응급실 KTAS 3~4등급 임상 간호 프로토콜

본 내용은 " [임상] 응급실 ER KTAS 3~4등급 임상 CASE 및 간호기록, 간호수행, 처치방법 " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2023.12.20

문서 내 토픽

• 1. 응급실 입실 및 초기 간호

  환자 입실 시 입실 시간에 맞춰 차팅을 시작하며, 내원 사유와 주 증상을 확인하고 활력징후를 측정한다. 올바른 환자 확인을 위해 5 right를 반드시 확인하고, 모니터 적용 시 +1분, 격리 필요 시 +2분을 추가한다. 전원 온 환자의 경우 전원 병원을 검색하여 등록하며, 보호자 내원 여부, 영상등록, 환자 소지품 등을 모두 기록한다. 초기 간호 후 환자를 병동으로 보내기 전 환자 상태를 전반적으로 재확인하는 것이 필수이다.

• 2. 응급실 퇴원 및 퇴실 절차

  퇴원 시 오더 수행 여부를 확인하고 퇴원약을 확인한 후 응급실 퇴원 안내문을 출력한다. 응급실 퇴실 간호기록을 작성하며, 외래 추적 관찰이 필요한 경우 해당과에 컨펌을 받는다. 코로나 검사 결과 미확인 상태로 귀가하는 경우 COVID 차팅을 남기고, 퇴실 시간을 정확히 기록한다. 자의퇴원 동의서를 받은 경우 치료거부 동의서 차팅을 입력하며, 퇴실 키 해제는 원무과 전화로 요청한다.

• 3. 입원 환자 관리 및 수속

  입원 결정 후 입원 환자 안내문과 환자 이름 라벨을 제공하고 원무과에 입원 수속을 안내한다. COVID-19 검사 결과 유무를 확인하며, 없는 경우 EM에 요청한다. 보호자 상주 필요 여부를 확인하고, 상주 필요 시 보호자의 코로나 검사 결과를 확인한다. 환자 리스트에 입원 병동과 호실, 정확한 시간이 기록되면 원무과에서 입원장을 받아온다. 미성년자는 반드시 보호자 동행하여 입원해야 한다.

• 4. 수술 전 준비 및 처치

  수술 전 COVID-19 검사 결과, 소변 검사, 혈액형 검사(ABO/Rh), 라인 확보를 확인한다. 수술동의서, 마취동의서, 수혈동의서를 확인하고 수술 전 환자 상태를 기록한다. Anti ER 투약 여부를 확인하고 NPO time을 확인하여 기록한다. Skin prep을 시행하고 환의로 갈아입힌 후 개인 소지품을 보호자에게 맡기거나 원무과에 물품보관증을 작성하여 보관한다. Main fluid 2/3 이상이 남았는지 확인한다.

• 5. 수혈 관리 및 절차

  수혈 전 ABO/Rh 검사(86번)와 교차 검사를 시행하고, 빈혈 검사는 정규 검사로, 수혈 후 검사는 응급 2번으로 진행한다. 수혈동의서와 응급혈액요청서를 확인하며, 응급혈액 준비에 약 15분이 소요된다. 혈액 준비 완료 후 혈액박스에 라벨을 붙여 수혈을 시작한다. 수혈 중 이상반응 발생 시 즉시 잠그고 활력징후를 기록한 후 EM에 알린다. 수혈 간호기록은 수혈일지에 기록하며, 시작과 종료 시간을 명확히 한다.

• 6. 전원 환자 관리

  전원 최소 30분 전에 정신 상태를 포함한 완전한 활력징후를 기록한다. 환자 내원 시간으로부터 4시간 이내 전원이 불가능한 경우 사유를 기록한다. 전원 확정 후 EM에 퇴원 지시와 영상복사 비용을 요청한다. 보호자 동행 여부를 확인하고 전원 결정 사유를 상세히 기록한다. 진료의뢰서 작성 시간에 맞춰 간호기록을 작성하고, 영상복사와 구급차 신청을 안내한다. 구급차 도착 시 차량번호를 기재하고 퇴실 간호기록에 기록한다.

• 7. 특수 시술 및 처치 - 천자술

  복부 천자(Paracentesis)는 진단적(복수 채취) 또는 치료적(복수 제거)으로 구분된다. 비급여 동의서와 천자동의서를 확인하고, 알부민 투여 여부와 용량을 확인한다. 필요한 검사는 알부민, 총 단백질이며, 일반적으로 40cc/hr의 속도로 진행된다. 척추 천자(Spinal Tapping)는 요추천자 검사 동의서를 확인하고, 시술 전 최소 1시간 전에 혈당을 확인하여 신경과에 알린다. 뇌척수액 분석 결과 후 낙상 재교육을 시행한다.

