MICU 폐렴 간호진단22개

소개

micu 폐렴 간호진단입니다.

열심히 했으니 잘 봐주세요~

목차

1. 침습적인 처치와 관련된 감염 위험성
2. 처치(NPO, L-Tube)와 관련된 관련된 구강점막 변화
3. 의식수준의 변화와 관련된 감각지각변화
4. 억제대착용 관련된 피부손상 위험성
5. 부동과 관련된 자가간호결핍
6. 질병과 관련된 체액과다
7. 면역장애와 관련된 신체손상(출혈, 낙상) 위험성
8. 질병치료와 ICU 입원과 관련된 지식부족
9. 질환과 관련된 비효율적 호흡양상
10. 도뇨관삽입과 관련된 감염 위험성
11. 지속적인 튜브식이와 관련된 영양부족
12. 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애
13. 질병과 관련된 방어능력 저하
14. 기관삽입 및 의식수준 변화와 관련된 언어소통장애
15. 환자의 병 악화가능성과 관련된 보호자의 불안
16.1입원으로 인한 보호자 역할 부담감의 위험성
17. 관을 통한 식이와 관련된 기도흡인 위험성
18. 기계적 폐쇄와 관련된 연하장애
19. 침상안정과 관련된 운동장애
20. 질병과 관련된 호흡기능부족
21. 환경변화와 관련된 수면장애
22. ICU 입원과 관련된 무력감

본문내용

- 환자분의 감염 위험 상태를 사정한다.
․v/s check 한다.
․환자분의 WBC, 림프구, 호중구를 확인한다.
CBC를 시행하였다.
V/S check는 감염증상의 기본적인 지표를 나타낸다. (빈맥, 빈호흡, 고체온)

- 감염 위험성이 있는 환경을 제거한다.
․간호수행시(suction, IV shooting) 항상 손을 씻고 필요하다면 장갑을 낄 수 있도록 한다.
․침습적인 처치(유치도뇨 삽입 or C line 십입)부위에 드레싱을 시행한다
하루 한번 드레싱이 제공 되었다.
침습적처치는 감염위험성을 높인다.(유치도뇨관, CVP삽입, IV line) 손씻기는 균의 전파를 막는 가장 기본적인 방법이다.

<중 략>

- 구강점막이 건조한지 관찰한다.
구강점막이 건조한지 사정하였고, 설염, 구내염 증상 및 징후가 있는지 사정하였다.
구강의 건조가 덜하다 .
입술에 하얗게 일어난 것이줄었다.
구강내 감염이 없어야 음식섭취를 제대로 할 수 있다.

- 구강청결을 유지하기 위한 구강간호를 시행한다.
하루 1~2번 정도 거즈로 구강간호 시행한다.(환자 마주보는 측위로 얼굴 돌린 후 시행)
입안이 좀 나아진거 같다고 말하였다.
구강간호를 통해 구강의 청결을 유지함과 동시에 구강점막의 변화를 예방 할수 있다.

<중 략>

- 환자의 정신상태를 평가한다.
·환자의 신체적 상태를 모니터한다.
GCS를 이용하여 대상자의 지남력정도와 의식수준을 사정하고 암모니아 수치를 모니터한다.
․GCS점수:1,T,4~5 =5-6점
․지남력정도 : 사람과 장소에 대한 지남력 떨어진다.
의식수준과 지남력정도의 파악은 환자의 상태를 정확하게 판단할 수 있고 그에 따른 처치를 보다 효율적으로 할 수 있다.

- 환자의 피부상태를 사정 한다.
․건조하고 손상이 없는 피부를 촉촉하게 유지한다.
억제대 착용부위, 주로 침대와 맞닿는 신체부위에 발적이나 피부색 변화가 없는지 사정한다
피부가 빨갛게 변했다.
피부사정을 통해 환자의 간호수행의 방향을 결정할수 있다.

참고자료

· 없음