두개내압 상승 대상자 간호과정

소개

해당 간호과정은 의식저하로 나타나는 ICP 상승과 관련된 비효율적 뇌 조직 관류의 위험성에 대해 작성한 간호과정입니다.
진단 1개, 장단기 목표, 간호계획 22개(이론적 근거는 전공 책에서 찾아서 참고문헌 기입해 두었습니다.)

목차

없음

본문내용

간호진단
#1 의식저하로 나타나는 ICP 상승과 관련된 비효율적 뇌 조직 관류의 위험성

사정

주관적 자료
- “머리가 깨질 듯이 아파요.” (NRS: 8점)
- “8점이요..”

객관적 자료
- OP: cephalotomy, cerebral thrombectomy POD#1
- HTN 진단받고 10년 전부터 약물 복용 중임.
- ICP: 20mmHg
- Projectile vomiting: 묽은 양상의 분출성 구토: 1회

<중 략>

단기목표
대상자는 3일 이내에 수축기압 130mmHg 이하로 감소될 것이다.

장기목표
대상자는 퇴원 시까지 ICP (5~15mmHg) 정상범위를 유지할 것이다.

간호계획

계획

진단 및 치료적 계획
1. 8시간마다 대상자의 의식상태를 GCS 도구를 사용하여 사정한다.

이론적 근거
의식 수준의 변화는 뇌피질 세포와 망상 활성계에 산소공급이 원활하지 않아 발생된 결과이다. 망상 활성계로부터 자극이 중단되거나 대뇌반구 기능이 변화되면 자신과 환경에 대한 부분적 또는 완전 인식 불능 상태인 무의식을 초래한다. GCS는 빠르고 실용적이며 표준화된 의식 손상 사정 도구이다. GCS의 3영역은 눈뜨기 반응, 운동 반응, 언어 반응이다. 총점은 각각의 3영역을 평가하여 부여된 점수의 합으로 15점은 정상 의식상태이며, 3점은 가장 낮은 점수로 완전한 혼수를 의미한다.
[출처: 성인간호학, 윤은자 외, 수문사, 1143, 1152P]

2. V/S을 측정한다.
시상, 시상하부, 뇌교(다리뇌), 연수(숨뇌)의 압력 증가로 Cushing triad(수축기 혈압 상승, 서맥, Cheyne stokes 호흡이나 실조성호흡)가 나타난다. 두개내압 상승으로 대상부전이 시작될 때 체온이 상승한다. 맥압이 커지면 심각한 상태며, 빈맥과 서맥으로 맥박변동이 심하면 즉각적인 외과적 중재가 필요하다.
[출처: 성인간호학 하권, 황옥남, 현문사, p.417]

참고자료

· 없음