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안녕하세요.
2020년 2월 간호사 면허를 취득한 남자간호사입니다.
약 3년 정신과 폐쇄병동 경력이 있으며
2023년 2월 정신건강전문요원 자격증을 취득하였습니다.

전문분야 의/약학

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조현병 건강사정 및 케이스

Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M/31결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력고졸직 업(전직) (근무기간 : )(현직) (근무기간: )종 교기독교경제상태월평균 수입 : 월 50만원 미만병 역면제주 수 입 원 :의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 자가주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 :? 시설 ? 기타장애등록? 무 ? 유( 급)? 동거인( 부모 )진단명기타 조현병진단병원정보제공자1차 : 대상자 본인2차 : 대상자 친모사례개입기간등록동기대상자는 강박적 사고와 불안을 보이고 있으며 이로 인해 감정 조절의 어려움, 충동 조절 능력 저하를 겪고 있는 남자 31세의 조현병 환자로 치료 목표 설정과 불안과 강박행동 조절에 대한 간호중재를 제공하기 위하여 대상자로 선정함.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : 기타 조현병(2) 주호소 (chief complaint) :① “저번에 105병동에서 퇴원하고 시설에 입소했어요. 처음에는 괜찮았는데, 화장실 청소를 시키더라구요. 제가 오염강박이 있긴 한데, 그래도 참아보고 적응하려고 노력했어요. 근데 자꾸 뭘 시키고 이러니까 스트레를 받고, 화도 나고, 그래서 복지사 선생님한테 A4용지를 몇 장 던졌어요.”② “낮에는 괜찮다가도 불안인도 모르고 보내는데, 낮에 뭔가 마음에 쌓이고, 저녁에 어머니한테 털어놔도 시원하지가 않고...나를 가둬놓을 것 같다는 막연한 불안감이 있어요”③ “이모들이 절 죽이러 올 것 같았어요. 그래서 저도 죽고 다 죽이고 싶었어요”(3) 현병력2004년부터 조현병 및 강박장애 진단 받고 본원 및 타병원 입퇴원 수차례 반복한 자로 본원에는 2010년 처음으로 입원하였다.환자는 2021년 계요병원에서 입원치료를 받고 8월에 퇴원 후 재활시설에 입소하였으나 재활시설 거주 중에 타인과 마찰 및 갈등으로 스트레스가 심하였고 이로 인해 불안, 우울, 짜증 및 자살사고가 심해졌다. 결국 재활시설에 적응을 하지 못하고 내원 일주일 전 퇴소하여 집에서 생활하였다지속되고 환부모에게 짜증 및 언성 높이는 일이 잦았고 오염에 대한 강박사고 역시 심하여 환모와 함께 금일 본원 외래 내원하여 동의입원 하였다.3. 과거병력(1) 유병기간: 2004년 조현병 진단 후 현재까지 입원치료 및 약물치료.(2) 입원력: 2010년 본원 첫 입원으로 수차례 입퇴원 반복 Hx.(3) 자살시도력 : ?무 □유( 시기: 방법: )(4) 타과 질병력: 기타 명시된 기능성 장장애(설사)4. 발달력(1) 영아 및 초기 아동기: 대상자는 wanted baby로 친부모가 매우 원하여 나았다고 함, 대상자는 외동아들로 대상자에게 가장 큰 관심을 쏟았고 어렸을 때에는 특별한 문제없이 적절하게 발달했다고 함.(2) 학령전기 ~ 학령기: 보호자의 말에 의하면, 대상자는 대상자의 보호자들과 타인과 비교하여 애착관계가 매우 강한 편이었다고한다. 대상자는 또래 관계에 있어 매우 내성적인 편으로, 초등학교 시절까지 대상자가 친구관계에 대해 말해주는 모습이 없어 다소 걱정되는 점이 있었다고 한다. 대상자는 학령전기때부터 주일에 교회학교를 다니며 교회 학교내에서는 같은 또래 친구들과 잘 노는 모습이 있었다고 한다. 또한 대상자에 대한 기대감이 커서 영어유치원과 학원같은 데를 보냈다고 한다.대상자는 초등학교때 자신의 내성적인 성격으로 학교 친구들과 친해지는 것에 대해 큰 부담감을 느꼈다고 한다. 실제로 초등학교때 자신의 내성적인 성격으로 또래 친구모임에 잘 끼지 못하고, 그런 성격을 친구들이 많이 놀려 상처를 입은 적이 많았다고 한다. 실제 초등학교 5학년때는 같은 반 친구들에게 왕따를 당해 상처를 입고, 집에 와선 서러운 감정 때문에 우는 일이 있었다고 한다. 대상자는 부모님께서 자신에게 공부에 대한 얘기를 많이 해 성적에 대해 스트레스를 느꼈다고 한다.(3) 청소년기 ~ 성인기: 대상자는 중학교 진학 전부터 부모님에게 학업에 대한 얘기를 들으며 스트레스가 극심해졌다고 한다. 대상자는 일반계 중학교를 입학 후 학업에 대한 스트레스와 또래와의 인간관계 등등 자신의 모든 했고, 대상자는 이에 대해 동의를 하여 검정고시 학원을 다녔다고 한다. 검정고시 학원을 다닐 때는 학교보다 인간관계에 있어 자유로운 점이 있어 감정적으로 훨씬 편했으나 ‘검정고시’라는 시험 자체에 대한 부담감이 있어 스트레스는 지속되었다고 한다. 이때 대상자는 우울, 불안, 틱증상으로 처음으로 정신과 외래를 다니며 약물치료와 심리치료를 받았다고 한다. 비슷한 시기에 대상자는 학교생활보다는 시간적으로 여유가 생겨 집에서는 게임을 하는 시간이 늘었다고 하며, 이때 게임에 과몰입하며 검정고시공부는 점점 안하게 되었다고 한다. 불규칙한 생활이 지속되고 게임을 하며 게임 아이템을 과하게 사는 모습으로 인해 보호자들과 갈등이 생겼다고 한다. 