환자안전 관련 사례 보고서: MTX 과용량 투약 사고 분석

본 내용은 " [A+자료] 환자안전 관련 사례 보고서 " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2025.10.28

문서 내 토픽

• 1. 환자안전 정의 및 현황

  환자안전은 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추는 것으로 정의된다. 2023년 환자안전 통계연보에 따르면 환자안전 보고건수가 총 2만 273건으로 2022년 대비 약 137% 상승했으며, 월 평균 약 1689건이 보고되었다. 환자안전 사고는 외래 진료실(36.7%)과 입원 병동(36.3%)에서 주로 발생하며, 발생 원인으로는 처리과정의 복잡성 증가, 정보의 과잉, 환자의 중증도나 취약성 등이 있다.

• 2. 근본원인 분석(RCA) 방법론

  근본원인 분석은 환자안전 사고의 근원적 원인을 파악하기 위한 체계적 접근법이다. 본 사례에서는 업무절차, 인적요인(교육/훈련, 의사소통, 업무수행), 부서관리, 리더십, 인간공학, 의료기기, 시설 및 환경요인 등 10가지 분석수준을 통해 MTX 과용량 처방의 근본원인을 규명했다. 지참약 식별의뢰 결과 미확인, EMR 가독성 저하, 규정/지침/절차 관리 미흡이 주요 근본원인으로 도출되었다.

• 3. 고위험약물 오류 예방 시스템

  서울아산병원의 사례에서 보듯이 처방감사시스템과 고위험약물관련 오류예방 TF 활동을 통해 약물 오류를 효과적으로 감소시킬 수 있다. 투여경로 금기 설정, 수액 mix 누락 알림, 용법별 경고량/한계량 설정, 일일 한계량 설정 등의 시스템적 중재를 통해 인적 오류의 한계를 극복하고 환자안전을 보장할 수 있다.

• 4. 환자안전문화 구축 및 간호사의 역할

  환자안전 개선을 위해서는 조직문화 개선이 필수적이다. 수직적 조직문화는 의사소통 부족으로 인한 안전사고 위험을 증가시키므로, 개방적이고 협력적인 조직문화 형성이 필요하다. 간호사는 투약 사고 예방을 위해 co-sign 제도 준수, EMR 이해도 향상, 환자 관찰력 강화, 낙상 예방을 위한 환경 점검 등을 통해 환자안전을 최우선으로 실천해야 한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 환자안전 정의 및 현황

  환자안전은 의료기관에서 가장 중요한 가치 중 하나입니다. 환자안전은 의료 과정에서 예방 가능한 해로움으로부터 환자를 보호하는 것을 의미하며, 이는 단순히 의료진의 책임이 아닌 조직 전체의 책임입니다. 현재 많은 의료기관에서 환자안전 사건이 지속적으로 발생하고 있으며, 이는 시스템적 결함과 인적 오류의 복합적 결과입니다. 환자안전 현황을 정확히 파악하고 개선하기 위해서는 사건 보고 시스템의 활성화, 데이터 기반의 분석, 그리고 지속적인 모니터링이 필수적입니다. 특히 의료기관의 규모와 특성에 맞는 맞춤형 안전 전략이 필요하며, 이를 통해 환자 신뢰도를 높이고 의료의 질을 향상시킬 수 있습니다.

• 2. 근본원인 분석(RCA) 방법론

  근본원인 분석(RCA)은 환자안전 사건 발생 후 단순한 책임 추궁이 아닌 체계적인 개선을 위한 필수적인 도구입니다. RCA는 사건의 표면적 원인뿐만 아니라 조직 시스템, 프로세스, 의사소통 등 다층적 요인을 파악하는 데 효과적입니다. 이 방법론을 통해 유사 사건의 재발을 예방할 수 있는 구체적인 개선안을 도출할 수 있습니다. 다만 RCA의 성공은 비난 없는 문화 조성, 충분한 시간과 자원 투입, 그리고 다학제 팀의 참여에 달려 있습니다. 형식적인 RCA 수행보다는 진정한 학습과 개선을 목표로 하는 조직의 의지가 가장 중요한 요소입니다.

• 3. 고위험약물 오류 예방 시스템

  고위험약물 오류는 환자에게 심각한 해를 끼칠 수 있으므로 다층적 예방 시스템이 필수적입니다. 고위험약물의 처방, 조제, 투약 전 단계에서 체계적인 확인 절차와 기술적 안전장치를 구축해야 합니다. 전자의무기록(EMR) 시스템의 활용, 바코드 인식 기술, 자동 조제 시스템 등 기술적 개입이 인적 오류를 줄이는 데 효과적입니다. 동시에 의료진의 지속적인 교육, 명확한 프로토콜 수립, 그리고 팀 간 의사소통 강화도 중요합니다. 특히 고위험약물 목록의 명확한 정의와 관리, 투약 전 이중 확인 제도 등 기본적이면서도 효과적인 전략들이 실제로 잘 이행되는 것이 가장 중요합니다.

• 4. 환자안전문화 구축 및 간호사의 역할

  환자안전문화는 조직의 모든 구성원이 안전을 최우선으로 여기는 가치관과 행동 양식을 의미하며, 이는 하향식 지시보다는 상향식 참여와 신뢰를 통해 형성됩니다. 간호사는 환자와 가장 가까운 위치에서 직접 간호를 제공하므로 환자안전문화 구축에 핵심적인 역할을 합니다. 간호사는 안전 문제를 적극적으로 보고하고, 동료들의 오류를 지적하며, 개선 아이디어를 제시할 수 있는 환경이 필요합니다. 이를 위해서는 관리자의 개방적 태도, 오류에 대한 비난 없는 문화, 그리고 간호사의 의견이 실제 정책 개선으로 이어지는 경험이 중요합니다. 간호사의 주도적 참여와 리더십이 조직 전체의 안전문화 성숙도를 결정하는 중요한 요소입니다.