중환자실 임상실습 반영일지

문서 내 토픽

1. 지속적 신대체 요법(CRRT)

CRRT는 24시간 지속적으로 시행되며 혈압이 불안정한 환자에게 적합한 신대체 요법입니다. 혈액흐름속도는 200ml/min 미만으로 설정되며, 좌측 경정맥에 혈관접근을 통해 우심방에 카테터를 위치시킵니다. 카테터 내부는 나뉘어있고 혈액 출입 위치가 4cm 떨어져 재순환을 방지합니다. CRRT 적용 시 저칼륨혈증이 발생할 수 있으며 KCL을 생리식염수에 섞어 경정맥 투여합니다. 소변배출이 시간당 60mL 이상일 때 CRRT 중단을 고려할 수 있습니다.
2. 혈역학적 모니터링

중환자실에서는 체온, 혈압, 산소포화도, 호흡수, 심박동을 지속적으로 모니터링합니다. 맥박이 100회 이상이면 빈맥, 60회 이하면 서맥입니다. 호흡수 정상범위는 12-20회/분이며 증가 시 통증이나 호흡곤란을, 감소 시 의식소실이나 진정제 사용을 의심합니다. 혈압 정상치는 수축기 120mmHg, 이완기 80mmHg 미만입니다. CVP 정상범위는 2-8mmHg이며 낮으면 체내 수분 부족, 높으면 과다 수분이나 심장기능 문제를 의미합니다. 평균동맥압은 60 이상으로 유지되어야 장기로의 혈류가 유지됩니다.
3. 기관내삽관 및 기관절개술

기관내삽관은 기도유지가 필요하거나 인공호흡기 치료가 필요한 상황에서 시행됩니다. 진정제와 근이완제를 투여하고 후두경을 보며 튜브를 삽입한 후 ballooning을 확인하고 테이프로 고정합니다. 기관절개술은 윤상연골 아래 2,3,4번 기관연골을 절개하여 관을 삽입하는 방법으로 후두와 후두개를 보호할 수 있습니다. 기관절개술의 목적은 상기도 확보, 기도 분비물 제거, 고농축 산소 공급입니다.
4. 인공호흡기 관리 및 흡인

인공호흡기는 폐질환이나 호흡근 이상 시 폐포에 산소를 공급하는 장치입니다. 기관내삽관 환자는 호흡 증진을 위해 상체 거상이 필요하며 인공호흡기 제거 위험으로 억제대를 적용합니다. 흡인은 인공기도 삽입 후 스스로 분비물을 제거할 수 없을 때 시행되며 흡인 전 과산소화가 필요합니다. 흡인 시 환자의 얼굴색, 맥박수, 산소포화도, 분비물의 색깔과 양을 관찰해야 합니다. 개방형 흡인술은 인공호흡기에서 튜브를 분리 후 카테터를 삽입하는 방법입니다.
5. ECMO(체외막산소요법)

ECMO는 기존 치료로 교정되지 않는 중증심부전이나 중증급성호흡부전 환자에게 체외순환장치를 이용하여 심폐기능을 보조합니다. 정맥-동맥간 ECMO는 폐와 심장을 동시에 보조하며 정맥-정맥간 ECMO는 폐 기능만 보조합니다. ECMO 적용 시 혈전색전증, 하지 허혈 및 괴사, 출혈성 합병증이 발생할 수 있으며 항응고제 헤파린을 사용합니다. ECMO 기계를 환자의 혈액으로 채우기 때문에 수혈이 필요합니다.
6. 목표체온 유지치료(TTM)

TTM은 체온을 낮춰 대사량과 산소 소비량을 감소시켜 뇌손상을 줄이고 신경학적 예후를 증가시킵니다. 심폐소생술 후 자발순환 회복 환자나 중증 뇌손상 환자에게 적용되며 보통 24시간 유지합니다. 유도, 유지, 재가온 단계로 진행되며 부작용으로는 이뇨, 전해질 불균형, 오한, 서맥이 있습니다. 심부체온은 식도, 방광, 직장에서 측정하며 혈당 조절이 어려워집니다.
7. 신경학적 사정 및 뇌파검사

GCS(Glasgow Coma Scale)는 눈뜨기, 언어반응, 운동반응을 평가하여 신경학적 상태를 사정합니다. GCS 8점 이하 시 기도개방에 문제가 생겨 기관내삽관을 적용합니다. 뇌 문제가 있는 중환자는 매 시간마다 GCS를 사정해야 합니다. EEG(뇌파검사)는 두피에 전극을 부착하고 뇌의 미세한 전기활동을 기록하는 검사로 뇌 기능의 변화를 볼 수 있습니다. 정확한 뇌파 신호 검출을 위해 두피를 소독해야 합니다.
8. 채혈 및 검사