이때 대상자는 처음으로 보호자들에게 공격적인 모습을 보였다고 한다. 이런 모습이 심해져 서울대학교 병원에 내원해 조현병을 진단받은 후 현재까지 입원치료를 반복하고, 퇴원 시에는 정신재활시설에서 생활하며 살았다고 한다. 입원 생활 중에는 폭력적인 모습 감소하고, 스트레스를 덜 받으나, 시설에 입소하면 스트레스가 증가하며 폭력적인 모습이 보이고, 강박증상이 심해졌다고 한다.5. 가족력(1) 가 계 도(3대 작성)(2) 가족성원 간의 가족관계 및 기능① 대상자의 부(62/학원 강사): 대상자의 부는 대상자가 외동아들로 해줄 수 있는 부분에 대해서는 모든 것을 해주려고 했다함. 이로 인해 대상자는 아버지에 대해 좋은 기억밖에 없다고 했으나 대상자가 아버지에 대한 이야기할 때 자신의 교육에 많은 개입을 하는 부분에 있어서는 매우 스트레스였다고 한다. 하지만 항상 자신을 위해 헌신해주시는 모습에 대해 항상 감사함을 느낀다고 한다. 하지만 본인의 강박증상이 나타나고 증상에 대해 이해하지 못하는 모습을 보여 사이가 소원해졌다고 한다.② 대상자의 모(60/가정주부): 대상자의 모 또한, 대상자가 외동아들로 많은 사랑을 주었고, 현재도 대상자에게 모든 애정을 쏟으려고 노력한다고 한다. 어린 시절 대상자와 많은 시간을 보내고 대상자의 아버지보다 대상자와도(General appearance, attitude and behavior)Ⅱ. 정신건강상태 검진(MSE: Mental Status Examination1. 외모, 행동, 태도(General appearance, attitude and behavior1) 일반적 외모: 31세 남성으로 평균 체격의 키와 몸무게, 나이에 적절한 외모로 계절과 상황에 맞는 의복을 착용하였으며, 위생 상태 또한 양호함.2) 행동 및 정신 운동성 활동 : 대상자 면담 시 입퇴원을 반복하여 근무자에 대한 친근감을 표시함. 질문에는 적절히 대답하는 모습을 보였으나 특정 질문에는 강박적으로 재차 묻는 모습과 대답에 대한 옳고 그름을 따지려는 모습이 관찰됨.3) 태도 : 면담 시 협조적인 태도를 보였으며, 입원 치료에 대해 거부감 표현없었음.4) 언어: speech tone, volume, speed 양호하나 반복적인 질문.2. 사 고(Thought)1) 사고의 내용(thought content)? 자살사고? 타살사고? 망상? 강박사고? 집착=> 대상자 면담 시 특정 사실에 대한 재차 확인하는 모습을 보이는 확인 강박 증상을 보이며, 대상자 스스로 손이 건조해질 정도로 손 위생에 있어 강박이 있다고 표현하며, 실제 대상자의 손이 건조한 모습이 관찰됨.2) 사고의 형태 및 흐름(thought form & process)? 자폐적 사고? 신어조작증? 부적절한사고? 지리멸렬? 우회증? 사고이탈? 음연상? 음송증? 사고두절? 사고지연? 연상의 이완? 사고비약? 사고박탈=> 해당없음.3. 지 각(Perception)? 착각? 환각? 이인증? 비현실감=> 면담 시 시설 생활 중 “쓸모없는 놈”이라는 소리가 지속적으로 들렸다고 함. 재입원 이후에는 환청 증상 관찰되지 않으나 대상자 스스로 환청에 대해 인지하고 있는 모습.5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태(consciousness) : alert.2) 지남력(orientation) : (여름에서 가을로 넘어가는 시기/용인병원/간호사님)3) 기억력먼 동차,연필” 말해준 뒤 즉각 대답하는 모습보임.4) 주의집중력 (attention & concentration) 및 계산 능력(calculation): 100에서 7을 연속적으로 빼는 계산을 시켜봤을 때=> “93..86..79..72..65..맞죠?”5) 추상적 사고(abstract thinking: “돌다리도 두드려보고 건넌다”를 물었을 때=> “음...조심한다인가요?”6) 판단력(judgement): “길을 걸으며 지갑을 줍는다면”을 물었을 때=> “주인이 있을 거 같은데, 그냥 놓고 갈게요..”7) 병식(insight): 자가 병식 척도 검진 시행 시 15점(높음)으로 확인됨.6. 정신상태요약면담 시 주위가 깨끗한지 확인하며 강박적인 모습을 보임. 불안정한 모습을 보이며 근무자의 질문에 질문 의도에 대한 질문을 3-4차례하며 확인하려 함. , 본인이 잘 대답하지 못한다고 생각되면 인상을 쓰며 면담 거부함. 환청에 대한 질문 시 본인을 비하하는 말이 자주 들린다고 이야기하며 자기 존중감이 부족한 상태로 관찰됨. 대체로 지남력, 기억력, 추상적 사고, 판단력, 병식 수준 양호함.Ⅲ. 신체상태검진체 온: 36.6 °C 맥 박: 80 회/분 호 흡: 20 회/분신 장: 171 cm 체 중: 66 kg 알러지: 무음 주: 무 담 배: 무 커 피: 2잔/일신체기관 : 현재 과민성 대장 증후군으로 하루 3-4차례 묽은 변으로 인해 본원내과 f/u하며 약물치료중.식사 : 양호하나 묽은 변이 심할 시 죽식으로 섭취함.수면 : 양호함.*신체상태 요약나이에 맞는 적절한 키와 몸무게를 가지고 있으며 운동에 관심을 가지고 매일 운동을 하는 등 스스로 건강관리를 하고 있음, 다만 과민성 대장증후군으로 인한 잦은 배변 양상이 있으나 외 특이사항 없음.Ⅳ. 사회경제적, 영적기능 사정대상자는 10대 중반부터 발병되어 자신의 미래에 대한 불안이 심하나 시설 입소 때마다 타인과의 마찰이 일어나 스스로 직업을 갖은 적이 없음, 이로 인해 보호자의 경제적 지원으로 병원 치료비 부담 중임.대T18

