1. 간 호 과 정구분내용합리적 근거간호사정주관적 자료1. “열이 나서 그런 지 머리가 아프고 기운이 없어요”2, “코도 자꾸 막혀서 답답해요”3. “코를 풀면 누런 코가 나와요...”4. “몸도 힘없이 자꾸 축축 쳐지네요”1,2,3,4. 감염의 증상인 열, 화농성 분비물 그리고 산소소모량 증가에 따른 피로감을 나타낸다.객관적 자료1. WBC 4,000/㎣2. RBC 215만/㎣3. PLT 110,000/㎣4. ANC 520/㎣5. cyclophosphamide와 total body irradiation을 포함하는 전처치를 시행받음6. 이마와 팔이 열감이 있고 건조함7. 눈 충혈8. 림프선 부종1. WBC 정상범위: 5,000~10,000/㎣2. 여성 RBC 정상범위: 약 450만 개/㎣3. PLT 정상범위: 약 15~ 45만 개/㎣4. ANC 500~1,000/㎣: moderate5. 골수기능 억압과 감염의 위험요인 증가7. 눈 충혈은 피로감과 출혈을 뜻함.간호진단면역력 저하와 관련된 감염의 위험(Risk for infection)* NANDA에서 ‘감염의 위험’의 정의: 병원균의 침입과 증식이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태간호목표*단기 목표: 대상자는 3일 이내에 정상범위까지 체온 감소를 증거로 면역력 증가를 보여줄 것이다.*장기 목표: 퇴원 시까지 감염의 증상이 나타나지 않을 것이다.간호계획[진단적 계획]1. 4시간 간격으로 체온을 check 한다.-체온 상승은 감염상태를 나타내는 증상으로 반드시 사정한다..-2. 4시간 간격으로 산소포화도를 사정한다.-환기 부전의 문제를 사정하기 위함이다.-3. hickman catheter나 중심정맥선 등 유치된 부위를 4시간마다 관찰한다.-잠재적으로 감염이 가능한 부위를 관찰하여 감염에 예방한다.-[치료적 계획]1. 처방된 항암제를 투여한다.2. 필요한 경우 해열제를 투여한다.3. hickman catheter는 항상 멸균 드레싱을 유지하고 병원정책에 따라 드레싱과 정맥선을 교환한다.4. 음식섭취 후마다 부드러운 모를 사용해 구강간호를 시행한다.-감염의 요인이 되는 것을 제거할 수 있다-5. 대상자의 식이는 무균식이며 고단백, 고칼로리 식이를 제공한다.-면역이 약하고 충분한 칼로리를 섭취해야 감염에 따른 산소소모량을 보충할 수 있다.-6. 꼭 필요한 경우를 제외하고 침습적인 행위를 제한한다.-침습적 절차는 감염의 위험을 증가시킨다.-7. 필요한 경우 1인실에 입원시킨다.-ANC가 500/㎣ 이하일 경우 독방에서 간호를 받을 수 있게 한다.-8. 환자가 불편감을 호소하면 진통제를 투여해준다. 단 아스피린은 절대로 사용해서는 안 된다.-아스피린은 발열상태를 은폐시키며 항혈소판 작용이 있기 때문에 대상자처럼 혈소판 감소가 있는 경우 절대로 사용해서는 안 된다.-[교육적 계획]1. 대상자와 접촉하는 모든 사람들로 하여금 철저한 손 씻기 기술을 교육한다.-모든 의료인, 가족, 환자, 간병인 등 손 씻기를 교육한다.-2. 감염의 가능성이 있는 방문객이나 직원은 엄격히 통제하여 환자와 접촉하지 않도록 한다.-교차감염에 유의하기 위함이다.-3. 대상자는 무자극성의 음식을 섭취해야 하고, 생과일이나 야채의 섭취는 피하도록 교육한다.-감염의 위험을 줄이기 위함이다.-4. 모든 나무나 생화 또는 박제된 동물들은 대상자의 방에 두지 않도록 한다.-감염의 위험을 줄이기 위함이다.-5. 골수 검사에 대해 교육하고, 두려움을 말로 표현하도록 하고 질문하도록 교육하였다.-골수 검사에 대한 지식 부족에 따른 자가 간호 결핍을 예방하기 위함이다.-6. 