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RCA(근본원인분석) _ 질식사고2025.01.241. 질식예방 및 질식사고 대응 근본원인분석 결과 질식예방 및 질식사고 발생 시 대응 지침이 부재하고, 직원 교육/훈련 체계가 미흡하며, 환자안전을 위한 의사소통 체계가 부족한 것으로 나타났습니다. 이에 따라 관련 지침을 수립하고, 직원 교육 및 보호자 교육을 실시하며, 의사소통 체계를 개선하는 등의 개선활동을 계획하였습니다. 1. 질식예방 및 질식사고 대응 질식은 매우 위험한 상황으로, 예방과 대응이 매우 중요합니다. 질식 예방을 위해서는 작업장 내 환기 시설 및 산소 농도 모니터링 등 안전 관리가 필수적입니다. 또한 근로자들에게...2025.01.24
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환자안전사고 보고서 간호관리학2025.01.181. 환자안전사고 보고서 환자 안전사고 보고서에 대한 내용입니다. 근본원인 분석, 근접원인 규명, 근본원인 규명, 개선활동 설계 및 도입 등의 단계를 거쳐 환자안전사고에 대한 대응 방안을 제시하고 있습니다. 주요 내용으로는 간병인에 대한 교육 부족, 간호사의 업무 과중, 환자 상태 모니터링 부족 등이 있으며, 이를 개선하기 위한 방안으로 인력 보충, 직원 교육, 매뉴얼 제작, 환자 라운딩 등이 제안되고 있습니다. 1. 환자안전사고 보고서 환자안전사고 보고서는 의료기관에서 발생한 환자안전 관련 사고를 체계적으로 기록하고 분석하여 향후...2025.01.18
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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서2025.05.101. 낙상 사고 근본원인 분석 000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 한다. 근본원인분석(RCA)을 통해 낙상 사고의 발생 과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견하며, 프로세스 원인 및 시스템적 원인을 개선하여 유사사례 발생을 예방하고자 한다. 1. 낙상 사고 근본원인 분석 낙상 사고의 근본 원인을 분석하는 것은 매우 중요한 ...2025.05.10
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A+++간호관리학실습 RCA분석2025.05.071. 근본원인분석 근본원인분석 준비단계에서는 근본원인 분석팀을 구성하고, 문제를 정의하는 과정이 포함됩니다. 이 사례에서는 COPD 환자 A씨가 바소프레신 과량 투여로 인해 다발성 장기부전으로 사망한 사건에 대한 근본원인 분석이 이루어졌습니다. 2. infusion pump 관련 교육 및 지침 infusion pump 사용 관련 교육 프로그램이 미흡하고, 지침에 주의사항 및 고위험 약물에 대한 내용이 부족했던 것으로 나타났습니다. 이에 따라 infusion pump 교육 강화, 고위험 약물 투여 체크리스트 개발 등의 개선활동이 필요...2025.05.07
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환자안전 향상활동2025.05.101. 근본원인분석과 고장유형 영향분석 근본원인분석은 프로세스의 실패/고장이나 비효율성을 가져온 근본적인 원인을 규명하는 과정으로, 가시적인 오류와 잠재적 오류를 모두 파악하여 미래의 위해를 예방하는 것을 목적으로 한다. 고장유형 영향분석은 잠재적인 고장의 위치나 기전을 파악하여 위험 평가, 결과, 위험 요소 등을 분석하는 전향적인 접근법이다. 2. 환자안전 사건보고 시스템 환자안전법에 따라 국가 차원의 환자안전 보고학습시스템이 구축되었으며, 의료기관에서도 자발적 및 의무적 보고 체계를 운영하고 있다. 보고된 사건은 심각도에 따라 다...2025.05.10
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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스포츠 윤리 의식 제고를 위한 노력과 과제2025.01.281. 스포츠 윤리 스포츠계에서 발생하는 성폭력, 승부조작, 음주운전, 도핑, 폭행, 불법도박 등의 비윤리적 사건들이 지속적으로 보고되고 있다. 이에 스포츠계는 선수와 지도자의 윤리 의식을 높이기 위해 제도적 및 교육적 노력을 기울여 왔지만, 여전히 많은 문제가 발생하고 있다. 따라서 스포츠 윤리 문제가 반복적으로 발생하는 근본 원인을 분석하고, 이를 해결하기 위한 실효성 있는 대책 마련이 필요할 것으로 보인다. 1. 스포츠 윤리 스포츠 윤리는 스포츠 활동에서 발생할 수 있는 다양한 윤리적 문제들을 다루는 중요한 분야입니다. 선수들의...2025.01.28
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한국의 현대사회가 함의하고 있는 자살의 근본적 원인을 분석하고 국가적, 사회적, 개인적 대처방안 제시2025.05.111. 자살의 근본적 원인 한국의 현대사회에서 자살의 근본적 원인은 개인을 둘러싼 사회적 환경의 영향, 정신건강 문제, 차별과 낙인 등으로 분석되었다. 경제위기로 인한 실업과 가계부채 증가, 우울증 등 정신건강 문제, 자살에 대한 사회적 낙인 등이 자살 위험을 높이는 요인으로 나타났다. 2. 국가적 대처방안 자살시도자에 대한 정보 관리와 지원을 위해 개인정보 보호법 개정 등 법·제도적 근거 마련이 필요하다. 또한 자살시도자 관리의 지속성을 위해 공공기관 차원의 통합적 관리 체계 구축이 요구된다. 3. 사회적 대처방안 전문적인 심리상담...2025.05.11
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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이스라엘과 팔레스타인 전쟁의 근본적인 원인과 해결 방안 분석2025.01.041. 이스라엘과 팔레스타인 전쟁의 근본 원인 이스라엘과 팔레스타인은 모두 아브라함의 자손이지만, 1948년 제1차 중동전쟁 이후 서로에 대한 피해 심리와 보상 심리로 인해 갈등이 심화되었다. 이스라엘은 제2차 세계대전 당시 600만 명의 유대인이 학살당한 아픔을 겪었고, 이후 팔레스타인 지역에 거주지를 얻게 되면서 양측의 갈등이 지속되고 있다. 2. 이스라엘과 팔레스타인 전쟁의 해결 방안 이스라엘과 팔레스타인 간의 갈등을 해결하기 위해서는 서로에 대한 이해와 양보가 필요하다. 역사적 아픔을 인정하고 서로의 입장을 이해하려는 노력이 ...2025.01.04
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