의/약학| 2023.08.29| 12페이지| 2,000원| 조회(171)

정신건강간호학, 정신건강간호사, 정신건강전문요원

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우울증(공황포함) 건강사정 및 케이스

Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M/24결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼 ? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력고졸직 업(전직) (근무기간: )(현직) 무직 (근무기간: )종 교무교경제상태월평균 수입 : 일정치않음.병 역주 수 입 원 : 아르바이트, 의류판매의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 자가주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 : 50만원? 시설 ? 기타장애등록? 무 ? 유( 급)? 동거인( )진단명상세불명의 우울에피소드상세불명의 양극성정동장애진단병원정보제공자본인, 모사례개입기간등록동기대상자는 문제행동의 억제 및 병식의 변화가 요구되여 입원기간동안 약물치료 및 본원에서 진행하는 프로그램을 통해 추후 사회로의 복귀시 사회에서 기본적인 상호작용하기 위한 변화를 위해 등록하게 됨.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : 상세불명의 우울 에피소드, 상세불명의 양극성 정동장애(2) 주호소 (chief complaint) :(3) 현병력대상자는 작년 10월경 평소 우울증 및 공황장애를 앓고 있는 전 여자친구로부터 전화를 받았으나 사람들과 술을 마시고 있어 간단하게 통화하고 끊었다고 한다. 다음날 전 여자친구가 전화를 끊은지 얼마 후에 자살을 했다는 소식을 듣고 죄책감, 무력감이 생기고 우울감, 부정적 사고 및 공황발작이 악화되었다고 한다. 증상이 더욱 심해지자 환자는 다시 정신과 의원에 내원하여 약물치료를 받았으나 지속적으로 다니지는 않고 간헐적으로 필요할 때만 내원하여 약을 처방받았다고 한다. 환자는 올해 5월경 역시 인생이 무의미하다는 생각과 공허감에 수면제를 다량으로 먹는 자살시도를 했지만 깊은 잠만 자고 다음 날 멀쩡하게 일어났다고 한다. 환자는 우울감 및 공화발작이 호전되자 대학을 휴학하고 올해 7월에 현역으로 군 입대를 했다. 환자는 훈련소에서 사격 훈련 도중 총소리에 공황발작이 발생하여 한차례 약을 처방받아 복용하였고 이후 취사병으로 배치를 받아 별다른 문제 없이 군 생활을 하였다고 한다. 그러다가 올해 10월에 당시 사귀던 와 잘 어울리며 무난하게 유치원 생활을 보냈다고 한다.(2) 학령전기 ~ 학령기2009년 대상자 7세경, 초등학교에 입학하였고 이후부터 마음에 들지 않는 학교 친구들을 괴롭히거나 떄리기까지 했다. 학교에서는 대상자가 친구를 괴롭히는 등 문제행동을 반복하자 환자를 ‘위클래스’에 등록시켜 상담과 심리검사 등을 받게 했다. 대상자는 기억이 확실하지는 않지만 어렴풋이 심리검사를 마친 후 상담 선생님이 환자가 공감성이 낮고 사회 부적응 수치가 높아 소시오패스를 의심해볼 수 있다는 말을 들었다고 한다.(3) 청소년기 ~ 성인기2016년 대상자 14세경, 소위 일진이라고 불리는 불량한 친구들과 어울리기 시작하며 일탈 행동이 심해졌다. 친구들과 어울려 술을 마시고 흡연을 하며 본인 마음에 들지 않거나 약해 보이는 친구들을 때리고 괴롭혔다고 한다. 2018년 대상자 16세경, 대상자는 외고진학을 원하여 나름의 준비를 하고 있었는데, 당시 집안의 경제적인 사정이 어려워지고, 외고에 다니는 큰 누나와 일반계 고등학교에 다니는 작은 누나한테 들어가는 학원비만 450만원이 넘어 자의 반 타의 반으로 외고 진학을 포기하고 서울 소재의 디자인고등학교에 입학하였다. 이때 대상자는 이성친구와 만났는데, 이성친구는 같은 반 학생들로부터 따돌림을 당했고, 대상자가 보는 앞에서 자해를 하거나 죽고 싶다고 말을 하는 등 계속 불안정한 모습을 보였고, 이로 인해 심적 부담감을 느낀 대상자는 여자친구를 감당할 수 없다는 생각에 결국 2달 만에 이별했다고 한다. 그 해 4월 경, 대상자는 등교를 위해 지하철을 타고 가던 중 사람이 많아지자 처음으로 갑자기 불안감이 심해지며 가슴 두근 거림, 전신의 한기, 손발 저림 및 다한증, 구역감, 두통이 생겼다. 숨쉬기도 힘들고 이대로 죽을 것 같은 극심한 공포를 느꼈다. 당시 대상자는 원래 사람 많은 곳을 싫어하는 본인의 특성 상 갑자기 사람이 많아지자 극심한 불안을 느꼈던 것은 생각하여 다음부터 최대한 사람이 덜 많은 지하철을 타기 위해 일찍 등교를 했다고 한니겠지하는 마음에 신경을 쓰지 않았다고 한다. 다음 날 이른 아침, 대상자는 여자친구가 새벽에 자살을 했다는 연락을 받았고, 본인이 모든 불행의 근원인 것 같다는 심한 죄책감을 느꼇다고 한다. 이후 공허함과 공황장애가 심해져 일상생활의 지장을 줄 정도였고, 약을 처방받아 복용하였으나 호전양상은 보이지 않았다고 한다.5. 가족력(1) 가 계 도(3대 작성)(2) 가족성원 간의 가족관계 및 기능① 환부(52세/고졸/배달회사 운영)대상자의 환부는 3남 2녀 중 막내로 태어났으며, 같은 동네에서 알고 지내던 환모와 1995년경 결혼했다고 한다. 2008년부터 2022년 초까지 환모와 함께 치킨집을 운영했으나 최근 가게를 정리하고 현재 배달 회사를 운영하고 있다고 한다. 