투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법

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문서 내 토픽

• 1. 투약오류의 정의

  투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다.

• 2. 투약오류 유형

  투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 환자, 다른 약품, 다른 시간, 다른 경로, 다른 용량, 투약 교육, 기록 오류, 약품 보관, 감염 관련, 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량오류, 제형오류, 투여방법 오류, 의약품 모니터링, 유효기간 경과 약품 투여, 환자의 복약이행 오류 등이 있다.

• 3. 투약오류 사례 1

  인슐린을 투여하고 있는 대상자에게 간호사가 투여해야한다는 사실을 잊어버리고 인슐린을 투여해야하는 시간을 놓쳐 대상자에게 저혈당성 쇼크가 일어난 사례. 개선방안으로는 인슐린 투여 시간을 인계할 때 대상자의 이름 옆에 색깔 있는 펜으로 표시해두고 알람을 맞춰두어 투여시간을 챙기는 것이 있다.

• 4. 투약오류 사례 2

  9살 남아가 빈크리스틴으로 사망한 '종현이 사건'. 레지던트 1년차가 항암제 '시타라빈'을 척수 강 내로, '빈크리스틴'을 정맥주사로 투여해야하는데 두 약물이 바뀌어 '빈크리스틴'이 척추강내로 투여되어 마비증상을 보이다가 사망한 사례. 개선방안으로는 약물을 미리 주사기에 재고 가는 것이 아니라 환자 앞에서 등록번호와 투약처방을 확인한 후 약물을 개봉하고 투여하는 것이 있다.

• 5. 투약오류 사례 3

  2015년 3월 19일 오른손 소지 골절 접합수술을 받고 마취에서 깨어난 후 병동으로 돌아온 대상자에게 처방된 약물인 '모틴'이 아닌 '베카론'을 투여하여 심정지 증상을 일으키게 하고, 그로 인하여 저산소성 뇌손상 및 다발성 장기 부전으로 사망에 이르게 한 사례. 개선방안으로는 약을 준비할 때 3번 확인하고 투약처방과 약물을 비교해 보는 것이 있다.

• 6. 투약오류 예방방법

  투약오류를 예방할 수 있는 방법에는 개방형 질문하기, 7right 확인하기, 약 준비는 한 명의 간호사가 하고 투약하기, 메모하는 습관, 확인하는 습관, 동명이인일 경우 주민등록번호와 병원등록번호 확인, RFID 리더기 사용, 3way 방향 표시, 구두처방 시 정확한 확인 등이 있다.

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• 1. 투약오류의 정의

  투약오류는 환자에게 의도하지 않은 약물 투여로 인해 발생하는 문제를 말합니다. 이는 약물 처방, 조제, 투여 과정에서 발생할 수 있으며, 환자의 건강과 안전에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 투약오류는 의료진의 실수, 의사소통 부족, 시스템 오류 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 따라서 투약오류를 예방하기 위해서는 의료진의 주의 깊은 관찰과 함께 체계적인 관리 시스템이 필요합니다.

• 2. 투약오류 유형

  투약오류에는 다양한 유형이 있습니다. 대표적인 유형으로는 약물 선택 오류, 용량 오류, 투여 경로 오류, 투여 시간 오류, 중복 투여 등이 있습니다. 이러한 오류는 환자의 건강과 안전에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 따라서 의료진은 각 유형의 오류를 정확히 파악하고, 이를 예방하기 위한 체계적인 대책을 마련해야 합니다. 또한 의료기관 차원에서도 투약오류 예방을 위한 교육과 모니터링 시스템을 구축해야 할 것입니다.

• 3. 투약오류 사례 1

  투약오류 사례 1은 의사가 환자에게 잘못된 약물을 처방한 경우입니다. 이로 인해 환자가 심각한 부작용을 겪었고, 결국 입원 치료를 받아야 했습니다. 이 사례는 의사의 실수로 인한 투약오류의 대표적인 예라고 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 의사의 처방 과정에서 더욱 철저한 확인 절차가 필요할 것 같습니다. 또한 전자의무기록 시스템의 활용, 약물 상호작용 검토 등 다양한 방법을 통해 투약오류를 줄일 수 있을 것입니다.

• 4. 투약오류 사례 2

  투약오류 사례 2는 간호사가 환자에게 잘못된 용량의 약물을 투여한 경우입니다. 이로 인해 환자가 심각한 부작용을 겪었고, 결국 중환자실 치료를 받아야 했습니다. 이 사례는 간호사의 실수로 인한 투약오류의 대표적인 예라고 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 간호사의 약물 계산 능력 향상, 투약 과정에서의 이중 확인 절차 강화, 약물 정보 시스템 활용 등이 필요할 것 같습니다. 또한 의료기관 차원에서 투약오류 예방을 위한 교육과 모니터링 시스템을 구축해야 할 것입니다.

• 5. 투약오류 사례 3

  투약오류 사례 3은 약국에서 잘못된 약물을 조제한 경우입니다. 이로 인해 환자가 심각한 부작용을 겪었고, 결국 응급실 치료를 받아야 했습니다. 이 사례는 약사의 실수로 인한 투약오류의 대표적인 예라고 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 약사의 약물 지식 향상, 조제 과정에서의 이중 확인 절차 강화, 전자조제 시스템 활용 등이 필요할 것 같습니다. 또한 의료기관과 약국 간의 긴밀한 협력을 통해 투약오류 예방 체계를 구축해야 할 것입니다.

• 6. 투약오류 예방방법

  투약오류를 예방하기 위해서는 다음과 같은 방법들이 필요합니다. 첫째, 의료진의 약물 지식 향상과 투약 과정에서의 주의 깊은 관찰이 중요합니다. 둘째, 전자의무기록 시스템, 전자조제 시스템 등 정보기술을 활용하여 투약 과정을 체계화하고 오류를 최소화해야 합니다. 셋째, 의료기관 차원에서 투약오류 예방을 위한 교육과 모니터링 시스템을 구축해야 합니다. 넷째, 의료진 간의 원활한 의사소통과 협력을 통해 투약오류 발생 요인을 사전에 파악하고 예방해야 합니다. 이와 같은 다각도의 노력을 통해 투약오류를 효과적으로 예방할 수 있을 것입니다.