• 8. 기흉 및 흉관 삽입

  기흉은 흉막강 내 유리된 공기의 존재로 정의되며, 1차성(폐질환 없음)과 2차성(기저 폐질환)으로 분류된다. 주요 증상은 동측 가슴 통증과 호흡곤란이며, 흉막성 통증은 깊은 흡기 시 악화된다. 흉관 삽입 적응증은 CXR 상 기흉이 20% 이상인 경우이다. 환자는 앉은 자세를 취하고 SpO2를 모니터링하며, IV 라인은 기흉과 반대쪽 팔에 확보한다. 삽입 후 흉부 X선으로 위치를 확인하고, 입원 후 메델라를 사용하여 음압 치료를 시행한다.

• 9. 외상 환자 관리 및 봉합

  외상 환자는 C-collar와 backboard 적용 여부를 확인하고, 필요시 해제 여부를 기록한다. 두부 외상 시 두부손상 안내문을 반드시 제공한다. 상처 세척(wound irrigation)은 1L씩 오더를 받아 시행하고, 봉합 시 리도카인, H-lase, 타리비드 연고를 사용한다. 주취 상태 환자는 M/S를 확인하고 10% 포도당 1L와 비타민을 제공한다. 주취 상태에서는 PS에서 봉합을 시행하지 않는다.

• 10. 소아 진정 치료 및 봉합

  소아 봉합 시 에피네프린 리도카인을 사용하고, EM 인턴에게 주입 및 진정치료 동의서를 받도록 요청한다. 포클랄 시럽은 환아 체중에 맞춰 경구 또는 직장으로 총 2번 투여한다. 진정 중 설사로 진정이 깨진 경우 EM에 알려 약을 다시 직장으로 주입한다. 진정 기록은 진정 전, 중, 후로 구분하여 작성하며, 진정 후 30분 동안 활력징후를 관찰한다. 귀가 전 보호자에게 진정치료 안내문을 제공하고 아이패드에 서명을 받는다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 응급실 입실 및 초기 간호

  응급실 입실 시 초기 간호는 환자의 생명을 좌우하는 매우 중요한 단계입니다. 신속한 분류 체계(triage)를 통해 환자의 중증도를 파악하고 우선순위를 결정하는 것이 필수적입니다. 초기 간호에서는 기본 생명 징후 측정, 의식 상태 확인, 주요 증상 청취 등이 체계적으로 이루어져야 합니다. 특히 응급 상황에서는 신속성과 정확성이 동시에 요구되므로, 의료진의 충분한 교육과 훈련이 필수적입니다. 환자와 보호자에 대한 공감적 태도도 중요하며, 불안감을 완화하고 신뢰를 구축하는 것이 치료 결과에 긍정적 영향을 미칩니다.

• 2. 응급실 퇴원 및 퇴실 절차

  응급실 퇴원 절차는 환자의 안전한 회복을 보장하기 위해 매우 신중하게 진행되어야 합니다. 의사의 퇴원 승인 후 퇴원 지시사항을 명확하게 전달하고, 환자가 이를 충분히 이해했는지 확인하는 과정이 중요합니다. 처방약 복용 방법, 주의사항, 추후 진료 필요성 등을 서면과 구두로 설명하고 기록해야 합니다. 특히 고위험 환자나 복잡한 상태의 환자는 추적 관찰 계획을 수립하고 필요시 외래 진료 예약을 확인해야 합니다. 퇴실 후 합병증 발생 시 대처 방법도 안내하여 환자의 안전을 최대한 보장해야 합니다.

• 3. 입원 환자 관리 및 수속

  입원 환자 관리는 응급실 치료 이후 지속적인 회복을 위한 중요한 단계입니다. 입원 수속 시 정확한 환자 정보 등록, 보험 확인, 동의서 작성 등의 행정 절차가 신속하고 정확하게 처리되어야 합니다. 입원 후에는 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하고, 의료진 간 정보 공유를 통해 일관된 치료 계획을 수립해야 합니다. 환자의 신체적 요구뿐만 아니라 심리적, 사회적 요구도 고려하여 전인적 간호를 제공하는 것이 중요합니다. 또한 환자와 보호자와의 효과적인 의사소통을 통해 치료 과정에 대한 이해도를 높이고 협력을 도출해야 합니다.

• 4. 수술 전 준비 및 처치

  수술 전 준비는 수술의 성공과 환자의 안전을 결정하는 중요한 요소입니다. 수술 전 검사 결과를 종합적으로 검토하고, 환자의 전신 상태를 정확히 파악하는 것이 필수적입니다. 마취 전 금식 지침 준수, 필요한 약물 투여, 피부 소독 등의 물리적 준비가 철저히 이루어져야 합니다. 환자에게 수술 절차, 예상 결과, 가능한 합병증 등을 충분히 설명하여 불안감을 완화하고 심리적 준비를 도와야 합니다. 수술실 이동 전 최종 확인 체크리스트를 통해 모든 준비가 완료되었는지 검증하는 것이 중요하며, 이는 수술 중 예기치 않은 상황을 예방하는 데 효과적입니다.