대상자가 평소 공황장애로 약물치료를 받고 있다는 사실에 대해 인지하고 있었으며, 환부는 환자의 입원 치료와 약물 복용에 대해 ‘전문가들이 필요하다고 한다면 이에 따를 것이다’라고 표현하였으며, 대상자가 퇴원 후 적극적으로 치료 유지함으로써 자신이 할 수 있고 하고 싶었던 것을 다시 시작했으면 좋겠다고 표현하였다.② 환모(51세/고졸/침대판매직)대상자의 환모는 2남2녀 중 막내로 태어났으며, 성격은 내성적이고 의존적인 면모가 있다고 한다. 대상자 6살 때부터 20살 때까지 환부와 함께 치킨집을 운영하였으나 최근 대출 금리 인상으로 지출이 늘어남에 따라 부부가 업종을 분리하게 되었다고 한다. 대상자 출산 직후에는 일을 하지 않고 양육에만 몰두했기 떄문에 심적으로 편안했으나, 마트와 치킨집을 운영하게 되면서 아이 양육을 병행하는 것이 힘들었다고 한다. 대상자가 여자친구가 자살로 사망한 뒤 방 안에서 나오지 않거나 불안감을 호소하는 모습을 보일 때마다 ‘누구나 애환이 있고, 이를 극복해야 한다. 나약하게 틀에 갇혀 살면 안된다’라고 위로했다고 한다. 환자가 입원 치료를 받는다고 들었을 때 놀랐지만, 환자의 상태가 좋아지려고 스스로 노력하는 과정이라는 생각에 긍정적으로 생각하고 있다고 한다. 대상자는 환모에 대한 외모2) 행동 및 정신 운동성 활동 : eye contact 피하는 모습을 보이며, 상기된 표정으로 면담의 질문에 소극적으로 대답하는 모습을 보였다. abnormal involuntary movement 관찰되지 않았다.3) 태도 : 다소 defensive한 태도를 보임.4) 언어: 특이사항 관찰되지 않음.2. 사 고(Thought)1) 사고의 내용(thought content)? 자살사고? 타살사고? 망상? 강박사고? 집착: 입원 초기 간호력 사정 시 우울감을 포함한 자살사고 관찰되나, 정확한 자살계획에 대해서는 세우지 않음.2) 사고의 형태 및 흐름(thought form & process)? 자폐적 사고? 신어조작증? 부적절한사고? 지리멸렬? 우회증? 사고이탈? 음연상? 음송증? 사고두절? 사고지연? 연상의 이완? 사고비약? 사고박탈: 해당사항없음.3. 지 각(Perception)? 착각? 환각? 이인증? 비현실감: 해당사항없음.5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태(consciousness) : alert.2) 지남력(orientation) : OT intact (+++)3) 기억력먼 기억(remote memory): 자신의 어린 시절, 대상자의 양육에 대해 자세히 대답하는 모습.최근기억(recent memory): 군입대 전후로 자신의 증상에 대해 기억하고 있는 모습.즉각적인 기억(immediate memory): “나무,자동차,연필” 말해준 뒤 즉각 대답하는 모습보임.4) 주의집중력 (attention & concentration) 및 계산 능력(calculation): 100에서 7을 연속적으로 빼는 계산을 시켜봤을 때=> 차분히 계산하며 끝까지 답하는 모습.5) 추상적 사고(abstract thinking: “돌다리도 두드려보고 건넌다”를 물었을 때=> “무언가를 할 때 조심해야 한다는 거”6) 판단력(judgement): “길을 걸으며 지갑을 줍는다면”을 물었을 때=> “경찰서에 맡길게요”7) 병식(insight): 대상자는 입원 시 본인의 동에 대한 경험이 있다. 이에 보호자들에게 경제적으로 도움받는 것에 다소 거리낌을 표현하였다. 영적기능으로는 현재 대상자는 무교이며, 앞으로도 영적 및 종교적인 부분에 있어 관심이 없다고 표현하였다.Ⅴ. 임상검사1. 심리검사(MMPI, 로르샤하검사, 지능검사, 주체통각검사 검사 결과 요약)① 인지 및 사고- 현재 지능은 ‘경계선’ 수준이며, 병전 및 잠재 지능은 최대 ‘평균’ 수준 하단까지 추정 가능함.- 언어 이해가 평균보다 낮지만, 지나치게 지적으로 접근하거나 어려운 과제에 도전하는 양상임.- 지극히 주관적인 관점에서 충동적이고, 성급하게 외부세계를 위협적이고 공격저으로 지각할 수 있음.② 정서 및 성격- 정서적 불안정성과 혼란감이 심하고, 쉽게 분개하고 억울한 마음이 내재되어 있을 것으로 보임. 충동조절이 어렵고 행동화 문제가 있을 수 있음.- 비관적 인지가 뚜렷하고, 무쾌감증 역시 현저한 한편, 기분 조절의 문제 역시 시사됨.- 자아통합 및 정체감의 문제가 있고, 안정적인 관계 유지에 어려움이 사려됨.2. 임상병리검사:일자검 사결 과정 상단 위Triglyceride201(H)0-150mg/dlWBC12.59(H)4-1010*3/uLOT88(H)0-40IU/LPT197(H)0-41IU/LPT42(H)0-41IU/L3. 약물검사 등 :일자검 사결 과정 상단 위SLL0.21(L)0.42-1.1mEq/LSLL0.76(N)0.42-1.1mEq/LⅥ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약 명(용 량)투약 목적(약리 작용)부작용아리피졸 15mg1-1T (조-석)1. 조현병2. 양극성 장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 삽화의 치료3. 주요우울장애 치료의 부가요법제두통, 오심, 구토, 불면, 체중증가아리피졸 5mg1-0T1. 조현병2. 양극성 장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 삽화의 치료3. 주요우울장애 치료의 부가요법제두통, 오심, 구토, 불면, 체중증가쿠에타핀서방정 200mg0-1T신경전달물질 조절 : 진정 효과가 있으며 신경계 관련 증상을 개선졸림, 어지러움, 구강때

