약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지

문서 내 토픽

1. 투약오류의 개념과 이해

투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다.
2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망사고

2015년 3월 간호사 A씨가 자신이 근무하던 병원에서 새끼손가락 골절상을 입은 육군 B일병에게 주치의가 처방한 약물이 아닌 전신 마취제를 투여하여 B일병이 사망에 이른 사건. 이 사고의 문제점은 간호사 A씨가 의사의 처방을 따르지 않았고, 병원 측에서 사실관계를 확인하지 않고 모르쇠로 일관했으며, 간호사 A씨가 사실대로 말하지 않고 투약오류 사고를 부인한 점이다. 이 사고를 방지하기 위해서는 의료인에 대한 약물교육제도 도입과 투약오류사고 대처 매뉴얼 및 가이드라인 마련이 필요하다.
3. 투약오류 사례 2: 빈크리스틴 투약오류로 인한 소아 사망사고

2010년 5월 9살 소년 김종현이 마지막 항암치료를 받고 열이 40도를 웃돌면서 상행성 마비가 진행되어 24시간 만에 소변기능을 상실하고 사망한 사건. 이 사고의 문제점은 빈크리스틴 약물의 투여방법을 준수하지 않고 부주의한 의료진, 실수에 대해 인정하지 않고 오히려 피해자에게 협박한 레지던트, 잘못 투여한 약물에 대한 대처를 하지 않은 점 등이다. 이 사건으로 인해 환자안전법이 제정되었다.
4. 투약오류 사례 3: 빈크리스틴 투약오류로 인한 성인 사망사고

2012년 12월 가천대 길병원에서 항암치료를 받던 강미옥씨가 빈크리스틴을 척수강 내에 잘못 맞아 사망한 사건. 이 사고의 문제점은 치명적인 약물인 빈크리스틴을 정맥주사가 아닌 척수강 내에 투여한 점, 앞서 발생했던 종현이 사건에도 불구하고 같은 오류가 반복된 점, 큰 종합병원에서도 투약오류가 빈번하게 발생한 점 등이다. 이 사건 이후 환자안전 관리 체계 점검과 위험 약제 사용 시 안전사고 예방 매뉴얼 교육 등이 필요하다고 지적되었다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 주제2: 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망사고

간호사의 투약오류로 인한 사망사고는 매우 안타까운 사건입니다. 이러한 사고는 간호사의 부주의, 업무 과중, 의사소통 부족, 시스템 미비 등 다양한 요인이 복합적으로 작용한 결과일 것입니다. 이 사례를 통해 의료기관은 투약 과정의 안전성 강화, 간호사의 업무 환경 개선, 의료진 간 협력 체계 구축 등 다각도의 노력을 기울여야 할 것입니다. 또한 의료진과 환자 간 신뢰 관계 형성, 환자 안전 문화 조성 등 근본적인 해결책을 모색해야 합니다. 이를 통해 유사한 사고가 재발되지 않도록 해야 할 것입니다.
2. 주제4: 투약오류 사례 3: 빈크리스틴 투약오류로 인한 성인 사망사고

빈크리스틴 투약오류로 인한 성인 사망사고 또한 매우 안타깝고 충격적인 사건입니다. 이러한 오류는 약물 특성에 대한 이해 부족, 의료진 간 의사소통 실패, 시스템적 문제 등이 복합적으로 작용한 결과일 것입니다. 이 사례를 통해 의료기관은 고위험 약물 관리 강화, 의료진 교육 및 훈련 강화, 의료진 간 협력 체계 구축, 환자 안전 문화 조성 등 다각도의 노력을 기울여야 할 것입니다. 또한 정부와 관련 기관은 투약오류 예방을 위한 제도적 지원과 규제 마련에 힘써야 할 것입니다. 이를 통해 유사한 사고가 재발되지 않도록 해야 할 것입니다.

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