조기 파막- 정의분만이 시작되기 24시간 전 파수되는 것(정상 : 분만 1기 말 ~ 2기 초)① 만삭 조기 파막(premature rupture of membrane, PROM)임신 37주 이후 분만이 시작되기 전에 양막이 파막되는 것을 말하며 보통 조기 파막이라고 한다. 임신37주 이후에 파막될 경우에는 파막 후 24시간 이내에 80~90%가 분만이 시작된다. ② 만삭 전 조기파막(preterm premature rupture of membrane, PPROM)임신 37주 이전 분만이 시작되기 전에 파막된 것을 의미하며, 발생 빈도는 전체 조기파막의 1/4에 해당하고 조산의 25%에서 발생된다. 파막 후 수일~수 주 이후 분만이 시작된다. 만삭 전 조기파막은 양수가 갑자기 질로부터 쏟아지거나 천천히 누수된 후에 진단된다. 만삭 전 조기파막은 만삭 조기파막보다 융모양막염과 자궁내막염의 발생 빈도가 높다. 융모막염은 양막, 융모막과 양수 내의 감염으로 태아와 임부의 생명을 위협할 수 있다. 대부분 자궁 내 감염은 항생제에 잘 반응하지만 패혈증이 발생할 수도 있도 모성사망을 초래할 수도 있다. 융모양막염으로 인한 태아의 합병증으로 선천적 폐렴, 패혈증, 뇌막염 등이 올 수 있다. 비록 감염이 없어도 만삭 전 조기파막은 제대탈출, 양수과소증을 유발함으로써 제대가 압박되고 태아의 생명을 위협하는 합병증의 가능성을 초래할 수 있다.- 원인조기 파막의 확실한 원인은 알 수 없으나 경관무력증, 선진부의 진입지연, 양수과다증과 다태임신으로 자궁 내 압력이 높은 경우, 산부의 연령, 다산부, 흡연, 조산, 임신 중 체중 증가가 적은 것 등과 관련이 있는 것으로 본다. 대부분 파막은 자연적으로 일어나며 그 원인은 확실치 않으나 파막 이전에 산도를 통하여국소적 감염이 상행하여 태아막이 약화되는 것이 파수의 원인이라고 생각한다. 또한 양수과다, 자궁경부무력증, 양막천자 후 , 흡연, 다태임신, 태반조기박리, 이전의 만삭 전 조기파막, 이전의 자궁경관수술 또는경관열상 등이 만삭 전 조기파막과 관련되어 있다.
문헌 고찰1. 구조와 특성뇌출혈은 뇌졸중의 한 종류로, 갑작스럽게 뇌혈관이 파열, 즉 터지면서 뇌에 출혈이 발생하는 질환이다. 출혈이 뇌실질속에 발생하면 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage)이라 부르고, 뇌를 싸고 있는 거미막 밑으로 출혈이 퍼져나간 경우는 거미막하출혈(subarachnoid hemorrhage)로 구분해서 지칭한다. ① 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage)모든 뇌졸중의 10% 정도이며, 예후는 나쁘다. 발생 후 48시간 이내 50%가사망에 이른다. 대부분 고혈압과 관련되어 탈력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는상황에서 터지면서 뇌실질내에 출혈이 일어나는 출혈을 말한다. 그 원인으로는뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고장애, 외상, 암 등이 있다. 출혈은 주로활동 중에 생기며 증상발혈은 수분에서 수시간내에 일어난다. 출혈 부위에 따라기저핵 출혈, 시상출혈, 대뇌 출혈, 소뇌출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 있다. 주로피각(putamen), 내포(internal capsule), 백질, 시상, 대뇌반구, 교뇌(pons)에서발생한다. 초기에 오심과 구토를 동반한 심한 두통이 있으며, 피각과 내포출혈이있고 편측 허약감, 말이 어눌해지 는 증상이 있다. 심한 출혈로 증상이 진행되며 편마비, 동공확대 및 고정, 비정상적자세, 혼수 등이 나타난다. 시상출혈 시에는 운동손실보다는 감각소실이 더 많이 나타난다. 시상하부의 출혈이 있으면시야와 눈의 움직임에 문제가 생긴다. 소뇌출혈 시에는 심한두통, 구토, 걷기능력이 소실되고 연하곤란, 구음장애 등이나타난다. 교뇌의출혈은 호흡과 같은 기본적 생활기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각하다. ② 거미막하출혈(지주막하출혈, subarachnoid hemorrhage)거미막하 공간에 생기는 출혈로 가장 흔한 원인이 윌리스 환에 생긴 동맥류의 파열이다. 뇌 동맥류는 뇌의 동맥 이나 주머니처럼 늘어나거나 확장된 것을 말한다. 여성에게 더 자주 발생하며, 30~60세에 흔하고 절정기는 50대이다. 거미막하 출혈의 원인은 두 개내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는데 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반 이상을 차지하는 자발성 거미막하 출혈이 가장 흔한 형태이다. 동맥류 파열의 원인은 명확하지 않으나 동맥류 주변 혈관의 퇴행성변화, 고혈압, 혈액 순환의 압력으로 인한 스트레스 때문으로 보인다. 뇌손상으로 인한 뇌막 혈관의 파열도 거미막하출혈의 원인이다.