3,000-4,000ml의 수분을 섭취하도록 한다.-백혈구 파괴 증가 시 생긴 다량의 요산을 적절하게 배출하기 위함이다. -간호수행[진단적 수행]1. 4시간 간격으로 v/s과 산소포화도를 측정하였다.체온 (℃)SpO2(%)11/307:00 am38.09011:00 am38.3903:00 pm38.29012/16:00 am37.88911:00 am38.0913:00 pm37.69212/26:00 am37.38911:00 am37.5913:00 pm37.2932. v/s과 산소포화도를 사정할 때 잠재적으로 감염 발생이 가능한 부위를 사정하였다.[치료적 수행]1. 처방된 항암제를 투여하였다.Order> daunorubicin 18.4mg IV. 3회/1day2. 대상자에게 해열제를 투여하지 않았다.3. hickman catheter 드레싱은 2회/1일로 시행하였고 무균적 방법에 따라 시행하였다. 드레싱 후 합병증은 없었다.4. 음식 섭취 후 마다 스폰지 칫솔과 N/S으로 구강 청결을 유지하였다.5. 대상자의 식이는 무균식에 고단백, 고칼로리를 제공하였다.6. 침습적 행위는 하지 않았다.7. 대상자에게 독방을 제공하였다.8. 대상자는 불편감을 호소하지 않아서 진통제를 투여하지 않았다.[교육적 수행]1. 대상자와 접촉하는 모든 사람들로 하여금 손 씻기에 대해 시범을 보였고 손 씻기의 중요성을 강조하였다.2. 방문객과 직원의 접촉을 제한하였다.3. 무자극성의 식이를 제공하였으며, 생과일과 생야채의 섭취를 금지한 것을 확인하였다.4. 모든 생화와 박제된 동물들이 대상자 방에서 치운 것을 확인하였다.5. ‘골수 검사가 무엇인가요? 아픈가요?’ 등의 질문을 하였고 골수 검사에 대해 확실히 알려주었다.6. 수분섭취의 중요성을 알려주었고 대상자의 수분섭취의 비율이 늘어난 것을 확인하였다.간호평가대상자는 3일 이내에 체온이 37.2℃까지 감소하였기에 목표에 달성하였다고 평가할 수 있다.구분내용합리적 근거간호사정주관적 자료“어제는 통 밥맛도 없고 입안이 갈라져 따끔거려서 밥을 잘 못 먹겠어요.”객관적 자료1. 전신 방사선 요법(total body irradiation)2. 경구개에 약 1×1cm 미만으로 구강점막이 벗겨진 곳이 세 부위가 있다.3. 혀 상부에도 약 2×1cm 점막손상이 한 부위에 있다.1,2,3. 구강점막의 손상은 백혈병에서 흔히 발생된다. 항암화학요법으로 인해 구강점막 손상은 가속화 된다.간호진단복합요인과 관련된 구강점막 통합성 손상의 위험(Risk for impaired oral mucous membrane integrity)* NANDA에서 ‘구강점막 통합성 손상의 위험’의 정의: 입술, 입안의 연조직과 볼 안쪽, 구인두에 상해가 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태간호목표* 단기 목표: 2일 이내에 구강으로 식이를 섭취했다는 것을 증거로 구강 점막 손상이 완화되고 있다는 것을 보여줄 것이다.* 장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 구강 점막 손상이 없을 것이다.간호계획[진단적 계획]1. 매일 볼 안쪽, 잇몸, 혀 밑, 인두 부분을 시진하고, 병변이 있거나 부어 있는지 확인한다.-구강 내 병변이 있는지 알기 위함이고 있다 해도 조기에 알아차리기 위함이다.-2. 대상자에게 구강 내 통증이 있는지 물어본다.-구강 내 통증을 사정하기 위함이다.-[치료적 계획]1. 구강 간호를 시행한다.-구강 내 병변의 모든 분비물은 배양하고 3시간 간격으로 생리식염수로 입안을 헹구도록 한다.-2. 부드러운 모의 칫솔이나 스펀지를 이용해 구강간호를 시행하도록 한다.-치아와 잇몸의 청결 유지와 잇몸출혈을 예방하기 위함이다.-