채혈 보틀은 용도에 따라 다르며 노란색(SST)은 간기능검사, 화학검사, 회색(NaF)은 포도당검사, 보라색(EDTA)은 전혈구검사에 사용됩니다. 채혈 순서는 Plain > Citrate > SST > EDTA 순입니다. A-line을 통한 채혈 시 3cc 정도 먼저 뽑은 후 검사용 혈액을 채취하고 NS flushing으로 관을 유지합니다. POCT(현장검사)는 검사실 수준의 정확한 결과를 빠르게 제공하며 EPOC 혈액분석기는 1분 내에 11가지 분석물질을 측정할 수 있습니다.
9. 연하곤란 식이 및 구강간호

연하곤란은 음식물이 효과적으로 위장관으로 전달되지 않는 상태입니다. 연하보조식은 1-4단계로 구분되며 환자의 기능에 따라 제공됩니다. 올바른 식사 자세는 90도로 앉고 턱을 몸쪽으로 당긴 자세입니다. 구강간호는 일반 구강간호와 특수 구강간호로 나뉘며 특수 구강간호는 무의식 환자나 기관내삽관 환자에게 필요합니다. 구강간호 시 이동섭자가 치아에 닿지 않도록 주의하고 입술 건조를 방지하기 위해 바세린을 사용합니다.
10. 약물 투여 및 진정제

로이솔(ambroxol hydrochloride)은 진해거담제로 점액분비장애로 인한 호흡기질환에 사용되며 피부점막 손상 시 투여를 중단해야 합니다. 코트림은 설파계 항생제로 호흡기계 질환에 사용됩니다. Midazolam은 벤조디아제핀 중추신경계 억제제로 진정과 수면을 유도하며 호흡 모니터링이 필요합니다. RASS(Richmond Agitation Sedation Scale)는 진정과 흥분 정도를 평가하며 -4는 깊은 진정상태로 음성에 반응하지 않습니다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 지속적 신대체 요법(CRRT)

CRRT는 중환자실에서 급성 신부전 환자의 치료에 필수적인 기술입니다. 지속적이고 온화한 혈액 정화 방식으로 혈역학적 안정성을 유지하면서 효과적인 요독증 제거가 가능합니다. 특히 다기관 부전 환자나 불안정한 혈압을 가진 환자에게 간헐적 혈액투석보다 우월한 장점이 있습니다. 그러나 CRRT는 지속적인 항응고 관리, 높은 비용, 전문 인력의 필요성 등의 제한점이 있습니다. 환자의 임상 상태, 신기능 회복 가능성, 의료 자원을 종합적으로 고려하여 적절한 신대체 요법을 선택하는 것이 중요합니다.
2. 혈역학적 모니터링

혈역학적 모니터링은 중환자의 순환 상태를 평가하고 치료 반응을 판단하는 핵심 요소입니다. 비침습적 모니터링부터 침습적 모니터링까지 다양한 방법이 있으며, 환자의 상태와 임상 목표에 따라 적절한 방법을 선택해야 합니다. 정맥 산소포화도, 젖산 수치, 맥박 압력 변이 등의 지표들은 조직 관류 상태를 반영하는 중요한 정보를 제공합니다. 그러나 모니터링 수치만으로는 부족하며, 임상적 판단과 환자의 전체적인 상황을 종합하여 치료 결정을 내려야 합니다.
3. 기관내삽관 및 기관절개술

기관내삽관과 기관절개술은 기도 확보와 호흡 관리의 중요한 중재입니다. 기관내삽관은 응급 상황에서 빠른 기도 확보가 가능하지만, 장기간 사용 시 성대 손상, 기관 협착 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 기관절개술은 장기 호흡 지원이 필요한 환자에게 더 안전하고 편안한 선택지입니다. 적절한 시기에 기관절개술로 전환하는 것이 환자의 편의성과 합병증 감소에 도움이 됩니다. 각 시술의 적응증과 금기사항을 정확히 이해하고 환자 상태에 맞게 선택하는 것이 필수적입니다.
4. 인공호흡기 관리 및 흡인

인공호흡기 관리는 중환자실에서 가장 중요한 간호 중 하나입니다. 적절한 환기 설정, 폐 보호 전략, 그리고 환자-인공호흡기 동조성 유지가 치료 성공의 핵심입니다. 정기적인 흡인은 기도 개존성을 유지하고 감염을 예방하는 데 중요하지만, 과도한 흡인은 기도 손상과 저산소증을 유발할 수 있습니다. 환자의 호흡 상태, 분비물 양, 산소포화도를 지속적으로 모니터링하며 개별화된 관리 계획을 수립해야 합니다. 자동 폐 재확장 기법과 같은 최신 기술의 활용도 고려할 가치가 있습니다.
5. ECMO(체외막산소요법)

