투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)

문서 내 토픽

• 1. 투약오류

  투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다.

• 2. 중환자실 투약오류

  투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복잡성이 증가함에 따라 오류 발생 위험도 높아지고 있다. 특히, 사망에 이를 수 있는 치명적인 적신호 사건과 연관된 고위험 약물 투여는 더욱 주의가 요구된다.

• 3. Penicillin G Potassium 투약오류

  중환자실에 재원중인 산부인과 환자(여/53)에게 Penicillin G Potassium 2,000IU IV 투여 중 심정지가 발생하였다. 투약오류 건에 대한 근본 원인분석을 통하여 재발을 방지하기 위해 시스템을 보완하고, 환자 안전에 보다 효율적으로 접근할수 있는 방향을 제시하고자 한다.

• 4. 고위험 약물 관리

  Penicillin G Potassium을 고위험 약물로 분류, 내규를 보완하였다. 불출전 이중검수, 투약전 이중확인 강화, 수액 연결 방식 변경, 잔량 즉시 폐기 등의 조치를 취하였다. Potassium이 함유된 약물의 목록을 정리하고, 고위험약물로 분류하여 사내 게시판에 공지하였다.

• 5. 투약오류 보고 체계 개선

  오류보고에 대한 지원의 간소화를 위해 투약오류 보고서에 작성하여 QPS팀에 제출로 변경하였다. 자발적 보고를 높이기 위하여 개인적인 결함보다는 시스템에 점검 및 변화에 초점을 두며 개인에게 책임을 묻지않는 조직문화 조성하였다. 투약오류 보고자에 대해 필요한 교육을 제시하며 교육 완료시 보상을 주는 전략으로 변경하였다.

• 6. 시스템 개선

  고위험 약물인 Penicillin G Potassium 처방시 자문을 구할 수 있는 약국 담당자를 지정하였다. 전산 시스템 개발: Penicillin G Potassium 처방시 주의사항에 대한 Pop-up Alert System을 개발하여 처방시 의료진이 참고할 수 있도록 정보를 제공하였다.

• 7. 직원 교육 및 홍보

  신규 간호사 교육, 경력 간호사 교육, 의사 교육 등을 통해 고위험의약품 Penicillin G Potassium 투약에 대한 특성화 교육을 시행하였다. 사내 게시판 공지, 문자 전송을 통해 변경된 처방 지침 및 개발된 전산 프로그램 안내, 처방 시 약국에 고위험 약물 관련 자문을 제공할 담당자가 지정되어 있음을 안내하였다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 투약오류

  투약오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있는 중요한 문제입니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 약물 관리 시스템의 개선, 보고 체계의 강화 등 다각도의 노력이 필요합니다. 특히 고위험 약물에 대한 관리와 모니터링을 강화하고, 투약 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 위한 시스템적 접근이 중요합니다. 또한 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석을 통해 재발 방지 대책을 마련하는 것이 중요합니다. 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화를 조성할 수 있을 것입니다.

• 2. 중환자실 투약오류

  중환자실은 중증 환자들이 집중 치료를 받는 곳으로, 투약오류 발생 시 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 중환자실에서의 투약오류 예방은 매우 중요합니다. 이를 위해서는 중환자실 의료진에 대한 집중적인 교육과 훈련, 약물 관리 시스템의 강화, 투약 과정의 표준화와 자동화 등이 필요합니다. 또한 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석, 재발 방지 대책 마련이 중요합니다. 중환자실 투약오류 예방을 위한 다각도의 노력을 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화를 조성해야 할 것입니다.

• 3. Penicillin G Potassium 투약오류

  Penicillin G Potassium은 감염 치료에 널리 사용되는 중요한 항생제입니다. 그러나 투약 과정에서 오류가 발생할 경우 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다. 따라서 Penicillin G Potassium 투약 시 특별한 주의가 필요합니다. 이를 위해서는 의료진에 대한 집중적인 교육과 훈련, 투약 과정의 표준화와 자동화, 투약 모니터링 강화 등이 필요합니다. 또한 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석, 재발 방지 대책 마련이 중요합니다. Penicillin G Potassium 투약오류 예방을 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화를 조성해야 할 것입니다.

• 4. 고위험 약물 관리

  고위험 약물은 투약 과정에서 오류가 발생할 경우 심각한 부작용을 초래할 수 있는 약물입니다. 따라서 고위험 약물에 대한 체계적인 관리와 모니터링이 필요합니다. 이를 위해서는 고위험 약물 목록 관리, 투약 과정의 표준화와 자동화, 투약 모니터링 강화, 의료진 교육 및 훈련 등이 필요합니다. 또한 고위험 약물 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석, 재발 방지 대책 마련이 중요합니다. 고위험 약물 관리를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화를 조성해야 할 것입니다.

• 5. 투약오류 보고 체계 개선

  투약오류 보고 체계의 개선은 투약오류 예방을 위한 핵심적인 요소입니다. 현재 투약오류 보고가 제대로 이루어지지 않고 있는 실정이므로, 이를 개선하기 위한 노력이 필요합니다. 이를 위해서는 투약오류 보고에 대한 의료진의 인식 제고, 보고 절차의 간소화, 보고 내용의 체계화, 보고 결과에 대한 피드백 제공 등이 필요합니다. 또한 투약오류 보고 데이터를 체계적으로 관리하고 분석하여 재발 방지 대책을 마련하는 것이 중요합니다. 투약오류 보고 체계 개선을 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화를 조성해야 할 것입니다.

• 6. 시스템 개선

  투약오류 예방을 위해서는 의료 시스템 전반의 개선이 필요합니다. 이를 위해서는 약물 관리 시스템의 자동화와 표준화, 투약 과정의 디지털화, 의료진 간 의사소통 체계 개선, 환자 정보 관리 시스템 강화 등이 필요합니다. 또한 투약오류 발생 시 신속한 보고와 분석, 재발 방지 대책 마련을 위한 시스템적 지원이 중요합니다. 이를 통해 투약오류 예방을 위한 체계적이고 효과적인 시스템을 구축할 수 있을 것입니다. 시스템 개선을 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화를 조성해야 할 것입니다.

• 7. 직원 교육 및 홍보

  투약오류 예방을 위해서는 의료진에 대한 체계적인 교육과 홍보가 필요합니다. 이를 통해 의료진의 투약오류에 대한 인식을 높이고, 투약 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화할 수 있습니다. 특히 고위험 약물 관리, 투약 절차 표준화, 투약오류 보고 체계 등에 대한 교육이 중요합니다. 또한 투약오류 예방을 위한 홍보 활동을 통해 환자와 보호자의 인식을 제고하고, 환자 참여를 유도할 수 있습니다. 직원 교육과 홍보를 통해 투약오류 예방을 위한 의료 문화를 조성해야 할 것입니다.