R E P O R T폐렴 CASE STUDY과목: 성인간호학IndexⅠ. 서론1. 문 헌 고 찰Ⅱ. 본론1. 사 례 (대 상 자 사 정)2. 간 호 과 정3. 참 고 문 헌Ⅰ. 서론1. 문 헌 고 찰1. 폐렴 [Pneumonia]1) 정의(Definition): 폐실질에 급성 염증이 발생된 것2) 원인(Cause)정상 방어기전의 손상공기 여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사점액섬모 청결작용, IgA와 IgG의 분비 및 폐포 대식세포의 방어 작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.유발 위험요인- 의식 상태 저하(알코올 중독, 두부손상, 발작, 마취, 약물과용, 뇌졸중): 기침반사와 후두개 반사를 억제하여 흡인성 감염 발생- 기관내 삽관(기관 절개술): 기침반사 억제와 점액섬모 방어기전 손상- 공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화: 점액섬모 방어기전 손상- 영양장애: 림프구와 백혈구의 기능 변화, 구강인두 상주균의 증식폐렴균 침입흡인: 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인흡입: 공기 중 폐렴균이 호흡기도를 통해 흡입혈액: 신체의 다른 감염원에서 혈액을 통해 확산폐렴의 분류1. 유행성 폐렴, 지역사회 획득 폐렴 (Community-Acquired Pneumonia, CAP)- 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴, 겨울철에 많이 발생- 1군: 심폐질환이 없고 다른 위험인자를 동반하지 않는 건강한 자- 2군: 다른 위험인자를 동반하거나 심폐질환이 있는 외래환자- 3군: 병동 입원환자- 4군: 중환자실에 입원한 환자- 원인균: 폐렴구균- 유발요인: 흡연, 65세 이상, 알콜 중독, 면역장애 등2. 병원감염성 폐렴 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP)- 병원 입원한 후 48시간 이후 발생- 입원환자와 기계환기를 하고 있는 환자의 경우 발생 빈도가 더 높음- 원인균: pseudomonas aeruginosa, escherichia coli, klebsiella, staphylococcus aureus, str 쉬움3) 증상과 징후(signs and symptoms)-전형적 증상: 갑작스러운 발열, 화농성 가래를 동반한 기침, 흉부통증, 폐 타진 시 탁음, 진동감(fremitus) 증가, 수포음(crackles) 등-비전형적 증상: 점진적으로 시작, 건성 기침, 폐외 증상(두통, 근육통, 피로, 인두염, 오심, 구토, 설사)4) 합병증(Complication): 흉막염, 흉막삼출, 무기폐, 기흉, 수막염, 급성호흡부전, 패혈증과 패혈성 쇼크5) 진단(Diagnosis)- 원인균은 혈액배양, 객담그람염색 및 배양을 통해 진단하고 소변에서 연쇄구균과 레기오넬라 항원 검사를 하며 혈액배양 검사를 한다.- 흉부 X-선 촬영에서 폐렴 부위는 하얗게 나타나므로 병소의 위치와 정도를 알 수 있다.- 호흡기 바이러스 검사를 위해 중합효소연쇄반응(PCR) 검사를 수행할 수 있다.6) 치료 및 간호(Treatment and Nursing)1. 