ECMO는 심각한 심폐 부전 환자의 생명을 구하는 강력한 도구입니다. 기존 치료에 반응하지 않는 급성 호흡곤란증후군이나 심인성 쇼크 환자에게 생존 기회를 제공합니다. 그러나 ECMO는 높은 비용, 복잡한 기술, 전문 인력의 필요성, 그리고 출혈, 감염, 혈전증 등의 심각한 합병증 위험이 있습니다. ECMO 적용 기준의 명확한 설정과 환자 선택이 매우 중요합니다. 또한 ECMO 중단 시점과 회복 가능성에 대한 현실적인 평가가 필요하며, 환자와 가족과의 충분한 소통이 필수적입니다.
6. 목표체온 유지치료(TTM)

TTM은 심정지 후 뇌손상을 최소화하기 위한 중요한 신경보호 전략입니다. 저체온 유지(32-34°C) 또는 정상체온 유지(36-37.5°C) 모두 신경학적 예후 개선에 효과적일 수 있으며, 최근 연구에서는 정상체온 유지의 효과도 입증되고 있습니다. TTM 시행 시 정확한 체온 모니터링, 적절한 진정 및 근이완제 사용, 감염 예방이 중요합니다. 그러나 저체온 유지는 서맥, 응고 장애, 감염 위험 증가 등의 부작용이 있으므로 신중한 환자 선택과 세심한 관리가 필요합니다. 개별 환자의 상황에 맞는 맞춤형 TTM 프로토콜 개발이 중요합니다.
7. 신경학적 사정 및 뇌파검사

신경학적 사정은 중환자의 의식 수준, 뇌 기능, 신경학적 손상 정도를 평가하는 필수 과정입니다. 글래스고우 혼수척도, 뇌신경 검사, 운동 및 감각 기능 평가 등을 통해 환자의 신경학적 상태를 객관적으로 파악할 수 있습니다. 뇌파검사는 뇌전증, 뇌사 판정, 의식 수준 평가에 유용한 도구입니다. 그러나 신경학적 사정은 검사자의 경험과 기술에 따라 결과가 달라질 수 있으므로 일관된 평가 방법과 정기적인 재평가가 중요합니다. 신경영상 검사와 함께 종합적으로 해석하여 환자의 예후를 판단해야 합니다.
8. 채혈 및 검사

정기적인 채혈과 검사는 중환자의 상태를 모니터링하고 치료 효과를 평가하는 기본입니다. 혈액 검사, 혈액 가스 분석, 응고 검사, 생화학 검사 등은 환자의 장기 기능, 산소 상태, 감염 여부를 파악하는 데 필수적입니다. 그러나 과도한 채혈은 빈혈을 유발하고 환자에게 불편을 줄 수 있으므로 필요한 검사만 선택적으로 시행해야 합니다. 검사 결과의 해석 시 환자의 임상 상황과 추세를 함께 고려하는 것이 중요합니다. 또한 검사 결과에 따른 신속한 의료진 간 소통과 치료 조정이 환자 예후 개선에 직결됩니다.
9. 연하곤란 식이 및 구강간호

연하곤란은 중환자에게 흔한 문제로 흡인성 폐렴의 주요 원인입니다. 적절한 식이 형태 선택과 섭취 방법 지도는 영양 상태 유지와 합병증 예방에 중요합니다. 구강간호는 단순한 위생 관리를 넘어 구강 내 병원균 감소를 통한 감염 예방 효과가 있습니다. 정기적인 구강 세정, 치아 관리, 입술 보습은 환자의 편안함과 건강을 증진시킵니다. 연하 기능 회복 과정에서 언어치료사와의 협력이 중요하며, 환자의 회복 정도에 따라 단계적으로 식이를 진행해야 합니다. 개인 위생과 감염 예방을 동시에 고려한 포괄적 접근이 필요합니다.
10. 약물 투여 및 진정제

중환자의 약물 투여는 정확한 용량, 투여 경로, 투여 시간의 관리가 필수적입니다. 진정제는 환자의 불안감 감소, 인공호흡기 동조성 개선, 스트레스 반응 완화에 효과적입니다. 그러나 과도한 진정은 근육 약화, 섬망, 회복 지연을 초래할 수 있으므로 적절한 진정 수준 유지가 중요합니다. 진정 깊이를 객관적으로 평가하기 위해 Richmond 진정-불안 척도 등의 도구 사용이 권장됩니다. 약물 상호작용, 간 및 신 기능 저하에 따른 용량 조정, 약물 부작용 모니터링이 필수적입니다. 정기적인 진정제 중단 시도를 통해 환자의 회복을 촉진하고 불필요한 약물 사용을 줄이는 것이 바람직합니다.

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