투약오류 사례 발표 과 목 실습병원 실습일자 실습지도자 Conference 담당 교수 제 출 일 제 출 자 투약오류에 대해서 1. 투약오류란? ... 투약 시간 오류: 계획된 투약 시간에 맞추어 투약하지 않은 경우 ? 투약 경로 오류: 약물의 형태는 맞으나 다른 경로로 투약한 경우 ? ... 전체적인 투약오류에 대한 개인적인 생각 우선 투약오류 사례를 조사하면서 생각보다 투약오류에 대한 사례가 많으며, 제가 간호사가 되어서 투약할 때 조심하지 않으면 충분히 일어날 수
투약오류 사례 : 주사제 투약오류로 인한 화상 발생 가. ... 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 2. 투약오류 발생할 수 있는 상황. ... 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다.
투약오류의 정의와 유형 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방 기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. ... 투약오류의 정의와 유형 ⅱ. 투약오류 사례 ⅲ. 간호과정 적용 ⅳ. 문제점 분석과 해결방안 Ⅲ. 결론 Ⅳ. 참고문헌 Ⅰ. ... 투약 시각 오류 : 계획된 투약 시간에 맞추어 투여하지 않은 경우 . 투약 경로 오류 : 약물의 형태는 처방과 일치하나 다른 경로로 투약한 경우 .
판단되는 것이 우려된다. · 타인의 투약오류를 보고함으로 인해 발생하는 결과가 우려된다. · 보고해야 하는 투약오류(근접오류, 위해사건, 적신호사건)가 무엇인지 모른다. · 투약오류 ... · 투약오류를 보고해도 개선이 되는 것이나 변화되는 것이 없다. Ⅲ 결론 투약오류를 예방하기 위해서는 투약오류의 원인을 정확히 파악하고 체계적인 접근을 통한 대책마련이 시급한데 ... 『환자 안전 Report』 -투약오류에 관하여- 과목명 : 담당 교수님 : 이름 : 제출일자 : Ⅰ 서론 2010년 국내에서 항암제 투약오류로 인한 백혈병 환아 사망 사건을 계기로
간호사에 의한 투약오류 특성, 투약오류 관련 요인에 따른 투약오류 특성, 환자안전사고 유형에 따른 투약오류 특성, 환자안전사고 유형 중 위해사건의 위험요인을 파악한다. ... 투약오류에 관해서 - 투약오류를 해결하기 위해서 어떻게 해야 하는가 - 학 과 명 교 과 목 학 년 학 번 성 명 제출일자 1, 서론 ? ... 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 53.0%로 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다.
idxno=94417 분서 투약오류 ..FILE:Preview/PrvText.txt 투약오류 사례 1) 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 ... 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 ‘정확한 용량’을 지키지 않아 발생한 사례다. 4) 투약오류 방지를 위한 실제 사례 분당서울대병원 분당서울대병원은 투약오류를 예방하기 위해 ... . ^3) ^4) (^5) (^6) ^7 ^8 ..FILE:BinData/image1.jpg ..FILE:Contents/section0.xml 투약오류 사례 1) 정종현군 투약오류
투약오류 사고보고서 반 : 학번 : 이름 : 항 목 내 용 사고발생 일시 2013년 6월 22일 오전 11시경 투약오류가 발생한 약물 베카론 [Vecaron Injection] 사건 ... 세 명의 의료인을 거쳤음에도 불구하고 투약오류가 난 것은 예비 의료인으로서 참 안타깝고 속상할 따름이다. 참고문헌 1투약오류 보고서.hwp - Susan, M. ... 그러나 이 과정을 거치지 않고 바로 투약을 한 것은 간호사로서의 책임을 다하지 못한 것이다. 단 한 번의 투약오류로도 환자에게는 큰 피해를 입힐 수 있다.
투약오류 예방교육 투약오류란 ? ... 투약오류 기록 투약오류가 발생하면 간호사는 소속기관의 정책과 절차에 따라 투약오류에 관련된 사실만으로 의무기록을 작성한다 . ... 투약오류 (medication error) 근접오류 (Near miss) : 환자에게 해를 입히지 않은 투약오류 사건 / 사고 (incident) : 환자에게 해를 입힌 투약오류 적신호사건
투약오류 보고서 1. ... 기술과 시스템 개발 등으로 투약오류 발생률이 점점 줄어들면 좋겠다. ... 과제를 통해 투약오류에 대한 예방책을 직접 찾아보고 생각해보니 도움이 된 것 같다. 투약할 때는 매우 신중하고, 정확히 하도록 해야겠다고 다시 한 번 다짐하게 되었다.