의/약학| 2023.08.29| 12페이지| 2,000원| 조회(294)

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양극성정동장애(바이폴라) 건강사정 및 케이스(정신건강간호사) 평가A좋아요

Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M/32결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력고졸직 업(전직) (근무기간: )(현직) (근무기간: )종 교기독교경제상태월평균 수입 : 200만원병 역만기전역주 수 입 원 : 경제활동의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 자가(오피스텔)주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 : 50만원? 시설 ? 기타장애등록? 무 ? 유( 급)? 동거인( )진단명양극성 정동장애진단병원정보제공자1차:본인2차:보호자사례개입기간등록동기대상자는 문제행동의 억제 및 병식의 변화가 요구되여 입원기간동안 약물치료 및 본원에서 진행하는 프로그램을 통해 추후 사회로의 복귀시 사회에서 기본적인 상호작용하기 위한 변화를 위해 등록하게 됨.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : 양극성 정동장애(2) 주호소 (chief complaint)① 자신이 하나님을 전하려 왔고, 모든 사람을 살려야 한다고 말해요“-보호자② ”하나님이 저에게 바람으로 말씀하세요“-대상자③ ”제가 죽어야 다른 사람들이 구원받을 수 있다는 목소리를 들었어요“-대상자(3) 현병력: 내원 1일 전, 환모에 따르면 도로에서 소리치며 '하나님의 말씀을 전하라고 바람으로 말씀해 주셨다.' '하나님을 전해야 한다.' 등의 내용을 말하는 모습 있어 분당 서울대병원 응급실 내원하였고 응급처치 후 귀가 하였다. 귀가 후 밤새 자지 않고 소리치며 뛰어다니고 기도하는 행동 취하며, 망상 관련된 내용 소리지르는 모습 있어 금일 본원 외래 내원하여 보호입원 하였다.3. 과거병력(1) 유병기간: 해당없음(2) 입원력: 해당없음(3) 자살시도력 : ?무 □유( 시기: 방법: )(4) 타과 질병력: 해당없음.4. 발달력(1) 영아 및 초기 아동기1990년 대상자는 대구에서 2남 중 막내로 슈퍼마켓을 운영하는 환부모 사이에서 planned baby로 정상만기 자연 분만으로 태어났으며, 주산기 장애나 질환없이 건강하였다. 생후 1년 동안 모유만 먹었으며, 주 양육자는 환모였다을 터놓고 이야기할 만한 사람이 없다는 생각에 외로움과 미래에 대한 막막함을 느꼈다고 한다. 밤새 게임을 하고 수업 시간에는 자는 등 일상생활을 유지하지 못하였다고 한다. 대상자는 고등학교 졸업 후 환모의 권고에 따라 전문대 컴퓨터학과에 진학하였으나 자신의 적성에 맞지 않는다는 생각에 수업을 결석하는 일이 잦았다고 한다. 대상자는 이후 군대를 다녀온 후 독립하여 지냈다고 한다. 독립을 한 이후에는 공장에 취직하여 2-3년동안 일했고, 공무원준비를 시작했다고 한다. 2016년 26세경 대상자는 소방 공무원 필기시험에 합격하였고 자신도 노력하면 무엇인가 이룰 수 있다는 생각에 기뻤다고 한다. 하지만 면접에서 탈락한 후 절망감을 느껴 게임과 음란물에 빠져 생활했다고 한다. 이후 환모의 권유에 따라 교회를 다니기 시작했는데 2020년 30세경 교회에서 만난 여자친구와 현재 결혼을 약속한 상태이다.5. 가족력(1) 가 계 도(3대 작성)(2) 가족성원 간의 가족관계 및 기능① 대상자의 친부(사망): 대상자의 친부는 2000년경, 간경화를 진단을 받은 후 2004년, 간경화가 악화되어 사망함.대상자는 환부에 대해, 큰 애틋한 감정은 없다고 표현하였다. 환부와 좋았던 추억도 없고, 환부에 대해서는 잘 기억나지 않는다고 한다.② 대상자의 친모(62세/현재 식품대리점 운영/main care giver): 환자의 표현으로는, 환모에 대해 볼 때마다 늘 미안한 감정이 드는 안쓰러운 사람이라고 표현하였다. 자신에게 관심이 많고 사소한 부분까지 챙겨주려고 하지만, 환자가 타지에서 생활한다고 수시로 반찬을 보내주거나 하루에도 여러 번 전화해서 하루 일과에 대해 물어볼 때마다 과잉보호 받고 있다는 생각이 들 때가 있다고 한다. 환부 사망 이후, 환모의 관심을 끌기위해 학교의 일진들과 어울려 생활하며 절도 등의 탈선을 일삼았던 적이 있는데, 그 당시, 환모는 그러한 상황을 전혀 몰라 서운한 감정이 들었다고 한다. 대상자는 환모에 대해 미움이 들다가도 미안한 마음이 든다는 양가감정을 표현하neral appearance, attitude and behavior1) 일반적 외모: 대상자는 평균 이상의 키, 마른 체격의 30대 초반 남환으로 나이에 적절한 외모였다. 계절에 맞는 의복을 착용하였고, 위생상태는 전반적으로 poor한 모습이었다.2) 행동 및 정신 운동성 활동 : eye contact 적절하였고, 면담의 질문에 성실히 대답하는 모습을 보였다. abnormal involuntary movement 관찰되지 않았다.3) 태도: 면담 시 협조적인 태도를 보였으며, 입원 치료에 대해 거부감 표현없었음.4) 언어: 입원 초기 종교적 방언을 하는 모습을 보였으나 이후 입원 생활에서는 관찰되지 않음.2. 사 고(Thought)1) 사고의 내용(thought content)? 자살사고? 타살사고?망상? 강박사고? 집착=> 입원 초기 자신이 예수라고 주장하며, 십자가에 못박히러 왔다는 등 delusion speech가 관찰됨.2) 사고의 형태 및 흐름(thought form & process)? 자폐적 사고? 신어조작증? 부적절한사고? 지리멸렬? 우회증? 사고이탈? 음연상? 음송증? 사고두절? 사고지연? 연상의 이완? 사고비약? 사고박탈=> 해당없음.3. 지 각(Perception)? 착각? 환각? 이인증? 비현실감=> 입원 초기 delusion speech하며 insight poor한 모습 관찰되나 이후 감소한 모습 관찰됨.5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태(consciousness) : alert2) 지남력(orientation) : OT intact(용인정신병원/여름,오전/간호사님)3) 기억력먼 기억(remote memory): 대상자의 환부에 대한 기억 등등 어릴 적 기억에 대해 말하는 모습.최근기억(recent memory): 입원 과정 속 있었던 일에 대해 자세히 기억함.즉각적인 기억(immediate memory): 사과, 비행기, 나무”를 말해준 뒤 즉각 대답함.4) 주의집중력 (attention & concentration) 및 계산 능초기에 비해 병식에 있어 다소 증가한 모습이 관찰되었고, 현재 대상자가 가지고 있는 현실적인 문제에 대해 스스로 고민하는 모습을 보이며, 근무자에게 먼저 다가와 많은 것을 묻는 모습을 관찰함.Ⅲ. 신체상태검진체 온: 36.5 °C 맥 박: 73 회/분 호 흡 20 회/분신 장: 183 cm 체 중: 66 kg 알러지: 무음 주: 무 담 배: 무 커 피: 1잔/일신체기관 :식사 : 양호함.수면 : 양호함.*신체상태 요약대상자는 보통 키, 마른 체격의 30대 초반 남환으로 나이에 적절한 외모였다. 환자는 환의를 착용하고 있어 계절과 상황에 적절하였으며, 위생상태는 전반적으로 불량하였다. 면담 시 eye contact은 적절하였고, 면담에 협조적이었다.Ⅳ. 사회경제적, 영적기능 사정대상자는 현재 결혼 예정인 평범한 30대 남성으로, 경제 활동을 할 수 있는 충분한 기능을 가졌으며, 발병 전까지 목표 의식을 가지며 직업 활동을 했던 것을 확인할 수 있었음. 퇴원 후 결혼과 경제 활동에 대한 고민이 많았으며, 스스로 사회사업과 담당자에게 재활과 경제활동에 대한 면담을 하는 모습을 관찰할 수 있었음. 영적기능에 있어서는 대상자는 개신교 신자로서, 깊은 신앙심이 있음을 알 수 있었으나, 대상자의 모든 것들을 종교와 연관짓는 모습이 관찰되었음.Ⅴ. 임상검사1. 심리검사(MMPI, 로르샤하검사, 지능검사, 주체통각검사 검사 결과 요약)① MMPI-Ⅱ 요약: 고양되고 과대한 기분, 심신 운동 에너지의 증가와 같은 조증 증상이 현저하며, 정서적으로 불안정하여 성마르고 충동적인 태도와 함께 통제되지 않은 행동을 보일 수 있겠음.: 현재 혼란감이 상당하여 심리적 문제에 대한 적절한 방어와 통제력을 유지하기 어려운 상태로 보이며, 때때로 현실적인 수준의 판단력을 유지하지 못하여 기분 증상이 환각 및 망상과 같은 정신증적 수준에 이를 수 있겠음.② Rorschach 요약: 지각적 정확성이 저조하며, 이를 비논리적으로 설명하고 자극 간의 관계를 무리하게 조합하는 양상으로 인해 의사결정 및Valproic Acid40.150-100ug/mLValproic Acid64.550-100ug/mLValproic Acid86.350-100ug/mLValproic Acid61.150-100ug/mLⅥ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약 명(용 량)투약 목적(약리 작용)부작용데파코트서방정500mg(자기전)억제성 신경전달물질과 관련되는 간질, 조증(양극성 장애), 편두통치료제두통, 기면, 어지러움, 탈모, 진전, 허약감, 오심, 구토, 복통, 체중변화, 복시자이프렉사자이디스15mg(자기전)신경전달 물질 조절 : 다양한 신경계 증상 개선두통, 흥분, 졸음, 어지러움, 변비, 구토, 설사, 입마름케타핀정 25mg(자기전)신경전달물질 조절 : 진정 효과가 있으며 신경계 관련 증상을 개선어지러움, 졸음, 두통, 입안건조, 변비, 체중증가, 기립성 저혈압리보트릴 0.25mg(자기전)1. 간질 및 부분발작(초점발작)2. 원발성 및 2차적으로 전신화된 강직간대발작(대발작)3. 유·소아 간질(특히 정형성 및 비정형성 결신발작)4. 공황장애우울증이나 심각한 정신 착란, 서있기가 불편한 경우, 심박이 늦게 뛰는 경우, 호흡곤란, 의사 또는 약사와 상의해야 하는 부작용, 졸음이나 현기증, 집중이 안되는 경우, 구갈,구토,멀미, 설사,변비, 안과적 증상(깨어져 보임), 두통토피라트정 50mg(자기전)항경련제, 편두통 예방제소변에 피가 섞여 나오거나 뿌옇게 됨, 연상능력이 서투르거나 잘 안됨, 찌르는 듯한 요통, 손발이 따끔거리거나 마비감, 말이나 정신집중이 곤란함, 원인 모를 열, 오한, 인후통리튬정 300-300mg(아침,자기전)뇌의 신경전달물질을 조절하여 조증, 조울증을 예방하거나 치료피로, 권태감, 발열, 손발의 떨림, 빈뇨, 설사, 구토, 보행장애, 실신, 경련, 맥박의 이상, 의사나 약사와 상의해야 하는 부작용, 졸음, 두통, 속쓰림, 식욕부진, 위통, 체중증가2. 정신요법(개인, 집단): 병동 내에서 진행 중인 정신건강교육, 음악요법, 영화요법를 포함한 사회사업과 다양.

