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간호사의 투약실수 사례2025.05.101. 투약 실수로 인한 의료사고 2018년, 40대 여성이 집 근처 A 병원에서 위 내시경 검사를 받은 뒤 수면마취 상태에서 회복중인 여성에게 검진 의사는 '베카론'이라는 전신 마취제를 다시 투여했다. 당시 A병원 가정의학과 의사 B씨는 심 씨에게 '베카론' 투약을 처방했고, 간호사 C씨가 회복 중이던 심 씨에게 '베카론'을 정맥 주사 했다. 법정에서 의사 B씨는 '베카론'을 일반 진통제로 오인했다고 진술했고, 간호사 C씨는 전산 처방이 아닌 구두로 직접 투약지시를 받았으므로 의사에게 재확인할 주의 의무가 없었다고 주장했다. 2. ...2025.05.10
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안전관리 개별과제(안전관리 사례- 구두로 지시한 경우, 투약 실수한 경우)2025.01.161. 구두 처방의 위험성 구두 처방은 잘못 들어서 사고가 발생하는 원인이 되므로 원칙적으로 하지 않도록 한다. 그러나 긴급 시에 어쩔 수 없이 구두 지시가 내려지는 경우가 있다. 구두 처방을 받을 때에는 반드시 소리 내어 확인하고, 전화로 받는 처방은 반드시 메모를 하는 습관을 갖는 등의 예방책이 필요하다. 2. 투약 실수의 위험성 잘못된 주입약물의 주입은 결코 있어서는 안 되는 의료사고 중 하나이다. 약물을 투여할 때에는 환자의 삽입부위부터 루트를 확인하여 시행하고, 관은 교차하지 않도록 하는 등의 예방책이 필요하다. 3. 의료인...2025.01.16
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이름, 모양이 비슷한 약물로 인한 투약오류 레포트2025.05.021. 투약오류의 의미와 필요성 투약오류는 대부분 방지할 수 있는 의료인의 실수로 인하여 발생하는 인재인 경우가 대부분이다. 이러한 문제에 대해 조사하고 심각성에 대해 깨달아야 할 필요성이 있다. 투약과정의 한 과정에서라도 실수가 있다면, 바로 그 파장은 환자에게로 가고, 가볍게는 그냥 관찰 정도만 필요한 경우에서 심하면 사망에 이르기까지 큰 문제를 일으킬 수 있으며 의료인 자신도 윤리적, 법적인 책임을 져야 한다. 2. 이름이 비슷한 약물 아미오다론(Cordarone), 아미로정(amiloride), 베라프로스트(Berasil), ...2025.05.02
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환자안전 투약오류 보고서2025.01.241. 투약오류 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 미국에서는 투약오류로 인해 연간 최대 1,770억 달러의 비용이 지출되고 있다. 간호사의 투약행위는 법적인 측면에서 중요한데, 간호사가 직접 환자의 신체에 약물을 투여하기 때문이다. 투약오류의 주요 원인으로는 '반복적인 업무에 대한 부주의', '약물에 대한 지식 및 훈련 부족', '의사소통 문제' 등이 있다. 투약오류가 발생하는 경우로는 환자,...2025.01.24
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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간호관리학 의료사고 사례 및 간호관리자의 리더십과 동기부여2025.01.161. 의료사고 의료사고란 환자가 의료인으로부터 의료혜택을 제공받음에 있어서 예상외로 발생한 악결과를 뜻한다. 악결과란 대개 진료나 치료 과정에서 어떤 원인이든 간에 신체적, 정신적 피해를 입는 것을 의미한다. 의료사고의 책임 한계는 법으로도 명시되어 있지만, 의료인의 과실을 입증하기에는 모호한 것이 존재한다. 이는 일반인과 의료인의 인식 차이 때문이다. 2. 투약오류 투약오류는 가장 빈번하게 발생하는 오류이지만, 예방가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 유형으로는 부정확한 약물 투약, 잘못된 경로 또는 잘못된 시간에 투약, 다른...2025.01.16
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간호관리학 환자안전보고서2025.01.211. 의료진의 실수 담당 의사가 영아에게 에피네프린 약물을 과다 투여하였고, 담당 간호사가 약물을 잘못 투여하였다. 이로 인해 영아가 급성 심근염으로 사망하였다. 의료진은 투약 오류 사실을 은폐하려 하였다. 2. 환자 확인 절차 미비 의사와 간호사가 환자 확인 절차를 거치지 않고 잘못된 환자에게 낙태 수술을 진행하였다. 이는 의료진의 부주의로 인한 심각한 결과를 초래하였다. 3. 환자 상태 확인 미흡 신장 투석을 마친 환자가 체중 확인 중 쓰러져 외상성 뇌출혈로 사망하였다. 간호사들은 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하지 않았고, ...2025.01.21
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