간호사의 투약실수 사례

문서 내 토픽

1. 투약 실수로 인한 의료사고

2018년, 40대 여성이 집 근처 A 병원에서 위 내시경 검사를 받은 뒤 수면마취 상태에서 회복중인 여성에게 검진 의사는 '베카론'이라는 전신 마취제를 다시 투여했다. 당시 A병원 가정의학과 의사 B씨는 심 씨에게 '베카론' 투약을 처방했고, 간호사 C씨가 회복 중이던 심 씨에게 '베카론'을 정맥 주사 했다. 법정에서 의사 B씨는 '베카론'을 일반 진통제로 오인했다고 진술했고, 간호사 C씨는 전산 처방이 아닌 구두로 직접 투약지시를 받았으므로 의사에게 재확인할 주의 의무가 없었다고 주장했다.
2. 베카론(베쿠로늄브롬화물)의 약물 정보

제품명: 베카론주 일반명: 베쿠로늄브롬화물 화학명: C34H57N2O4+ 약물의 효능: ① 마취 시 근이완 ② 기관내 삽관 시 근이완 유지 ③ 기계적 조절호흡 용이 ④ 수술 시 근이완 약물의 사용방법: 반드시 정맥주사하도록 한다. 4mg제제와 10mg제제가 있으며, 다양한 주입액과 혼합하여 사용할 수 있다. 약물의 주의사항: 베쿠로늄이나 브롬이온에 대해 아나필락시의 병력이 있는 환자, 호흡곤란 및 기도폐색 환자, 기관지 천식 환자, 전해질이상 환자, 고혈압 환자, 고령자, 신생아 및 영아, 간 또는 담도질환 환자, 신부전 환자, 순환시간연장 환자, 신경근 질환 환자 등에게 신중히 투여해야 한다. 약물의 금기: 베쿠로늄이나 브롬이온에 대해 아나필락시의 병력이 있는 환자에게 투여하면 안 된다.
3. 올바른 베카론 투약 방법

1) 반드시 마취과 전문의에 의해 또는 감독 하에 투여해야 한다. 2) 호흡곤란, 홍조, 부종, 발진 등이 나타나면 투여를 중지하고 전문가와 상의해야 한다. 3) 포장이 손상된 경우에는 사용하면 안 된다. 4) 과량으로 투여하지 않도록 주의한다. 5) 주사용수로 혼화시킨 후 다양한 주입액과 혼합하여 사용할 수 있다. 6) 치오펜탈이나 치오펜탈 함유 용액과는 배합할 수 없다.
4. 투약 오류 발생 시 대처 방안

만약 나였다면 투약 오류를 인식하는 즉시 상급자에게 보고할 것이다. 시간이 지날수록 잘못된 투여로 인해 응급 상황이 발생할 수 있기 때문이다. 의사에게 보고하여 대상자가 적절한 조치를 받게 하고, 대상자에게 가서 사과하며 어떠한 경위로 잘못된 약을 투여하게 되었는지 설명할 것이다.
5. 투약 실수 예방을 위한 노력

투약 원칙의 5rights(정확한 대상자, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 경로, 정확한 시간 확인)를 준수하는 것이 중요하지만, 바쁜 임상 환경에서 일일이 확인하기 어려울 수 있다. 실수를 했다면 사고 후 대처가 중요하며, 병원 측의 과실을 인정하고 책임을 회피하지 않는 것이 중요하다. 예방이 최우선이므로 항상 긴장하며 일해야 한다.
6. 약리학 공부에 대한 소감

처음에는 약물 종류와 이름이 많아 걱정이 많았지만, 교수님의 재미있는 예시와 함께 수업을 듣다 보니 중요한 약물에 대한 기억이 오래 남았다. 간호사는 최종적으로 약물을 투여하는 사람이므로 약물에 대해 잘 알고 있어야 한다. 앞으로 남은 수업 시간 동안 집중하며 재미있게 공부할 것이다.
7. 간호사로서의 다짐

의사의 잘못된 처방을 보고 잘못되었다는 말을 하는 프로페셔널한 간호사가 되고 싶다. 바쁜 환경에서도 대상자들과 소통하고 공감해주는 따뜻한 간호사가 되고 싶다. 평등하고 차별 없는 간호를 제공하여 대상자들에게 희망과 행복을 전해주는 좋은 간호사가 되고 싶다. 나 스스로를 돌아볼 줄 알며 삶에 대한 보람을 느끼며 일하는 간호사가 되고 싶다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 투약 실수로 인한 의료사고

투약 실수로 인한 의료사고는 매우 심각한 문제입니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기 때문에 의료진들은 투약 과정에서 각별한 주의를 기울여야 합니다. 투약 실수의 원인은 다양할 수 있지만, 대부분 의료진의 부주의, 피로, 업무 과중 등이 주요 요인으로 작용합니다. 이를 예방하기 위해서는 의료진의 역량 강화, 투약 프로세스 개선, 의료기관의 체계적인 관리 등이 필요합니다. 또한 환자 안전 문화를 조성하고, 투약 실수 발생 시 적절한 대응 체계를 마련하는 것도 중요합니다. 투약 실수로 인한 의료사고를 예방하고 환자 안전을 보장하는 것은 의료계의 가장 중요한 과제라고 생각합니다.
2. 베카론(베쿠로늄브롬화물)의 약물 정보