의/약학| 2023.08.29| 12페이지| 2,000원| 조회(280)

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사례관리 보고서Case Management실습기간사례개입일22.06.18개입기간22.06.14-22.07.21개입횟수10회실습과목성인실습장소수련지도요원수련생Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M/36결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력대학 중퇴직 업(전직) 프리랜서 (근무기간 : )(현직) 무직 (근무기간: )종 교무교경제상태월평균 수입 : 무병 역군면제(미국 시민권)주 수 입 원 : 무의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 자가(부모동거)주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 : 무? 시설 ? 기타장애등록? 무 □ 유( 급)? 동거인( 부모 )진단명조현정동장애, 조증형진단병원2013년 서울대병원정보제공자본인 및 부모사례개입기간22.06.14-22.07.21등록동기대상자는 문제행동의 억제 및 병식의 변화가 요구되여 입원기간동안 약물치료 및 본원에서 진행하는 프로그램을 통해 추후 사회로의 복귀시 사회에서 기본적인 상호작용하기 위한 변화를 위해 등록하게 됨.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : 조현정동장애, 조증형(2) 주 호소 (chief complaint) : 과대 망상적 표현, 충동적 행동① “난 대영제국의 왕자다” “나는 미국의 소령입니다. 여기에 날 가둬두면 세계전쟁 일어난다”② (자신의 부모를 가리키며) “저 사람들 내 부모아니다. 내 돈으로 얹혀사는 사람들이다”③ 담뱃불로 자신의 집의 벽에 구멍을 내는 등 방화 및 타해의 위험성을 보임.④ 타 병원에서 만난 여환을 가출해서 만나러가는 행동.(3) 현병력대상자는 2013년 6월 처음으로 병원에서 조현정동장애를 진단받고, 이후 미국소재 정신병원, 병원, 병원 등 여러차례 타 병원 입퇴원 반복한 Hx가 있음.본원 내원 전 2022년 5월 18일 병원 응급실 진료 후 병원 1주일간 입원후 22년 5월 25일 본원에 보호입원으로 입원함. 이후 22년 6월 18일경 본원에서 타 환에게 A/O당한 후nasal bone fracture로 후송 후 입원 치료후 정는 귀국하게 되었고 이후 학업은 더 이상 이어가지 않았다고 한다. 국내에서는 한 연애기획사에서 모델활동을 하며 큰 문제없이 지냈다고 함.이후 2013년 대상자의 폭력성이 들어나는 행동이 시작되었고 당시 병원 정신과에 입원하게 되었다고 함.5. 가족력(1) 가 계 도(3대 작성)(2) 가족성원 간의 가족관계 및 기능1) 아버지현재 모 대학교 정치외교학과 명예교수로서, 현재도 활발히 경제활동을 하고 있다고 한다. 어릴 적부터 대학교수의 업무상의 이유으로 해외 출장이 잦았다고 한다. 대상자의 아버지는 다소 엄격한 성격으로 대상자 및 대상자의 형에게 올바른 교육을 위해 노력하는 이유와 자식들이 엇나가는 것에 대해 봐주지 않고자 다소 딱딱한 자세로 양육을 했다고 한다. 대상자와의 관계에서는 어머니에 비해 많은 시간을 보내지 않았다고 한다. 현재 대상자의 발병에 대해서도 다소 인정하려는 모습없으며, 발병 후 병식이 없어지고 증상이 심해지는 이유가 대상자가 아닌 타인에게 있다고 믿고있다고 한다. 또한 사회적으로 높은 위치에 있다보니 대상자의 병에 대해 타인에게 말하려는 모습은 없다고 한다.2) 어머니현재 가정주부로서, 대상자의 병동 생활에 가장 많은 관심을 갖고 있다. 최소 2~3일 한번 씩 병동으로 전화해 대상자의 근황을 묻는 모습을 보인다. 대상자의 식이, 수면에 많은 관심을 가지고 있으며 아버지보다 대상자에게 더 많은 관심을 가지고 있는 모습이다. 어릴 적부터 대상자의 아버지가 다소 엄격했기에 어머니는 다소 여유롭게 대하려고 노력했다고 한다. 대상자가 미국에 유학을 갔을 때도 아버지는 ‘어떻게든 버텨라’라는 마인드였지만 어머니는 힘들어하는 대상자에게 신경이 쓰여 미국으로 건너가 대상자를 케어했다. 대상자의 어머니도 마찬가지로 병식이 없고 증상이 심해지는 이유를 타인에게 있다고 믿고 있으며 주치의의 처방에 대해 다소 불신을 표현하는 모습을 자주 하는 모습이다.3) 형3살 차이의 대상자의 형은 현재 기혼하여 가족들과는 따로 살고 있다. 대상자의 말로는 예전에는 친하게 지호사님은 의사가 될건가봐요? 제가 미국에 있을 때 흉부외과 의사를 좀 했었는데, 한국에 와서 나무엑터스라는 기업을 인수했거든요.”3. 지 각(Perception? 착각? 환각? 이인증? 비현실감)=> 면담 시 OT는 intact하나 병식없는 모습보이며 비현실적인 사고 및 표현하는 모습 자주 관찰됨.4. 감정기분(mood): 본인 스스로 나쁘지 않으나, 본인을 때린 환자를 보며 가끔씩 욱하는 기분이 든다고 표현함.S : “기분이요? 뭐 나쁘지는 않아요. 여기 다시 올 줄은 몰랐는데, 그래도 왔으니까 잘 지내야죠 뭐. 근데 저 친구를 보면 화가 나긴 하는데 쟨 어리니까 참아볼게요”정동(affect): irritability 보임.O : 병동 생활시 mood swing이 자주 관찰됨. 특히 간간히 타 pt에게 과대망상을 하며 화내는 듯한 어투로 대함. TV 프로그램에서 전쟁 및 폭력성이 다소 노출된 영상을 봤을 땐 irritable한 모습 자주 관찰됨.5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태(consciousness) : Alert.2) 지남력(orientation) : (정신병원/간호사/여름과 가을 사이), intact3) 기억력? 먼 기억(remote memory): 어렸을 적 미국에 살았던 1가지 에피소드에 대해서 물음.=> “제가 미국에 있었을 때 하버드를 다녔죠. 그때는 말이죠. 제가 똑똑하고 그러니까 스카우트 제의도 오고 그랬는데, 다 관심없었어요. 저는 오직 아미였으니까요”=> 먼 기억에 대해 물었을 때 환자 본인이 미국에 살았던 얘기에 대해 물어봤으나 과대망상적 표현을 함.? 최근기억(recent memory): 금일 점심 메뉴에 대해 물음.=> “오늘 점심이요? 뭐였지..그 두부나왔던 거 같은데, 근데 맛이 없었던 거 같아요”? 즉각적인 기억(immediate memory): “사과, 비행기, 나무”를 말해준 뒤=> 느리나 3가지의 단어 모두 말함.4) 주의집중력 (attention & concentration) 및 계산 능력(calculation: “128/23Valporic54.0ug/mL50~100일자검 사결 과22/06/08EKG6/7 abnormal EKG result로 IM consult=> 심전도 결과 supravent ectopic beats=> 부정맥으로 인해 일상생활에 어려음은 없으나, 부정맥으로 인한 임상증상 있을 때 치료하는 것이 원칙이며 기저질환이 없이도 발생 가능성 있으나 증상 발생 시에는 기저질환 여부 확인 위한 순환기 내과 진료가 필요할 것으로 사료됨.22/07/28EKG주치의) EKG 변화(short QT), 주간졸림, 어지러움 등으로 리튬 900->600 감량, 쿠에타핀 all DC22/08/03EKGabnormal EKG result로 인해 IM consult=> short QT interval/suprevent premature complex 소견있어 약물로 인하여 ventricular rhythm이 빨라지게되면 문제가 될 수 있다는 점, 약물조정 고려.(2) EKG Result.3. 약물검사 등 :일자검 사결 과정 상단 위5/27Lith0.90mEq/L0.42~1.15/30Lith0.63mEq/L0.42~1.16/8Lith0.29mEq/L0.42~1.16/13Lith0.49mEq/L0.42~1.1Valporic76.4ug/mL50~1007/4Lith0.70mEq/L0.42~1.1Valporic79.0ug/mL50~1007/11Lith0.70mEq/L0.42~1.1Valporic79.0ug/mL50~1007/25Lith0.62mEq/L0.42~1.1Valporic89.6ug/mL50~1008/18Carbamazepine(의뢰)8.4ug/m4-128/23Valporic54.0ug/mL50~100Ⅵ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료(22.07.23 기준)약 명(용 량)투약 목적(약리 작용)부작용자이프렉사자이디스 확산정5-15mg(조,취침전)1. 정신분열병2. 양극성장애- 양극성장애 1형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료- 올란자핀 투여로 조증삽화에 반응을 보인 환자들에 있어 보호자에게 충분한 경제적인 지원을 받고 있으며 가족 환경 안정적임. 발병이후 사회적 지지체계가 다소 무너져있음.Axis VGAF 31-40Ⅶ. 대상자의 지지체계1. 동거하며 돌보는 사람1) 돌보는 가족에 대한 만족감 :2) 대상자를 포함한 동거가족 : 현재 보호자(부,모)와 살고 있는 상황으로 형제(형)은 결혼 후 따로 살고 있음.2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체(종교 포함) : 발병 전에는 교회활동했으나 발병 후에는 교회 활동에 제한되는 모습 있음.2) 교우관계 : 보호자의 말로는 미국에서 태어나 대체적으로 교우관계는 원만했다고함. 한국에 들어와서도 지인과 같이 일을 할 정도로 타인과 사회생활함에 있어 능숙한 모습을 보였으나 발병 후에는 교우관계포함 인간관계에 어려움을 보임.3. 강점 및 취약점구분강점취약점정신증상- 입원치료에 협조적임.- 타환의 간식을 뺏어먹거나 타환을 verbal로 자극하는 모습.신체건강- 건장한 체격, 적절한 활동량과 수면양 보임.- sedation되어 아침식을 거르는 경우가 간간히 있음.- 간식 섭취량이 많음사회적 기능의사소통- 면담시 delusion speech하는 모습은 있으나 전반적으로 의사소통에는 크게 어려움 없음.- 면담 시 간간히 현실감없는 모습보이며 망상적 표현이 잦음.일상생활- 대상자 스스로 자가관리하는 모습 관찰됨.- 크게 문제되는 점 없음.직업적 재활- 발병 전 경제적 활동한 Hx있음.- 발병 후 경제적인 활동에 제한됨.가족의태도- 보호자에게 간간히 전화와 대상자의 상태를 묻는 등의 대상자에게 관심있는 모습보임.- 대상자의 병식이 없는 이유에 타인에 대한 원망이 있으며, 주치의(전공의)가 처방한 med에 대한 불신감 표현함.치료이행 및반응- 투약 시 협조적인 모습.- irritable한 모습을 보일 때 inj하는 경우가 있음.지역사회자원활용- 퇴원 후 낮병원 및 재활시설 고려- 보호자는 아직은 퇴원 및 퇴원 후 계획에 대해 무관심.경제적 지원- 입원 후 보호자에게 간식비 및 택배통 평가

