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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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경영자심사절차서(토목,건축,건설)(표준)2025.05.111. 경영자 심사 절차 이 문서는 당사의 품질보증체계 및 환경경영체계에 대한 적합성과 효율성을 지속적으로 보장하기 위해 품질보증체계와 환경체계의 주요 요건 관리 상태를 분석하고 심사하는 절차를 설명하고 있습니다. 경영자 심사는 내부감사, 품질활동 및 환경활동 결과를 종합 분석하여 경영진에게 보고하고 지속적인 개선을 위한 것입니다. 2. 경영자 심사 조직 구성 경영자 심사를 위한 조직으로 전사 경영자 심사위원회와 토목/건축/주택/플랜트사업본부 경영자 심사위원회가 구성됩니다. 전사 경영자 심사위원회는 사장을 위원장으로 하고, 토목/건축...2025.05.11
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구급차 뺑뺑이 사건을 통해 본 응급의료법 및 응급의료체계 개선 필요성2025.05.091. 구급차 뺑뺑이 사건 최근 한밤에 교통사고로 다친 70대 남성이 응급실 병상이 없어 구급차를 타고 2시간을 헤매다 숨지는 사고가 발생했다. 이른바 뺑뻉이 사건이 다시 한번 발생한 것이다. 경찰과 소방 등에 따르면 도로에서 50대 B씨가 운전하던 그랜저 차량이 후진 중 도로 갓길에 있던 70대 A씨를 덮쳐 A씨가 크게 다쳤다. 119 신고 접수 후 약 10분 만에 현장에 도착한 구급대는 복강 內 출혈이 의심되는 A씨를 이송할 병원을 백방으로 찾았다. 그러나 인근 대학병원으로부터 응급실 병상이 없어 수용이 不可하다는 답변을 받았고 ...2025.05.09
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영화 '식코'를 통해 본 미국 의료보장체계의 문제점과 개선방안2025.05.041. 미국 의료보장체계 미국의 의료보장체계는 민영의료방식의 소비자 주권방식으로 전체 의료보장 중 민간의존도가 80%에 달한다. HMO, PPO, POS 등 다양한 민간의료보험 제도가 운영되고 있으나 생명보다는 이익을 중시하는 문제점이 있다. 2. 영화 '식코'에 나타난 미국 의료보장체계의 문제점 영화 '식코'는 미국 의료보장체계의 문제점을 적나라하게 보여준다. 보험회사의 이익 추구로 인해 생명을 구하지 못하는 사례들이 다수 등장하며, 이용자의 권리와 생명이 무시되는 현실을 비판하고 있다. 3. 미국 의료보장체계 개선방안 미국은 개인...2025.05.04
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영화 또는 드라마를 통해 본 독거노인의 환경체계 분석과 개선 방안2025.04.281. 생태학적 체계이론 생태학적 체계이론은 인간이 살아온 생애에서 환경과 상호작용을 통해 어떤 영향을 주고받으면서 결과적으로 어떤 결과로 나타났는가에 대한 환경의 영향을 분석하고 이를 토대로 개선 방안을 강구하는 이론이다. 즉, 인간은 전 생애를 걸쳐 환경과 상호 작용하면서 계속해서 변화를 경험하고 진보와 후퇴를 반복하면서 성장,발달한다. 2. 독거노인의 환경체계 분석 선택한 영화 '오베라는 남자'의 주인공 '오베'의 환경체계를 미시체계, 중간체계, 외체계, 거시체계, 시간체계로 분석하였다. '오베'는 아내 '소냐'의 죽음과 직장에...2025.04.28
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간호관리학 실습: 문제 발생 시 보고 체계 확인2025.01.191. 간호 보고 간호 보고는 다른 사람에게 사실에 대한 정보를 주는 것으로서, 보고의 목적은 사실에 대한 정보제공, 문제에 대한 결론이나 의견, 추천 등을 포함할 수 있다. 보고 형식은 구두보고나 서면보고가 있으며, 중요한 보고는 서면보고로 하는 것이 좋다. 간호단위관리자는 간호단위에 대한 정보를 상급자에게 보고할 의무가 있다. 2. 사건 보고 환자안전사고는 투약사고, 낙상사고, 수혈사고, 도주, 도난, 상해사건 등이 있을 수 있다. 문제 발생 시 담당 간호관리자는 간호부 상급자와 필요시 담당의에게 보고한 후 환자안전사고를 발견한 ...2025.01.19
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신규간호사 교육 매뉴얼_환자안전사건관리2025.05.111. 환자안전사건의 정의 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건을 의미하며 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류한다. 2. 환자안전사건의 등급별 분류 Level 0: 사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견함(근접오류) Level 1: 사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없음 Level 2: 사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재를 필요로 함(위해사건) Level 3: 원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고 Leve...2025.05.11
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환자안전프로그램 교육 사례2025.01.121. 환자안전이란? 환자안전문제의 대두 배경 및 규모, 환자안전 관련 주요개념 등을 설명하고 있습니다. 환자안전은 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소화하는 것을 의미하며, 의료오류, 위해사건, 근접오류 등의 개념을 포함합니다. 2. 환자안전 문화 환자안전문화의 정의, 중요성, 발전단계 등을 설명하고 있습니다. 환자안전문화는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류를 예방하기 위해 조직, 부서, 개인 차원에서 공유하고 있는 신념, 가치, 행동 패턴을 의미하며, 이는 환자안전 향상에 가장 중요한 요소입니다. 3. 환...2025.01.12
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간호관리학 실습: 실무표준에 근거한 의사결정 분석2025.01.221. 투약오류 예방 병원 내 투약오류, 특히 투약 경로 오류가 가장 주요한 문제로 나타났다. 환자 확인 절차 미흡, 교육 부족, 적절한 보고체계의 부재로 인해 환자 안전에 문제가 발생하고 있다. 개선활동으로는 투약 오류 예방을 위한 동영상 교육 제작, 체크리스트 작성, 환자 확인 절차 강화, 보고체계 개선 등이 필요하다. 2. 5 rights 준수 5 rights 중 정확한 경로 확인을 지키지 않아 투약오류가 발생했다. 의료인으로서 주의의무를 다하지 않아 투약오류가 발생했다. 에피네프린의 적절한 사용 방법을 이해하지 못하고 부적절한...2025.01.22
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투약 근접오류 QI 보고서2025.01.231. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다....2025.01.23