베카론(베쿠로늄브롬화물)은 근이완제로 사용되는 약물입니다. 주요 작용 기전은 신경근 접합부에서 아세틸콜린 수용체를 차단하여 근육 이완을 유도하는 것입니다. 베카론은 수술 중 근이완이 필요한 경우나 기계적 환기가 필요한 중환자 관리 시 사용됩니다. 약물 투여 시 주의해야 할 점은 과량 투여 시 호흡 억제, 심혈관계 영향 등의 부작용이 발생할 수 있다는 것입니다. 또한 신장 또는 간 기능 저하 환자에서는 약물 대사 및 배출이 지연될 수 있으므로 용량 조절이 필요합니다. 따라서 베카론 투여 시 환자의 상태를 면밀히 모니터링하고, 적절한 용량 조절과 함께 부작용 발생에 대한 대비가 필요합니다.
3. 올바른 베카론 투약 방법

베카론을 올바르게 투약하기 위해서는 다음과 같은 사항들을 주의해야 합니다. 첫째, 환자의 체중, 신장, 연령, 기저 질환 등을 고려하여 적절한 용량을 계산해야 합니다. 둘째, 투약 전 약물의 유효기간, 상호작용, 부작용 등을 확인해야 합니다. 셋째, 투약 전 환자의 활력징후를 측정하고 기록해야 합니다. 넷째, 투약 시 무균 기법을 준수하고 주사 부위를 주기적으로 관찰해야 합니다. 다섯째, 투약 후 환자의 반응을 면밀히 모니터링하고 필요 시 신속히 대응해야 합니다. 마지막으로 투약 과정 전반에 걸쳐 의료진 간 의사소통을 원활히 하는 것이 중요합니다. 이와 같은 원칙들을 준수하여 베카론을 투약한다면 투약 오류를 예방하고 환자 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
4. 투약 오류 발생 시 대처 방안

투약 오류가 발생했을 때 신속하고 적절한 대응이 필요합니다. 먼저 환자의 상태를 면밀히 관찰하고, 필요 시 응급 처치를 실시해야 합니다. 동시에 의료진 간 의사소통을 통해 오류 원인을 파악하고 대책을 마련해야 합니다. 오류 내용을 기록하고 관련 부서에 보고하는 것도 중요합니다. 이를 통해 유사한 오류가 반복되지 않도록 예방 대책을 수립할 수 있습니다. 또한 환자와 보호자에게 오류 사실을 투명하게 공개하고 사과하는 것도 필요합니다. 이러한 대응 과정에서 의료진의 스트레스와 불안감을 해소하고 교육을 통해 역량을 강화하는 것도 중요합니다. 투약 오류 발생 시 신속하고 체계적인 대응으로 환자 안전을 보장하고 유사 사례 재발을 방지해야 합니다.
5. 투약 실수 예방을 위한 노력

투약 실수를 예방하기 위해서는 의료진의 역량 강화, 시스템 개선, 안전 문화 조성 등 다각도의 노력이 필요합니다. 먼저 의료진의 약물 지식, 투약 기술, 의사소통 능력 등을 향상시키기 위한 지속적인 교육과 훈련이 중요합니다. 또한 투약 프로세스의 표준화, 전자의무기록 시스템 활용, 바코드 기반 투약 관리 등 시스템적 개선도 필요합니다. 아울러 투약 실수에 대한 비처벌적 보고 체계를 마련하고, 환자 안전 문화를 조성하는 것도 중요합니다. 이를 통해 의료진이 투약 실수에 대한 두려움 없이 오류를 보고하고 개선 방안을 모색할 수 있습니다. 이러한 다각도의 노력을 통해 투약 실수를 예방하고 환자 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
6. 약리학 공부에 대한 소감

약리학 공부는 의료 현장에서 매우 중요한 역할을 합니다. 약물의 작용 기전, 약동학, 부작용 등을 이해하는 것은 환자 치료와 안전을 위해 필수적입니다. 약리학 공부를 통해 약물 투여의 원리와 주의사항을 체계적으로 학습할 수 있었습니다. 특히 베카론과 같은 근이완제의 약물 정보와 투약 방법을 이해하게 되어 매우 유익했습니다. 앞으로도 약리학 지식을 지속적으로 습득하고 실무에 적용하여 환자 안전을 최우선으로 하는 간호사가 되고자 합니다. 약리학 공부는 단순한 지식 습득을 넘어 환자 중심의 의료 실천으로 이어져야 한다고 생각합니다.
7. 간호사로서의 다짐

간호사로서 가장 중요한 것은 환자의 안전과 건강을 최우선으로 하는 것입니다. 이를 위해 전문적인 지식과 기술을 끊임없이 배우고 실천해야 합니다. 특히 약물 투여와 관련된 지식과 기술은 매우 중요합니다. 투약 오류로 인한 환자 피해를 예방하기 위해 약물 정보를 정확히 숙지하고, 투약 과정에서 철저한 안전 수칙을 준수해야 합니다. 또한 의료진 간 원활한 의사소통과 협력을 통해 환자 중심의 의료 서비스를 제공해야 합니다. 나아가 환자와 보호자의 입장에서 공감하고 배려하는 자세로 임해야 할 것입니다. 이러한 다짐을 바탕으로 전문성과 윤리성을 겸비한 간호사가 되도록 노력하겠습니다.

주제 연관 토픽을 확인해 보세요!

주제 연관 리포트도 확인해 보세요!