투약오류 예방전략 간호사들이 제안하는 투약오류의 예방전략 내용 응답자수(%) 1. 인계시 정확하게 투약여부와 변경사항을 인계함 339(81.7) 2. ... 투약오류의 인식과 경험 비교 간호사들이 투약오류로 인식하는 경우 1. 잘못된 경로로 투약 95.9% 2. 부정확한 용량의 투약 95.7% 3. 다른 약을 투약 95.4% 4. ... 투약 후 반응을 기록하지 않은 경우 67.0% Hackel, Banister(1996)의 연구에서는 간호사들이 주로 투약오류라고 인식하는 것으로는 - 잘못된 약이 투약된 경우 97%
투약 근접오류는 위해사건인 투약오류로 이어지기 때문에 각별히 주의가 필요하다. ... 투약오류 원인에 따른 개선방안 1. ... 그러므로 투약오류의 정의에 대한 합의가 이루어져 있지 않고, 보고체계도 확립되지 못한 시점에서 투약오류와 보고에 대한 의료인의 인식은 오류를 예방하고 줄이는데 무엇보다 중요한 요소가
김은경 등(1998)의 투약오류의 경험과 인식의 도구 25사례 중 용량과 관련된 문항을 수정 보완하여 개발한 26개 투약오류 상황으로 정의하였다. ② 투약오류 경험 투약오류 인식도구와 ... 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다. 2) 투약오류의 원인 투약오류의 원인은 투약업무와 관련된 ... 자료에 의하면 184개 의료시설에 보고된 41,296개의 투약오류 자료를 분석한 보고서가 출간되었고, 투약오류 유형을 구분하면 처방오류, 투여누락, 미승인 의약품 투여, 용량오류,
QI보고서 주제 : 신규간호사의 투약에 관한 개선활 동을 통한 투약오류 감소 1. ... 핵심 지표 신규 간호사의 투약오류 발생률 퇴원 환자의 투약 설명에 대한 만족도 3. ... 병동에서는 신규간호사의 계속적인 유입으로 인한 잠재적인 투약오류 발생 가능성을 고려하여 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 개선활동을 실시하고자 한다. 2) 활동목표 투약오류에
투약오류(사건) 사례 보고서 항 목 내 용 사건 일시 2006.05.01. ... 아티반은 마취전 투약을 위해서는 보통 체중 kg당 0.05mg을 주사하라고 되어 있다. ... 의료인의 과오 내용 성인에 비해 약물대사기능이 떨어지고 신장의 배설 기능도 불완전하기 때문에 약물이 과다 투약되었을 경우 그로 인한 작용이 오래 지속될 수 있는 특성이 있는 소아에게
투약오류 사건보고서 항 목 내 용 사고발생 일시 2013. 06. 22 오전 11시 투약오류가 발생한 약물 Vecaron 사건 개요 수원시 소재 병원 검진센터에 내원한 D씨(42세, ... idxno=2072073 [수면 중인 환자에게 약물 투약오류로 식물인간 상태 만든 의료진 벌금형 선고, 경기일보, 양휘모, 2019] http://www.health.kr/searchDrug ... 위험성을 인지하지 못하고 D씨에게 베카론을 투약했다.
약제 업무 시 근접오류, 사고 사례 표Ⅲ9 투약단계 오류 사례 (일본 의사회, 2007). ... 결국 환자는 심폐정지에 이르러 사망했다. ◎ 투약오류의 원인 - 투약 약물을 준비하는 간호사와 투약한 간호사 모두 5right (정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 ... 환자는 심정지를 일으켜 저산소 뇌증으로 인한 양팔다리 기능전폐 등의 중증 후유장애에 이르렀다. ◎ 투약오류의 원인 - 투약을 오더 받은 간호사가 정확한 약물의 일반명을 알고 있지 않았다
간호사가 투약에 있어서 실수한 부분은 무엇이고, 다른 어떤 행동을 했어야 옳은 것인가? A. ... 만일 환자가 약물을 통째로 삼킬 수 없으면 투약 담당자는 처방에 있어서 가능한 처방으로 변경하도록 의사와 접촉해야 한다. ... 오전 8시 아침 식사를 하기 전에 가노사는 테트라시클린 500mg, 디곡신 0.25mg, 콜레스티라민 4g을 투약한다. 간호사가 틀린 것은 무엇일까? A.
