투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서

문서 내 토픽

1. 투약오류

투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그 다음 약사, 의사 순으로 일어났다.
2. 투약오류 사례

대표적인 투약오류 사례로는 급성 림프구성 백혈병을 앓던 정종현군이 있다. 정종현군은 9세의 남자아이로 3년간의 꾸준한 약물치료로 상태가 많이 호전되어 완치되기전에 마지막 항암주사만을 남겨놓고 있었다. 그러나, 마지막 투약 시 전공의가 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여하는 오류를 범 함으로서 의료사고가 일어났고, 종현군은 고통을 호소하다 10일쨰 되는 날 결국 사망하였다. 또 하나의 사례는 간호사가 옆 침상의 환자에게 투여할 항생제 크라포란을 환자의 이름을 확인하지 않은 채 아기에게 투여하는 의료사고가 발생했다.
3. 투약오류 개선방안

일단, 병원에서는 간호사들이 5 right를 틈틈이 확인할 수 있도록, 투약에 관련된 매뉴얼을 만들어 투약 실 내, 간호사실 벽, 환자병실 등 벽마다 붙여둔다. 약물을 준비하고 투약하는 과정에서 틈틈이 확인하며 오류를 예방할 수 있을 것이다. 그리고 복용하는 약의 개수나 종류가 많은 환자의 경우, 미리 체크 리스트를 만들어 두고, 펜을 들고 환자의 약을 챙길 때 하나씩 트레이에 놓으며 체크하여 빠뜨리지 않도록 한다. 또한, 각 병동 별로 그간 자주 일어난 투약사고를 조사한 후, 미리 교육시키며 주의를 준다. 마지막으로 투약오류 발생시 큰 위험을 일으킬 수 있는 약물이나, 고 용량 투여나 투약오류가 자주 일어나는 약품의 경우, 수혈 시에 하듯이 바코드로 찍어서 환자의 팔찌와 찍어 매칭하는 전산시스템을 도입한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 투약오류

투약오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 중요한 문제입니다. 이는 의료진의 실수, 의사소통 부족, 시스템적 문제 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 의약품 관리 시스템 개선, 환자 참여 등 다각도의 노력이 필요합니다. 특히 의료진의 인지적 부담을 줄이고 의사소통을 개선하는 것이 중요합니다. 또한 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석을 통해 근본 원인을 파악하고 개선 방안을 마련해야 합니다. 투약오류 예방을 위한 지속적인 노력과 관심이 필요할 것 같습니다.
2. 투약오류 사례

투약오류 사례를 살펴보면 다양한 유형의 오류가 발생하고 있음을 알 수 있습니다. 약물 선택 오류, 용량 오류, 투여 경로 오류, 투여 시간 오류 등이 대표적입니다. 이러한 오류는 환자의 건강과 생명에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 투약오류 사례 분석을 통해 오류 유형과 원인을 파악하고, 이를 바탕으로 개선 방안을 마련해야 합니다. 특히 의료진의 교육과 훈련, 의약품 관리 시스템 개선, 환자 참여 등 다각도의 접근이 필요할 것 같습니다. 또한 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석을 통해 근본 원인을 파악하고 재발 방지 대책을 마련해야 합니다. 투약오류 사례 분석과 개선 노력은 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제라고 생각합니다.
3. 투약오류 개선방안

투약오류 개선을 위해서는 다양한 방안이 필요합니다. 첫째, 의료진의 교육과 훈련을 강화해야 합니다. 약물 지식, 투약 절차, 오류 예방 등에 대한 교육을 정기적으로 실시하고, 실습 훈련을 통해 실무 능력을 향상시켜야 합니다. 둘째, 의약품 관리 시스템을 개선해야 합니다. 약물 보관, 조제, 투여 과정에서의 안전성을 높이고, 전자의무기록 시스템 등 정보기술을 활용해 오류 예방 기능을 강화해야 합니다. 셋째, 환자 참여를 높여야 합니다. 환자와 보호자에게 투약 정보를 충분히 제공하고, 투약 과정에 참여할 수 있도록 해야 합니다. 넷째, 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석을 통해 근본 원인을 파악하고 개선 방안을 마련해야 합니다. 이러한 다각도의 노력을 통해 투약오류를 예방하고 환자 안전을 보장할 수 있을 것입니다.

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