, 항생제 투여는 요양급여 대상이 아니다. 2. 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동의 본인부담금 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동이 고열 및 기침 등의 증상이 발생되어 평일 오전 10시에 종합병원(동지역 소재) 외래에 내원하였다. 발...2025.01.20
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현재 우리나라의 사회복지정책 중 건강보험법의 장단점2025.01.211. 건강보험법 건강보험법은 국민들의 건강을 보장하고 사회적 위험을 제거하기 위한 제도이다. 건강보험의 목적은 국민 보건의 향상과 사회보장 증진이며, 보험급여를 통해 이를 실현한다. 건강보험은 현물급여와 현금급여, 법정급여와 재량급여, 회복급여와 예방급여, 보상급여 등으로 구분된다. 요양급여는 건강보험의 핵심 급여로, 진찰, 검사, 치료, 재활, 예방 등을 포함한다. 그러나 건강보험 내 요양보험의 경우 간병 서비스의 개별화 문제와 요양급여의 의미 혼동, 전문 간호인력 부족 등의 단점이 있다. 1. 건강보험법 건강보험법은 국민의 건강...2025.01.21
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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리 - 바뀐 법 적용2025.01.171. 보험심사관리사의 업무 보험심사관리사의 주요 업무에는 공단에서 하는 업무가 포함되지 않는다. 보험심사관리사의 주요 업무에는 요양급여 인정기준 초과 시 비급여 처리, 응급실 환자에 대한 가산율 적용, 판독료 가산율 적용, 소아 환자에 대한 가산율 적용, 정밀 지속적 점적주사 산정 등이 포함된다. 2. 의료법 시행규칙 의료법 시행규칙에 따르면 진료기록부에 반드시 기록해야 할 사항은 환자의 병력, 진단명, 진료일시, 환자의 인적사항, 진료경과이다. 주된 증상과 관련된 병력 및 가족력은 필요시 추가로 기록한다. 3. 자동차 보험 진료수...2025.01.17
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사회보험의 종류별 개념과 공공부조의 종류별 개념2025.05.121. 국민건강보험 국민건강보험은 사회적 위험 중 질병과 부상을 대비하는 제도입니다. 모든 국민이 의무적으로 가입해야 하며, 보험료 납부를 통해 진찰비, 검사비, 약제 및 치료재 지급비, 처치 및 수술비, 예방과 재활비, 입원비, 간호비, 이송비 등의 보험급여를 받을 수 있습니다. 주요 재원은 가입자와 사용자로부터 징수한 보험료이며, 국고와 건강증진기금 등의 정부 지원금도 활용됩니다. 2. 국민연금 국민연금은 소득이 있을 때 보험료를 납부했다가 나이가 들어 생업에 종사할 수 없게 되었을 때 또는 예기치 못한 사고나 질병으로 장애를 입...2025.05.12
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우리나라 국민건강보험법의 목적, 특징 및 운영2025.04.271. 국민건강보험법의 목적 및 특징 국민건강보험법은 사회보험을 통해 국민 건강을 확보하고 생활의 안정과 소득유지를 도모하는 사회복지제도이며, 질병의 방지라는 소극적 방식에서 나아가 보다 적극적 정책목표의 설정을 통해 국민보건을 향상시키고 삶의 질을 높이려는 의미를 가지고 있다. 국민건강보험법의 주요 특징은 1년 단위 회계연도 기준, 강제가입, 능력에 따른 차등부담, 균등한 보험급여 등이다. 2. 국민건강보험법의 필요성 의료기술의 발달로 인한 기대수명 연장과 질병 증가, 개인의 경제적 부담 가중 등의 문제를 해결하기 위해 국민건강보험...2025.04.27
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한국의 의료수가제도 조사2025.05.031. 건강보험의 개념 및 특성 건강보험은 갑작스러운 의료비 지출 등으로 빈곤의 나락으로 빠지는 위기를 대처하기 위한 사회보장 및 사회안전망의 방법 중 하나이다. 베버리지의 보고서를 살펴보면, 5대 惡 중 가장 큰 惡으로 간주하였다. 건강보험이 잘 갖춰지지 않았거나, 환자 부담금이 클수록 나이 듦, 기타 산업재해 및 장해 요인에 따라 얻게 되는 질병에 의해 근로 참여 불가, 의료비 지출로 영구적인 빈곤 상태에 이를 수 있는 까닭이다. 2. 미국의 의료보험 체계 미국의 건강보험 체계를 살펴보면, 공적 의료보장, Personal Heal...2025.05.03
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국민건강보험 급여2025.01.131. 요양급여 국민건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰, 검사, 약제, 치료재료의 지급, 처치, 수술 기타의 치료, 예방, 재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여를 실시한다. 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 2. 요양기관 요양급여(간호 및 이송 제외)는 요양기관에서 담당한다. 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관에 대하...2025.01.13
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국민건강보험2025.05.071. 건강보험 기초 및 관련 규정 우리나라 「헌법」에 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 동 권리를 실현하기 위한 국가의 사회복지 증진의무를 규정하고 있다. 사회보장에 관한 기본적인「사회보장기본법」에서는 '사회보장이라 함은 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보험, 공적 부조, 사회복지서비스를 말한다.'라고 규정하였다. 건강보험법은 성문법이며 사회법(사회보장법)으로 행정법의 특성을 가졌다는 점에서 공법의 성격을 가미하고 있으며, 법체계상 시행령 - 시행규칙 - 고시,...2025.05.07
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