조현병 건강사정 및 케이스

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목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반 정보
2. 현재 병력
3. 과거병력
4. 발달력
5. 가족력

Ⅱ. 정신건강상태 검진(MSE: Mental Status Examination)
1. 외모, 행동, 태도(General appearance, attitude and behavior)
2. 사 고(Thought)
3. 지 각(Perception)
4. 의식 및 인지 기능
5. 정신상태요약

Ⅲ. 신체상태검진

Ⅳ. 사회경제적, 영적기능 사정

Ⅴ. 임상검사
1. 심리검사(MMPI, 로르샤하검사, 지능검사, 주체통각검사 검사 결과 요약)
2. 임상병리검사
3. 약물검사 등

Ⅵ. 정신질환에 대한 치료
1. 약물치료
2. 정신요법(개인, 집단)
3. 인지행동치료
4. 진단

Ⅶ. 환자의 지지체계
1. 동거하며 돌보는 사람
2. 지역사회활동 및 자원관련
3. 강점 및 취약점

Ⅷ. 간호과정
1. GAF score : 45
2. 간호과정

Ⅸ. 슈퍼비전 내용 및 결과

본문내용

2. 현재 병력
(1) 의학적 진단명 : 기타 조현병
(2) 주호소 (chief complaint) :
① “저번에 105병동에서 퇴원하고 시설에 입소했어요. 처음에는 괜찮았는데, 화장실 청소를 시키더라구요. 제가 오염강박이 있긴 한데, 그래도 참아보고 적응하려고 노력했어요. 근데 자꾸 뭘 시키고 이러니까 스트레를 받고, 화도 나고, 그래서 복지사 선생님한테 A4용지를 몇 장 던졌어요.”
② “낮에는 괜찮다가도 불안인도 모르고 보내는데, 낮에 뭔가 마음에 쌓이고, 저녁에 어머니한테 털어놔도 시원하지가 않고...나를 가둬놓을 것 같다는 막연한 불안감이 있어요”
③ “이모들이 절 죽이러 올 것 같았어요. 그래서 저도 죽고 다 죽이고 싶었어요”

(3) 현병력
2004년부터 조현병 및 강박장애 진단 받고 본원 및 타병원 입퇴원 수차례 반복한 자로 본원에는 2010년 처음으로 입원하였다.
환자는 2021년 계요병원에서 입원치료를 받고 8월에 퇴원 후 재활시설에 입소하였으나 재활시설 거주 중에 타인과 마찰 및 갈등으로 스트레스가 심하였고 이로 인해 불안, 우울, 짜증 및 자살사고가 심해졌다. 결국 재활시설에 적응을 하지 못하고 내원 일주일 전 퇴소하여 집에서 생활하였다. 퇴소 후 자살사고 지속되고 환부모에게 짜증 및 언성 높이는 일이 잦았고 오염에 대한 강박사고 역시 심하여 2021년 11월 25일 환모와 함께 본원 외래 내원하여 동의입원 하였다. 이후 올해 2월 9일 퇴원하여 사랑밭이라는 재활시설에 입소하였다.
환자는 최근 재활시설에서 생활하는 것에 어려움을 느끼고 목을 메서 죽겠다거나 직원을 공격하겠다는 등의 위협적인 말을 했다. 퇴소 후 자살사고 지속되고 환부모에게 짜증 및 언성 높이는 일이 잦았고 오염에 대한 강박사고 역시 심하여 환모와 함께 금일 본원 외래 내원하여 동의입원 하였다.

참고 자료

없음