진단적 중재Ÿ 대상자의 불안 정도를 BAI 척도를 이용하여 사정한다. Ÿ 불안척도를 이용하여 대상자가 느끼는 불안정도를 확인할 수 있다.Ÿ 매 1시간마다 V/S을 측정한다. Ÿ 활력징후는 대상자의 신체적 상태를 나타내는 지표이다.(불안: 빈호흡, 빈맥/서맥, 혈압의 상승/하강)치료적 중재Ÿ 조용한 환경을 제공한다. Ÿ 조용한 환경은 대상자가 받는 자극과 스트레스를 줄일 수 있다.Ÿ 심호흡, 이완운동, 음악요법, 심상요범, 지압, 마사지 등을 격려한다.Ÿ 심호흡, 이완운동 등의 행위들은 불안을 감소시키고, 대상자가 통제감을 얻는데 도움을준다.Ÿ 대상자가 불안감 및 감정을 표현하도록지지하고 격려한다.Ÿ 대상자가 가지고 있는 불안 및 심리상태를알 수 있고, 느끼는 감정을 솔직하게 말하는것은 심리적 안정에 도움이 된다.교육적 중재Ÿ 수술절차 및 관련 내용에 대해 대상자와가족에게 교육한다.Ÿ 수술 관련 내용에 대한 지식부족, 수술 중죽음에 대한 두려움으로 불안이 야기될 수있는데 수술 전 교육으로 불안이 감소 될수 있다. Ÿ 수술에 대한 가족들의 걱정이 대상자를 불안하게 만들 수 있어, 교육에 가족도 포함시킨다.<중 략>진단적 중재Ÿ 매 1시간마다 V/S을 측정한다. Ÿ 호흡곤란, 빈맥, 수축 기압 상승, 체온 상승, 청색증 등은 부적당한 산화작용과 관계있어서 주기적인 활력징후 측정이 필요하다.Ÿ 매 1시간마다 SpO2를 사정한다. Ÿ 말초 산소포화도는 산소포화도를 측정하는유용한 도구로 조기에 산소화 변화를 알 수있다. Ÿ ABGA 결과를 모니터링 한다. Ÿ PaCO2 상승과 PaO2 하강은 호흡부전의 증상이다. Ÿ 매 1시간마다 대상자의 호흡양상을 사정한다. Ÿ 호흡 횟수, 보조근육 사용 유무 등 호흡의양상을 파악한다. 치료적 중재Ÿ 호흡기 이상이 있는 경우를 대비하여 기관 삽관을 준비한다. Ÿ 기계적 환기는 적절한 산소화와 환기를 유지할 수 있도록 한다. Ÿ 분비물 배출 능력 향상을 위해 가습 및산소 공급을 시행한다. Ÿ 분비물이 묽어지도록 가습해주고 충분한 수분을 제공한다.