의/약학| 2023.03.16| 20페이지| 2,000원| 조회(349)

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노인 조현병 case(정신보건간호사) 평가B괜찮아요

사례관리 보고서Case Management실습기간사례개입일22.07.01개입기간22.07.23-22.09.03개입횟수10회실습과목노인실습장소수련지도요원수련생Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M/65결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력대졸직 업(전직) 원자력 연구소 직원(근무기간 : 15년 )(현직) 무직종 교기독교경제상태월평균 수입 : 무병 역해당없음.주 수 입 원 : 무의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 자가주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 : 20만원(간식비)? 시설 ? 기타장애등록? 무 ? 유( 급)? 동거인 ( )진단명상세불명의 조현병진단병원30년 전 서울아산병원정보제공자본인 및 보호자사례개입기간22.07.23-22.09.03등록동기대상자는 문제행동의 억제 및 병식의 변화가 요구되여 입원기간동안 약물치료 및 본원에서 진행하는 프로그램을 통해 추후 사회로의 복귀시 사회에서 기본적인 상호작용하기 위한 변화를 위해 등록하게 됨.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : 상세불명의 조현병(2) 주 호소 (chief complaint) : 망상적 사고① “제가 국정원에서 일을 합니다. 그래서 많은 걸 말씀드리기에는 부담스럽습니다.”② “원래는 미국에서 활동을 했습니다. 한국도 오긴했는데 제 주 임무는 미국에서..”③ “선생님들, 고생이 많으십니다. 제가 국정원으로 복귀하면 꼭 보답할게요.”(3) 현병력대상자는 2022년 4월 16일, 김치가 이전과 다른 모양으로 오는 것을 보고 국정원이 자신의 주변환경을 조종한다는 망상이 악화되어 허리통증 호소하였고, 아산병원 응급실 내원하였다. 이후 4월 18일 코로나 확진되었고 22일 격리해제 되어 정신과 병동으로 전동하여 치료받았고, 입원치료 지속하기 위해 본원 전원되어 배우자와 함께 5월 2일 본원 내원해 동의입원하였다.3. 과거병력(1) 유병기간: 1992년~(2) 입원력: 30년 전 조현병 진단 후 서울 아산 병원에서 입원 치료 3회 Hx.(3) 자살시도력 22일 격리해제 되어 정신과 병동으로 전동하여 치료받았고, 입원치료 지속하기 위해 본원 전원되어 배우자와 함께 5월 2일 본원 내원해 동의입원 하였다.5. 가족력(1) 가 계 도(3대 작성)(2) 가족성원 간의 가족관계 및 기능1) 아버지대상자의 아버지는 생전 공무원으로 일을 하며 퇴직 후 연탄공장에서 근무를 하였다고 함.대상자의 말로는 정확한 일자는 기억못하나 질환없이 자연사하였다고 함. 아버지에 대한 기억은 많이 나지 않으며 다른 사람들의 아버지와 비슷했다고만 언급함.2) 어머니대상자의 어머니는 2022년 1월 사망하였고 질병없이 자연사하였다고 함. 비교적 최근에 사망하여 대상자에게 어머니에 대해 물어봤으나 침묵을 유지하며 어머니에 대한 언급하는 전혀없었다.3) 부인대상자의 부인은 현재 대학교 시간강사로 근무중으로 대상자의 주 보호자로 등록되어 대상자와 유일하게 연락하는 가족이다. 주 보호자로서 대상자에게 간식비를 보내주는 등 대상자에게 경제적인 지원을 해주며, 정서적으로도 가장 많은 지지를 해주는 역할을 수행하고 있다.4) 대상자의 자녀대상자는 슬하에 2명의 자녀가 있으며 1남1녀이다. 아들은 현재 아산병원에서 비뇨기과 전공의, 딸은 현재 회사를 다니고 있다. 대상자에게 자녀들과 연락유무를 묻자 아예 안한다고 답하였다. 대상자는 자신이 자녀들에게 짐이라는 언급을 하며 전혀 안한다고 한다. 대상자의 부인에게 자녀들과 대상자의 관계를 물었을 때 대상자가 발병이후 자녀들과 멀어지는 모습을 보였으며 입원 전에는 특히 딸과 사이가 안좋았다고 한다. 대상자의 자녀들도 대상자에게 연락하는 모습 전혀없다.Ⅱ. 정신건강상태 검진(MSE: Mental Status Examination)1. 외모, 행동, 태도(General appearance, attitude and behavior)Ⅱ. 정신건강상태 검진(MSE: Mental Status Examination)1. 외모, 행동, 태도(General appearance, attitude and behavior)1) 일반적행기, 나무..”=> 먼기억에 대해서 사정할때는 망상적 사고 표현으로 정확한 확인이 되지 않으며, 최근 기억 및 즉각적인 기억에서는 모두 양호한 모습 관찰됨.4) 주의집중력 (attention & concentration) 및 계산 능력(calculation)- 치료진: “100부터 7을 뺐을 때 몇 일까요?”- 대상자: “93이죠. 그 다음은..86인가요? 그 다음은 79에요..”=> 주의 집중력 및 계산능력 양호함.5) 추상적 사고(abstract thinking)- 치료진: “금강산도 식후경은 무슨 뜻일까요?”- 대상자: “행동 수행전에 음식을 먹어야..”=> 추상적 사고 양호함.6) 판단력(judgement)- 치료진: “지갑을 주우면 어떻게 해야될까요?”- 대상자: “함부로 주우면 안됩니다. 국정원에서 다 감시하고 있어요. 저는 범죄에 연루되고 싶지 않아요”- 치료진: “우리 집에 불이 났으면 어떻게 해야될까요?”