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투약오류 예방을 위한 QI 활동 계획서2025.01.171. 투약오류 감소 간호관리학 QI 활동 계획 보고서에서는 투약오류 감소를 위한 환자안전 QI 활동을 다루고 있습니다. 투약사고는 환자의 생명과 직결된 매우 중요한 사항이며, 병원 환경의 변화로 인해 투약오류 발생이 예상되어 간호사의 투약에 대한 경각심과 정확성이 필요합니다. 이를 위해 투약오류 인식률 증가, 투약오류 경험율 감소를 목표로 하고 있으며, 핵심지표로 투약오류 발생 건수, 투약오류 인식률, 투약오류 경험율을 설정하였습니다. 주요 개선전략으로는 간호사 대상 교육 및 재교육, 업무환경 개선, 투약오류 관련 정보 공유 등이 ...2025.01.17
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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간호관리 - 의료사고 판례 분석 보고서2025.01.291. 의료사고 판례 분석 이 보고서는 간호 관리학 II 수업에서 다룬 의료사고 판례를 분석한 것입니다. 주요 내용은 의사의 주의 의무 위반과 처방 체계상의 문제로 인해 수술 후 회복 중인 환자에게 부적절한 약물이 투여되어 환자가 의식 불명 상태에 빠진 사례입니다. 간호사의 주의 의무 위반과 이로 인한 업무상 과실치상이 인정되었습니다. 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 서비스 제공의 필요성과 간호사의 역할 및 투약 오류 예방을 위한 대책 마련의 중요성을 확인할 수 있습니다. 1. 의료사고 판례 분석 의료사고 판례 분석은 매...2025.01.29
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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기본간호학, 기사를 통해 자신의 견해를 작성 (투약사고)2025.01.291. 투약 투약이란, 질병 회복, 건강증진, 질병 예방을 목적으로 약물을 이용하는 방법을 말한다. 투약의 종류는 국소적으로 작용시키는 방법으로서 도포ㆍ흡입ㆍ삼킴 등이 있으며 전신을 순환해서 작용시키는 방법으로서 내복ㆍ주사ㆍ도포 등이 있다. 투약과 관련하여 간호사의 역할은 조제된 약 투여, 약물의 효과를 관찰하고, 반응을 평가하는 것이다. 환자에게 약물을 투여하고 반응을 살피는 데에 있어 여러 가지로 나뉘게 된다. 예측된 효과로 나타나는 경우, 부작용(유해작용, 독작용, 특이체질 반응, 알레르기 반응, 약물내성, 축적작용, 의원성질환...2025.01.29
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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투약오류 감소 QI활동 (FOCUS PDCA)2025.01.201. 투약오류 감소 QI활동 보건의료환경의 빠른 변화로 인해 기존에 취해왔던 업무 관행이나 과거의 방식으로는 시대적 요구에 대처할 수 없게 되어 의료나 간호에서 모두 질 향상이란 주제는 그 어느 때보다 많은 주목을 받고 있다. 특히, 간호조직은 의료기관에서 50% 이상의 인력을 차지하는 중요부서이다. 간호영역에서 간호의 질 향상에 관심을 갖고, 안전하고 질 높은 간호서비스를 제공하는 것은 병원의 여러 분야에 모두 영향을 미치게 된다. 또한, 간호사는 전문직업인으로서 그 활동에 책임을 지며, 간호의 성과를 평가할 책임을 갖고 있다. ...2025.01.20
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투약 근접오류 QI 보고서2025.01.231. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다....2025.01.23
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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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