1) 원인 및 병태생리신생아는 해부학적으로 장의 길이가 신체 크기에 비해 길기 때문에 장의 흡수 면적이 비교적 넓고 분비선도 잘 발달되어 소화, 흡수가 가능하다. 그러나 근육이 약하므로 장이 팽창되기 쉽다. 빠른 연동 운동과 비 연동 운동이 동시적으로 장 전체를 따라 발생한다. 이러한 파동은 이동성 위 장관 복합 운동(migrating motor complex: MMC)이라고 하는데, 이 운동에 의하여 음식물이 하부로 밀려 내려간다. 위 식도역류는 미성숙한 이 동성 위 장관 복합 운동으로 하부 식도 조임근(lower esophageal sphineter: LES)이 비정상적으로 이완되고 그 기능이 불완전해져서 위 내용물이 식도로 역류하는 것을 말한다. 1세 미만 영아에서 흔히 관찰되며, 아동의 약 85%는 생후 1주 이내에 증상이 시작된다. 아동의 60%가 2세까지 증상이 사라진다. (* 생후 10일 된 신생아) 원위식도 1~3cm의 식도하부 조임근은 생리적으로 압력이 높은 부위로, 이곳의 압력은 정상적으로 생후 2개 월까지 꾸준히 증가한다. 식도의 이완과 폐쇄는 판막에 의해 조정되는데, 식도에서 위장으로 내려가는 입구는 급각이므로 폐쇄가 일어나기 쉽다. 또한 위에서 하부 장기로 배출되는 것이 지연되어 역류가 발생하기도 한다. 경미한 역류는 건강한 영아에서도 일어날 수 있다. 그러나 역류의 총 횟수와 기간은 pH의 변화를 초래하여 위산에 의한 식도염을 유발하는 중요한 요인이 된다.2) 임상증상- 임상증상은 대개 생후 1주일 경부터 나타는데 가장 흔한 증상은 반복적 만성 구토와 메스꺼움, 역류이다. - 체중이 꾸준히 증가하지 않는다. (* 6/3 3620g → 6/4 3700g → 6/5 3660g → 6/6 3620g)- 출생 후 1주일이 지났는데도 체중이 감소한다. (*5/28일 출생으로 생후 9일이 지났는데도 체중이 감소함.) - 수유 후에 아기가 자주 불안정하고 짜증을 낸다. (*해당 없음)3) 치료와 간호- 수유 시에는 공기를 삼키지 않도록 젖꼭지 부분에 우유가 항상 차 있도록 우유병의 각도를 기울여 잡는다.
제왕절개(Cesarean Section, C/Sec)제왕절개분만이란 복부절개를 통하여 태아를 만출 시키는 것이다. 수술기술의 발달과 무균조작법, 항생제의 발달로 제왕절개로인한 모아 사망률이 심각한 문제가 되지 않게 되었지만 질 분만에 비하여 모아에게 미치는 위험률은 2배 이상이다. 고대 로마문헌을 보면 제왕절개는 모체 사후에 자궁 내에 살아있는 태아를 분만시키기 위해서 이용했다고 하며 살아 있는 잔부에게 적용한 것은 19세기에 이르러서였고 자궁절제도 함께 이루어졌다. 자궁을 그대로 둔 채로 제왕절개분만을 시도한 것은1879년 Max Sanger가 처음이었다. Cesarean이란 용어는 라틴어의 ‘자른다.’는 의미인 cedare에서 유래한다. 우리나라에서 제왕절개분만은 2015년도에 4.23%를 기록하였다. 우리나라에서 제왕절개분만의 주요원인은 반복 수술의 증가와, 35세 이상 고령산모의 비율이 높기 때문이다. 1). 적응증▫ 모체와 태아 측 요인- 아두골반 불균형, 유도분만 실패, 자궁기능부전 등으로 난산일 경우▫ 모체 측 요인- 모체 질병, 중증감염, 과거 제왕절개분만, 자궁수술의 경험, 난소종양이나 섬유종으로 인한 산도 폐쇄▫ 태아 측 요인- 태아 질식(제대탈출, 심한 태반기능부전), 횡위, 둔위 등 선진부 이상, 다태아(선진부가 둔위인 경우)▫ 전치태반이나 태반조기박리▫ 태아 질식 또는 임박한 질식2). 수술방법(1). 재래식 제왕절개 복부조직과 자궁체부를 수직으로 절개하여 태아와 태반을 만출 시키는 방법이다. 적용하는 경우는 아래와같다. ▫ 태아의 재태연령이 34주 이하이고 둔위인 경우 (자궁하부 제왕절개를 하기에는 자궁하부가 덜 형성되었고절개부위가 좁아 태아를 안전하게 분만하기 어렵다.)▫ 자궁하부에서 섬유종이 발견된 경우▫ 제왕절개 후 자궁절제술이 계획된 경우▫ 모체 사망 후 태아를 살리기 위해 수술하는 경우▫ 방광과 자궁하부의 유착이 광범위 할 때, 횡위, 전치 태반일 때 이용하는 방법(2). 자궁하부 제왕절개 복부조직 절개는 대부분 미용 상 자궁하부의 횡위를 절개한다. 그러나 복직근은 종위로 절개하고 자궁은 가장 얇은 부분인 자궁하부를 절개하는 방법으로 하부정개는 실혈 량이 적고, 봉합이 용이하며 황동성이 적은부위여서 다시 임신한다 해도 반흔이 적어 파열 가능성이 적으며, 수술 후 감염이 적고, 장폐색의 위험성과 유착이 감소된다. 태아 만출은 분만 겸자나 진공 흡인 컵을 이용하는 일이 많다.