항생제 투여1) 원인균 규명 전: 광범위 항생제 사용 → 가래 및 혈액 배양과 항생제 적합성 검사결과에 따라 항생제를 투여한다.2) 필요시 산소포화도 계측과 함께 산소를 투여하며 수액공급과 활동과 휴식의 균형을 맞춘다.3) 항생제 투여 전 병력을 조사하여 과민반응이 있는지 확인하며 과민성 검사를 실시한다.4) 혈중 항생제 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다.5) 항생제 부작용이 나타나는지 관찰한다. → 설사, 구토, 구역, 연조직 부작용, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크(anaphylactic shock) 등6) 항생제 요법은 세균 감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 계속한다.2. 기도 청결과 개방 유지1) 수분섭취 권장, 기침, 심호흡 교육, 체위 변경, 호흡운동, 흉부 물리요법, 흡인, 인공기도2) 기관지 확장제, 진해제 투여2-1) 기관지 확장제이소프로테레놀(isoproterenol), 메타프로테레놀(metaproterenol), 테부탈린(terbutalin), 페노테렐(fenoterel), 알부테롤(albu 수막염, 급성호흡부전, 패혈증과 패혈성 쇼크 등Ⅱ. 본론1. 사 례 (대 상 자 사 정)52세 한국인 남자 환자인 박씨는 1일 전 호흡곤란 증세로 응급실에 내원함. 현재 오한, 고열, 기침, 빈맥, 호흡 곤란 등의 증상을 호소함. 신장은 175cm이고, 체중은 71kg 임. V/S 은 혈압 110/70 체온 39.8℃ 맥박 126/분 호흡 26/분 임. 진단검사 결과 ABGA에서 pH 7.31 PaO2 58 mmHg, PaCO2 47mmHg, 산소포화도 87%임. 객담 gram 염색 결과 지역사회 획득 폐렴(CAP)으로 의심됨. 혈액검사 결과 CRP 20mg/L, WBC 15000/mm^3 으로 수치가 높아 염증이 의심됨. 흉부 X-선 촬영 소견에서 오른쪽 폐 하엽의 경화(consolidation)가 나타남. 환자의 병력과 신체검진에 따라 지역사회 획득 폐렴(CAP)으로 진단되어 입원함.개인력● 학력: 대학원 석사 졸업● 직업: 20년간 S사에서 근무중● 가족관계: 아내● 종교: 불교건강력● 현병력: 1일전 지역사회 획득 폐렴(CAP)으로 진단되어 입원함.● 과거력: 없음● 가족력: 없음● 투약력: 평소 acetaminophen 자가 처방함신체검진● 흡연: 30년간 1갑/일● 음주: 5병/ 주● 수면: 4시간/ 일● 알레르기: 집먼지 알레르기● 배뇨습관: 3회/일, 경로 정상, 양상 정상. / 소변량: 평균 1300ml/일● 배변습관: 1-2번/일, 경로 정상, 양상 정상.● 의식수준: 불안정● 체중변화: 최근 한달 내 4kg 감량● 신체변화: 없음2. 간 호 과 정구분내용합리적 근거간호사정주관적 자료“숨쉬기가 힘들어요”“기침하기가 힘들어요”“기운이 없어요”“불안해요”“가래를 뱉어내고 싶은데 기운이 없어요”“기침할 때 아파요”- airway가 막힘에 따라 저산소혈증이 보인다.- 불안은 저산소증으로 나타나는 심리적 문제이다.- 감염에 의해 산소소모량이 증가하여 기운이 없는것이다.객관적 자료1. ABGA test:pH 7.31 PaO2 58 mmHg, PaCO2상’의 정의: 적절한 환기를 시키지 못하는 흡기와 호기를 말한다.간호목표단기 목표: 대상자는 3일 이내에 동맥혈 가스 분석결과를 증거로 가스 교환이 증진 될 것이다.장기 목표: 대상자는 7일 이내에 정상수준의 호흡수 와 호흡곤란 완화를 증거로 호흡양상이 호전될 것이다.간호계획[진단적 계획]1. V/S을 check 한다.-가장 기본적인 신체 징후의 변화를 사정하기 위함이다.-2. ABGA와 산소포화도를 모니터한다.-환기 부전의 문제를 확인하기 위함이다.-3. 대상자의 호흡곤란 증상을 관찰한다.