투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)

소개

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목차

1. 서론
1) 사업의 배경(주제선정의 필요성)
2) 문제의 개요
3) 팀 구성
4) 팀 목표
5) 자료수집
6) 자료분석 및 해석
7) 수행목표

2. 본론
1) 일정계획
2) 개선 전략 및 개선 활동

3. 결론 및 추후관리

4. 참고 문헌

본문내용

1. 사업의 배경(주제선정의 필요성)
투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다.(2016 Annual Report. Pennsylvania Patient Safety Authority, 2017).
투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실은 특히 이러한 오류가 빈번하게 보고되는 대표적인 공간이다(Classen et al., 1997). 2009년 Andreas 등의 연구에 따르면, 중환자실 성인 환자를 대상으로 비경구(주사) 약물 투약오류를 조사한 결과, 33.2%의 환자에게 영향을 미쳤고, 환자 100일 입원당 약 74.5건의 오류가 발생한 것으로 나타났다.
투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복잡성이 증가함에 따라 오류 발생 위험도 높아지고 있다. 특히, 사망에 이를 수 있는 치명적인 적신호 사건과 연관된 고위험 약물 투여는 더욱 주의가 요구된다.
이에 본 보고서는 투약오류 발생 가능성이 높은 중환자실과 환자에게 위해가 클 수 있는 고위험 약물 투여를 중심으로, 예방 활동 방안에 초점을 맞추고자 한다.

참고자료

· 김복남 외 4인(2017). 현장 전문가가 쓴 환자안전 실무지침서. 수문사.
· 김회창 외 5인(2020). 의료의 질 관리.보문각
· 이순교 외 5인(2018). 현장 전문가가 쓴 질 향상 및 환자안전 실무가이드. 현문사.
· 이재호 외 4인(2018). 환자안전사고 주제별 보고서 . 의료기관평가인증원.
· 송명희 외 3인(2012). 투약오류건에 대한 근본원인분석 시행.한국의료 QA학회지.
· 희석되지 않는 염화칼륨(KCL)의 정맥내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험초래(2021). KOPS환자안전보고시스템.
· 염화칼륨(KCL) 투약 오류 예방(2023).KOPS환자안전보고시스템.