간호과정 케이스

소개

간호과정 수업시간에 레포트자료입니다.

목차

■【사정】■
▦자료조직▦ <Gordon의 11개 기능적 건강양상 분류>
▦자료기록▦
■【진단】■

본문내용

『CASE』: 2007/5/12 토요일 PM 2시10분에 전희정(45,여)씨가 구토를 시작하며 두통이 시작되었다.

■【사정】■
2007/5/12(토) PM 4시 10분

◆주호소 : “구토를 하고 두통이 있습니다.”

◆인구학적 정보
+성명 : +나이 : 45 / F +결혼유뮤 : 기혼 +가족 : 남편 1남 1여
+학력 : 고졸 +종교 : 불교 +응급시 연락처 :
+의료보험유무 : YES +단골의료기관 :

◆객관적 자료 :
+활력징후- 체온:36.8℃(정상) 맥박: 호흡:19회(정상) 혈압:113/68(정상)
+힘이 없어 보이지만 외상으로는 정상이다.
+계속 자리에 누우려고 하며 이마에 손을 얹고 있다.
+10점 만점에 고통정도가 8.5점이라고 했다.

◆주관적 자료 :
“먹은 것 보다 더 많이 올린 것 같아요”
“눈썹쪽이 너무 아파요, 몸이 안좋을 때는 항상 두통이 왔었어요”
“돌아가신 어머니께 낫게 해주지 않으면 데려가 달라고 마음속으로 말했어요”
“제사음식이여서 그런지 먹기 전부터 왠지 탈이 날 것 만 같았어요.”
“밥을 먹었어야 하는데 튀김과 지짐을 먹어서 그런가 봐요.”
“나물이 약간 이상했던 것 같아요.”
“요즘 몸도 마음도 지쳤어요, 삶이 무기력하고 재미가 없어요, 희망도 없고 의욕도 없어요.”
“그냥 쉬고싶어요”
+많이 지쳐 보인다.
◆현병력(면담)
+증상이 언제 시작되었는가? - “12시에 점심식사를 하고 약 2시간 후부터 시작되 었다”
+증상이 갑자기 생겼는가? 천천히 생겼는가? - “갑자기 생겼다” +문제의 발생 빈도는? - “지속적으로 계속되었다”
+문제의 정확한 부위가 어디인가? - “속이 메슥거리면서 구토를 계속하였고 왼눈썹 옆에 통증이 있는 두통이다”

참고자료

· 없음