- 대상자: “소방서에 전화해야되지 않을까요?”7) 병식(insight): “제가 여기 입원한 건 맞아요. 어떠한 질병때문은 아닙니다. 그저 저는 국정원의 요원으로서 미국의 행정부의 명령에 따라 움직일 뿐입니다. 저는 그 명령의 의도가 바이든의 의도가 담겨있으며, 저는 그저 명령에 따라서 움직이기에 여기에 온 것입니다. 언젠가는 다시 돌아가야합니다. 다만 뇌수종이 있다는 건 알고 있습니다.”=> 면담 시 지속적으로 망상적 사고 표현 관찰되며 특히 정신과적 질환에 대해 전부 부인하는 모습 관찰됨. 이에 따라 병식의 6단계중 Level 1으로 추정됨.6. 정신상태요약대상자는 정신과적 주 증상으로 과대망상 사고 및 표현이 관찰됨. 현재 자타해의 위험성은 관찰되지 않음. 대상자는 insight poor한 상태로 병식 1단계로 추정되며 현실감에 있어 매우 ㄸ?ㄹ어지는 모습이 관찰됨. 병동 생활에 있어 전반적으로 타인과 교류하는 모습없이 고립되어 생활하며 blunted affect 관찰됨. 지남력, 기억력, 주의집중력, 추상적 사고, 판단력에 있어서는 .13MONO%8.54-12%22.07.13Eos%4.20-5%22.07.13Basophils0.20-3%일자검 사결 과22.07.12EKG=> 주치의 noti후 임상적 의의없음. observation 시행함.(2) EKG Result.3. 약물검사 등 : 해당없음.일자검 사결 과정 상단 위Ⅵ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료(22.07.23 기준)약 명(용 량)투약 목적(약리 작용)부작용인베가서방정 6mg 1T(아침식후)1. 정신분열병(조현병)의 치료2. 정신분열(조현)정동장애의 급성 치료? 불안감? 침흘림? 두통? 졸림, 비정상적인 졸림? 위 통증, 위 불편함? 비정상적인 피로감, 쇠약감? 체중 증가인데놀정 10mg 2T(아침식후)1. 기외수축(상실성, 심실성), 발작성빈맥의 예방, 빈맥성심방세동, 발작성심방세동, 동빈맥, 협심증, 고혈압, 비후성대동맥판하협착증, 크롬친화세포종2. 갑상샘중독증의 보조요법? 어지러움, 피로감, 두통? 손발이 찬 증상? 입마름, 구역, 구토, 식욕부진, 상복부불쾌감? 무력감, 우울한 기분? 잠들기 어렵거나 이상한 꿈을 꿀 때? 성기능 감소, 배뇨장애? 눈물 분비 감소, 안구건조, 시야이상, 눈통증? 관절, 근육통자이프렉사자이디스5mg 1T(취침전)1. 정신분열병2. 양극성장애- 양극성장애 1형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료- 올란자핀 투여로 조증삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서 양극성 장애의 재발방지- 양극성장애 I형과 관련된 우울삽화의 급성 치료? 두통, 흥분, 졸음, 어지러움? 변비, 위장 장애, 구토, 설사, 입마름 등마로겔정 500mg(아침식후 1T-취침전 2T)1. 다음 질환의 제산작용 및 증상의 개선 : 위·십이지장궤양, 위염, 위산과다2. 변비증? 위경련, 위장장애, 구토, 설사2. 정신요법(개인, 집단): 병동 내에서 진행 중인 정신건강교육, 음악요법, 영화요법를 포함한 사회사업과 다양한 집단 프로그램 참여중임.3. 인지행동치료: 시행하지않음.4. 진단Axis I상세불명의 조현병Axis II해당없음.Axi0년 정도 지난 시점과 더불어 유의미한 작업 기능 수준에 측정에 어려운 점이 있음.지적기능수준중상발병 전 고학력의 고위직 공무원을 했을 정도로 지적 기능에 있어서는 타인과 비교하여 높은 것으로 판단되나 발병 이후 지적 기능수준을 판단할 유의미한 활동이 없음.B자원가족의 지지도중배우자의 관심, 경제적 지원은 꾸준하나 자식들과의 관계에 있어 다소 단절된 모습,경제적 여건중현재 대상자는 경제적 활동이 불가하나 배우자가 경제적 활동을 하며 병원비, 간식비를 지원해 줄 수 있는 정도의 경제적 수준을 유지하는 모습.병에 대한 인식도하대상자는 현재 병에 대한 인식이 전혀없으며, 병식 교육시에도 관심만 있을 뿐, 본인의 증상과 관련짓는 모습은 없음.CGAF25-302. 간호과정1) 간호진단 목록 및 우선순위① 병식부족과 관련된 비효과적 대처①-1 현실감 결여와 관련된 사고과정장애② 대인관계 욕구 저하와 관련된 사회적 상호작용 장애③ 지지체계 부족과 관련된 사회적 고립2) 간호과정# 병식부족과 관련된 비효과적 대처구 분주관적 자료객관적 자료사 정① “선생님께서 제게 이렇게 친절하게 대해주시는건 미국의 의도인가요?”② “제가 어릴 적 얘기는 국정원의 지시에 따라 말씀드릴 수 없습니다.”③ “불안한건..왜 그런지 모릅니다..”① 대상자는 30년전 타 대학병원에서 SPR진단 이후 오랜 기간동안 약물치료와 함께 입원치료를 반복한 Hx가 있음.② 대상자 면담 시 치료진에 망상적 표현을 하며 경계하는 모습이 관찰됨.③ 대상자는 간간히 불안호소하여 Prn식으로 ATV 1mg 1T를 투약하는 모습. 불안에 대한 이유는 대상자 스스로도 원인을 모른다고 표현하는 모습. GAD-7 간이검사시 8점으로, 가벼운 불안 결과가 도출됨.간호진단만성화된 병식부족과 관련된 비효과적 대처단기목표# 대상자는 2주 이내 치료진과 면담 시 자신에 대한 이야기를 망상적 표현 없이 할 수 있다.장기목표# 대상자는 퇴원 시 병식 1단계에서 3단계 수준의 모습을 보인다.간호중재간호계획간호수행이론적 근거1. 치료적 관계를니다.

의/약학| 2023.03.16| 18페이지| 2,000원| 조회(311)

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