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고위험 의약품 관리2025.05.081. 고위험 의약품의 정의 고위험약품이란 오류 발생 시 환자와 직원의 안전에 치명적인 위해 또는 잠재적으로 높은 위험을 초래할 가능성이 있거나 치료역이 좁아 부작용이 발현될 위험성이 높아, '처방, 보관, 조제, 이송, 투여, 폐기' 시 특별한 주의를 요하는 의약품을 말한다. 2. 고위험 의약품 종류 및 특징 고농축 전해질 (KCl, Na, Magnesin), Heparin, Insulin, 진정의약품 등이 고위험 의약품에 해당하며, 각 약물의 효능, 용법, 주의사항, 부작용 및 대처방법 등이 설명되어 있다. 3. 고위험 의약품 사...2025.05.08
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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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A+ 간호법규 비도덕적진료행위에 대한 판례와 성찰 / (2024년도 판례)2025.01.281. 비도덕적 진료행위 처벌 기준 현재 의료법에 따르면, 성범죄나 변질된 의약품 사용 등 중대한 위반에 대해서는 3개월에서 12개월에 이르는 처분이 내려지고 그 밖의 비도덕적인 행위는 1개월 처분이 부과됩니다. 이를 두고 처벌 기준이 지나치게 가볍다는 비판의 의견과 의사가 모든 의약품의 상태와 허가를 완벽히 인지하기가 어렵기 때문에 현실성을 고려한 기준 정비가 필요하다는 주장이 대립하고 있습니다. 제가 생각에는 처분기준이 매우 경미하다는 것에 동의하나, 검사나 법원으로부터 기소 및 선고유예를 받은 경우에만 감경대상에 해당하는 것은 ...2025.01.28
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투약오류와 투약안전 조별과제 발표자료2025.05.031. 투약오류의 개요 투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류로 인해 환자가 상해나 사망에 이르는 경우는 전체 입원 환자의 6.7%에 이르며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이다. 신생아 투약사고, 내시경 투약사고 등 다양한 투약오류 사례가 있다. 2. 투약오류의 원인 투약오류의 원인으로는 5rights 미준수, 간호사의 투약 수행 미숙, 환자의 투약지침 불이행, 간호사의 피로, 스트레스, 업무과중, 수면부족,...2025.05.03
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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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요양병원 신규직원 교육(의약품 관리)2025.01.121. 용어의 정의 표준온도, 실온보관, 냉장보관, 상온보관, 냉소보관, 냉동보관, 비치의약품, 회수의약품, 응급의약품, 주의를 요하는 의약품, 혼동하기 쉬운 의약품, 고위험 의약품, 지참약, 임시 마약, 향정신성의약품, 필요시(p.r.n)처방 등의 용어에 대해 정의하고 설명한다. 2. PRN(필요시 처방) 약품 관리지침 필요시 처방 가능 의약품 목록 관리, 필요시 처방 원칙, 필요시 처방 수행 등 PRN 약품 관리에 대한 지침을 설명한다. 3. 안전한 처방을 위한 정확한 의사소통 처방 작성 시 주의해야 할 사항, 처방의 필수 구성요...2025.01.12
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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