-빈호흡, 호흡곤란, 청색증, 불안감 등의 호흡곤란 증상을 사정하여 대상자가 호소한 증상의 변화를 확인하기 위함이다.-4. 호흡양상(호흡수, 호흡의 깊이, 호흡음, 리듬)을 사정한다.-호흡양상을 사정하기 위함이다.-[치료적 계획]1. 대상자에게 항생제 병력이 있는지 확인 후 과민성 검사를 시행한다.2. 의사 처방에 따라 항생제를 투여한다.3. 혈중 항생제 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다.4. 항생제 부작용이 나타나는지 관찰한다.5. 필요시 산소포화도 계측과 함께 산소를 투여하며 수액공급과 활동과 휴식의 균형을 맞춘다.6. 반좌위를 취하게 한다.-폐 확장을 도와 호흡을 용이하게 하기 때문이다.-7. 체위변경은 2시간마다 시행한다.-폐색전과 무기폐 예방, 객담 배출을 용이하게 하기 위함이다.-8. 적절한 산소 요법을 수행한다.-PaO2를 60mmHg, Sao2 90%이상을 유지하기 위함이다.-[교육적 계획]1. 호흡곤란 시 간호사에게 알리도록 교육한다.-위험에 대비하기 위함이다.-2. 불안하거나 심리적으로 불편하면 호소하도록 교육한다.-불안은 호흡곤란을 증가시키기 때문이다.-3. 금연할 것을 교육한다.-흡연은 호흡기를 자극하기 때문이다.-간호수행[진단적 계획 수행]1. V/S을 측정하였고, 그 결과는 다음과 같다.11/23: 39-124-25-110/7011/24: 37.9-100-23-110/7211/25: 37.3-90-21-110/712.ABGA와 확인하였다.간호평가대상자의 호흡 양상을 확인한 결과 호흡곤란 증상을 호소하지 않았고 동맥혈 가스분석 결과 정상치에 도달하였고 대상자도 호흡하기 한결 편하다고 하였다. 이로써 목표에 달성하였다고 평가할 수 있다.구분내용합리적 근거간호사정주관적 자료“열도 높고 떨려요”“조금만 움직여도 숨이차고 어지러워요...”체온증가와 오한증상고열로 인한 산소 소모 증가객관적 자료1. fever2. chilling3. 체온 39.8℃4. 약간 마른 입술과 혀(탈수증상)4. 고열로 인한 수분소실간호진단감염과 관련된 고체온 (Hyperthermia)*NANDA에서 ‘고체온’의 정의: 체온조절의 실패로 중심체온이 정상 범위 이상으로 상승한 것을 말한다.간호목표단기 목표: 3일 이내에 체온이 36.5-37.5℃의 범위에 들 것이다.장기 목표: 퇴원 시까지 체온을 37.0도 미만을 유지한다.간호계획1. 체온을 매 4시간 마다 사정한다.2. 체온 저하를 위해 미온수 마시지를 수행한다.3. 적절한 실내 온도와 습도를 유지하고 담요를 덮어준다.4. 침상안정을 하도록 한다.-탈진을 예방하고 산소 소모를 감소시키기 때문이다.-5. 필요시 해열제를 투여한다.6. 충분한 수분섭취를 격려한다.-발열로 인한 수분소실을 대치한다.-간호수행1. 체온을 4시간 마다 사정하였다.(night duty)11/2310:00pm39.02:00 am39.36:00 am38.911/2410:00 pm38.62:00 am38.36:00 am37.911/2510:00 pm38.12:00 am37.96:00 am37.32. 미온수 마사지를 시행하였다.3. 실내 온도는 18-21도로 유지하게 하였고 습기가 적은 환경을 만들었다.4. 침상 안정하도록 하였다.6. 충분한 수분을 섭취하도록 하였다.간호평가대상자는 3일 이내에 37.3도까지 체온이 하강하였으므로 목표를 달성하였다고 평가할 수 있다.구분내용합리적 근거간호사정주관적 자료“숨쉬기가 힘들어요”“가래가 너무 많아요”“기침을 시작하면 잘 멈추지 못해요”“숨쉬는 소리가 줄어들지 않
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