투약 근접오류 QI 보고서

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문서 내 토픽

• 1. 투약 근접오류 보고 활성화

  노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다. 병원 간호사들의 근접오류와 관련된 연구 보고에 따르면, 35%의 간호사들이 병원에서 근접오류가 발생한 것을 자가 보고하였고, 65%의 간호사들은 다른 간호사들이 근접오류를 행하는 것을 간접 경험하였다고 하였다. 이들의 보고에 의하면 근접오류의 유형 중 투약과 관련된 것이 가장 자주 발생한다고 하였다.

• 2. 투약오류 예방

  투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래할 뿐 아니라 자원의 낭비와 같이 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 그러므로 투약오류가 발생했을 때 즉시 보고하여 원인을 파악하고 조치를 취해야 하지만, 발생 건수에 비해 보고되지 않는 경우가 많아 적절한 조치가 늦어지거나 정확한 원인을 파악하기 힘들다. 병동에서는 약품의 종류와 사용법 다양화로 인한 미숙함, 자발적 오류보고 시스템이 존재하나 투약 오류 보고 잘 활성화 되지 않음, 신규간호사의 계속적인 유입 및 기존 인력 이동으로 인한 잠재적인 투약 오류 발생 가능성을 고려하여 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 투약 근접오류 보고 활성화를 실시하고자 한다.

• 3. 투약 근접오류 보고 장애요인

  간호사가 투약 근접오류를 보고하지 않는 조직적, 개인적 장애요인으로는 투약 근접 오류를 기술하는데 추가시간이 소요됨, 환자의 손상과 관련되지 않은 투약 근접 오류의 보고는 불필요하다 생각하는 신념, 투약 근접 오류를 보고하는 방법에 대한 정보부족, 투약 근접 오류 보고의 유용성에 대한 지식부족, 비난받을 것에 대한 두려움 등이 있다.

• 4. 투약 근접오류 모니터링 및 보고

  투약 근접오류 발생건 모니터링과 투약 근접오류 보고를 통해 투약오류의 잠재적 문제점을 파악하고 투약 위해 사건 및 적신호사건을 사전에 예방하고자 한다.

• 5. 투약오류 예방 활동

  전산시스템 도입, 자가약물 투여방법 통일화, 혼동 약물 표시, 5right 강화, 고위험 약물 관리, 환자확인 교육, 투약환경 개선 등의 활동을 통해 투약오류 예방을 도모하고자 한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 투약 근접오류 보고 활성화

  투약 근접오류 보고 활성화는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 근접오류 보고 체계를 통해 오류의 원인을 파악하고 개선 방안을 마련할 수 있기 때문입니다. 하지만 실제로는 근접오류 보고가 활성화되지 않는 경우가 많습니다. 이는 보고에 대한 부담감, 보고 체계의 복잡성, 보고 결과에 대한 불안감 등 다양한 요인 때문입니다. 따라서 근접오류 보고 활성화를 위해서는 보고 과정의 간소화, 보고자에 대한 보호 장치 마련, 보고 결과의 피드백 강화 등 다각도의 노력이 필요할 것입니다. 또한 근접오류 보고에 대한 직원들의 인식 제고와 함께 관리자의 적극적인 참여와 지원도 중요할 것으로 보입니다.

• 2. 투약오류 예방

  투약오류 예방은 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문입니다. 투약오류 예방을 위해서는 다양한 접근이 필요합니다. 첫째, 투약 과정에서의 안전 수칙 준수와 체크리스트 활용 등 표준화된 절차 마련이 필요합니다. 둘째, 의료진의 투약 관련 지식과 기술 향상을 위한 교육 및 훈련이 중요합니다. 셋째, 투약 관련 정보 시스템의 개선과 자동화 기술 도입으로 오류 발생 가능성을 낮출 수 있습니다. 넷째, 투약오류 보고 및 분석 체계를 통해 오류 원인을 파악하고 개선 방안을 마련해야 합니다. 마지막으로 의료기관 차원에서 투약오류 예방을 위한 안전 문화 조성이 필요할 것입니다.

• 3. 투약 근접오류 보고 장애요인

  투약 근접오류 보고에는 다양한 장애요인이 존재합니다. 첫째, 보고에 대한 부담감과 두려움입니다. 의료진들은 자신의 실수를 인정하고 보고하는 것을 부담스러워하며, 이에 따른 처벌이나 불이익에 대한 우려가 있습니다. 둘째, 보고 체계의 복잡성과 비효율성입니다. 보고 절차가 복잡하고 시간이 많이 소요되는 경우가 많아 의료진들이 보고를 기피하게 됩니다. 셋째, 보고 결과에 대한 피드백 부족입니다. 보고 후 개선 조치나 결과에 대한 정보가 충분히 제공되지 않아 보고의 필요성을 느끼지 못하게 됩니다. 넷째, 보고 문화의 부재입니다. 근접오류 보고가 환자 안전을 위해 중요하다는 인식이 부족하고, 보고에 대한 조직의 지원과 관심이 부족한 경우가 많습니다. 이러한 장애요인들을 해결하기 위해서는 보고 체계의 간소화, 보고자 보호 장치 마련, 보고 결과의 피드백 강화, 보고 문화 조성 등 다각도의 노력이 필요할 것입니다.

• 4. 투약 근접오류 모니터링 및 보고

  투약 근접오류 모니터링 및 보고는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과정입니다. 근접오류 모니터링을 통해 오류의 유형과 원인을 파악할 수 있고, 이를 바탕으로 예방 대책을 수립할 수 있습니다. 또한 근접오류 보고 체계를 통해 오류 정보를 수집하고 공유함으로써 유사한 오류의 재발을 방지할 수 있습니다. 하지만 실제로는 근접오류 모니터링과 보고가 잘 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 이는 모니터링과 보고에 대한 인식 부족, 보고 체계의 복잡성, 보고 결과에 대한 피드백 부족 등 다양한 요인 때문입니다. 따라서 근접오류 모니터링과 보고 체계를 개선하고, 의료진의 참여를 높이기 위한 노력이 필요할 것입니다. 또한 모니터링과 보고 결과를 바탕으로 한 지속적인 개선 활동이 중요할 것으로 보입니다.

• 5. 투약오류 예방 활동

  투약오류 예방 활동은 환자 안전을 위해 매우 중요합니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에 이를 예방하기 위한 다양한 활동이 필요합니다. 첫째, 투약 과정에서의 안전 수칙 준수와 체크리스트 활용 등 표준화된 절차를 마련해야 합니다. 둘째, 의료진의 투약 관련 지식과 기술 향상을 위한 교육 및 훈련이 필요합니다. 셋째, 투약 관련 정보 시스템의 개선과 자동화 기술 도입으로 오류 발생 가능성을 낮출 수 있습니다. 넷째, 투약오류 보고 및 분석 체계를 통해 오류 원인을 파악하고 개선 방안을 마련해야 합니다. 마지막으로 의료기관 차원에서 투약오류 예방을 위한 안전 문화 조성이 필요할 것입니다. 이러한 다각도의 노력을 통해 투약오류를 예방하고 환자 안전을 확보할 수 있을 것입니다.