• 5. 수혈 관리 및 절차

  수혈은 생명을 구하는 중요한 치료법이지만 동시에 감염, 면역 반응 등의 위험을 내포하고 있습니다. 따라서 수혈 전 혈액형 검사, 교차 검사 등의 엄격한 검증 절차가 필수적입니다. 수혈 시 환자 확인, 혈액 제제 확인, 수혈 속도 조절 등을 신중하게 진행해야 하며, 수혈 중 환자의 반응을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 수혈 관련 부작용 발생 시 즉시 대처할 수 있는 체계와 의료진의 교육이 필요합니다. 또한 수혈 기록을 정확하게 유지하여 추후 문제 발생 시 추적 가능하도록 해야 하며, 혈액 자원의 효율적 사용을 위해 적절한 수혈 지침을 준수하는 것이 중요합니다.

• 6. 전원 환자 관리

  전원 환자 관리는 환자의 연속적인 치료를 보장하기 위해 매우 중요한 과정입니다. 전원 결정 시 환자의 현재 상태, 필요한 치료 수준, 수용 기관의 적절성을 종합적으로 고려해야 합니다. 전원 전 환자의 상태를 최대한 안정화시키고, 필요한 응급 처치를 완료하는 것이 필수적입니다. 전원 기록에는 환자의 진단, 시행한 치료, 현재 상태, 투여 약물 등을 상세히 기록하여 수용 기관에서 치료의 연속성을 유지할 수 있도록 해야 합니다. 전원 중 환자의 상태 변화에 대비한 응급 장비와 의료진이 동반되어야 하며, 수용 기관과의 사전 연락을 통해 준비 상태를 확인하는 것이 중요합니다.

• 7. 특수 시술 및 처치 - 천자술

  천자술은 진단 및 치료 목적으로 광범위하게 사용되는 중요한 시술입니다. 천자술 시행 전 초음파 등의 영상 검사를 통해 정확한 위치를 파악하고, 감염 위험을 최소화하기 위해 무균 기법을 철저히 준수해야 합니다. 환자에게 시술 절차, 예상 통증, 가능한 합병증을 충분히 설명하고 동의를 얻어야 합니다. 시술 중 환자의 편안함을 유지하고, 시술 후 채취한 검체를 적절히 처리하여 정확한 진단 결과를 얻어야 합니다. 천자술 후 합병증 모니터링과 환자 교육도 중요하며, 특히 감염 징후나 출혈 등의 이상 증상 발생 시 즉시 의료진에게 보고하도록 안내해야 합니다.

• 8. 기흉 및 흉관 삽입

  기흉은 응급 상황으로 신속한 진단과 치료가 필수적입니다. 흉부 X선 검사를 통해 기흉의 정도를 파악하고, 환자의 호흡 곤란 정도에 따라 적절한 치료 방법을 선택해야 합니다. 흉관 삽입이 필요한 경우 무균 기법을 준수하고 정확한 위치에 삽입하는 것이 중요합니다. 흉관 삽입 후 적절한 음압 유지, 배액 상태 모니터링, 감염 예방이 필수적입니다. 환자의 호흡 상태, 산소 포화도, 통증 등을 지속적으로 평가하고 필요시 진통제를 투여해야 합니다. 흉관 제거 전 폐의 재팽창을 확인하고, 제거 후에도 합병증 발생 여부를 주의 깊게 관찰해야 합니다.

• 9. 외상 환자 관리 및 봉합

  외상 환자 관리는 신속성과 정확성이 모두 요구되는 응급 상황입니다. 초기 평가에서 생명을 위협하는 손상을 우선적으로 파악하고 처치해야 합니다. 상처 봉합 전 철저한 세척과 이물질 제거가 필수적이며, 감염 예방을 위해 무균 기법을 준수해야 합니다. 봉합 시 상처의 깊이, 위치, 오염 정도 등을 고려하여 적절한 봉합 방법과 재료를 선택해야 합니다. 봉합 후 상처 관리 지침을 환자에게 명확히 전달하고, 감염 징후나 봉합사 제거 시기 등을 안내해야 합니다. 특히 얼굴이나 관절 부위 등 미용적으로 중요한 부위의 봉합은 더욱 신중하게 진행되어야 합니다.

• 10. 소아 진정 치료 및 봉합

  소아 환자의 진정 치료는 성인과 달리 특별한 주의가 필요합니다. 소아의 연령, 체중, 전신 상태를 고려하여 적절한 진정제를 선택하고 용량을 결정해야 합니다. 진정 중 호흡 상태, 산소 포화도, 심박수 등을 지속적으로 모니터링하고, 응급 상황에 대비한 장비와 인력이 준비되어야 합니다. 봉합 시 소아의 불안감을 최소화하기 위해 부모의 동반을 허용하고, 절차를 아이 수준에 맞게 설명해야 합니다. 봉합 후 부모에게 상처 관리 방법을 자세히 설명하고, 감염 징후나 응급 상황 발생 시 대처 방법을 안내해야 합니다. 소아의 심리적 안정과 신뢰 구축이 치료 결과에 긍정적 영향을 미칩니다.