A+ 받은 성인간호학 ICH 간호과정(case study)

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1. 뇌내 출혈(basal ganglia hemorrhage, ICH)

뇌는 머리뼈에 부착되는 경질막(dura mater), 그 안쪽에 표면장력으로 부착되어있는 거미막(arachnoid membrane), 그리고 뇌의 실질을 덮는 연질막(pia mater)으로 싸여 있다. 경질막 아래, 즉 경질막과 거미막 사이에 출혈이 있는 경우를 경질막밑출혈, 마찬가지로 거미막 아래에 출혈이 있는 경우를 거미막밑출혈, 연질막 아래의 뇌실질내에 출혈이 있는 경우를 뇌내출혈이라고 한다. 수축기 혈압, 심박출량, 혈액의 점도는 뇌혈류량에 영향을 미치며, 혈관의 폐색으로 인한 뇌혈류 감소는 산소공급을 감소시키고 혐기성 호흡을 유발한다. 따라서 충분한 ATP를 생성하지 못하고 다량의 젖산을 생성해 pH가 낮아지고 뇌 기능이 중단된다. 출혈성 뇌졸중은 누출된 혈액으로 인한 두개내압 상승으로 인해 뇌조직 압박 및 손상을 가한다.
2. 질환과 관련된 증상

고혈압 환자의 뇌출혈 경고증상으로는 심한 후두골 통증, 경부통, 현기증, 기절, 감각장애, 비출혈, 망막출혈 등이 있다. 좌반구 폐색 시 신체 우측 마비, 허약함, 우측 시야 장애, 실어증, 지적 능력의 변화, 느리고 조심스러운 행동 등이 나타나며, 우반구 폐색 시 신체 좌측 마비나 허약감, 좌측 시야 장애, 공간-지각 장애, 혼란, 충동적 행동과 판단력 저하, 지각의 결여 등이 나타난다. 피각과 내포의 출혈 시 오심, 구토를 동반한 심한 두통, 편측 부전, 느린 언어, 안구진탕이 나타나며, 출혈량이 많을 경우 반신마비, 동공의 고정 및 확대, 혼수가 초래된다. 시상의 출혈 시 주로 감각기능 손상의 반신마비, 시상 하부의 경우 시력, 안구운동 장애가 초래되며, 소뇌의 출혈 시 심한 두통, 구토, 연하곤란, 구음장애, 안구 움직임 장애 등이 나타난다. 뇌교의 출혈은 가장 치명적이며, 뇌내 동맥류 또는 동정맥 기형의 파열 시 갑작스러운 심한 두통, 의식상실, 뇌막 자극으로 인한 목경직 등이 발생한다.
3. 질환과 관련된 진단

NIHSS(신경학적 손상평가 척도)는 급성 뇌졸중에 의한 신경학적 장애를 평가하는 도구이다. CT는 뇌졸중 발생 시 우선적으로 사용하는 진단적 검사방법으로 병변의 종류, 크기, 위치를 확인할 수 있다. MRI는 뇌경색 진단에 가장 우선시 되는 검사이지만 hemorrhage 진단에는 CT보다 민감도가 낮다. 뇌혈관 조영검사(TFCA)는 경동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무를 진단하는데 중요한 검사이며, 디지털 혈관조영술(DSA)은 두개강 내외 혈관을 영상화하기 위한 진단방법이다.
4. 질환과 관련된 의학적 치료

출혈성 뇌졸중의 급성기 관리 목표는 생명을 보존하고 재출혈을 예방하는 것이다. 재출혈 예방을 위해 절대 안정, 조용한 환경 조성, 활력징후 및 호흡 상태 관찰, 변비 조절, 체온 조절 등의 중재가 필요하다. 약물요법으로는 항섬유소용해재 투여, 두개내압 상승에 대한 수분 제한, 스테로이드 투여, PCO2 조절 등이 있다. 수술요법으로는 동정맥기형 수술, 개두술을 통한 혈종 제거 및 두개 내 감압 등이 있다.
5. 질환과 관련된 간호학적 중재

신경계 관리로는 GCS를 이용한 신경학적 상태 관찰, 침상 머리 elevation, 삼투성 이뇨제 투여, 뇌척수액 배액관 삽입 등이 필요하다. 심혈관계 관리로는 I/O 체크, 혈압 감시 및 조절, 혈전성 정맥염 예방을 위한 운동 등이 필요하다. 피부 관리로는 체위 변경, 압박 부위 완화, 발뒤꿈치 압박 방지 등이 필요하다. 호흡기계 관리로는 기도 개방성 유지, 산소 공급, 흡인, 연하곤란 관리 등이 필요하다. 소화기계 관리로는 흡인 예방, 구강 간호, 변비 예방 등이 필요하다. 요로계 관리로는 요실금 관리, 배뇨 욕구 파악 등이 필요하다. 의사소통 증진, 물리치료 등의 중재도 필요하다.
6. 대상자 간호사정

강00 씨는 47세 남성으로 전문/기술직 직업을 가지고 있다. 2023년 3월 27일 응급실을 통해 신경계 중환자실에 입원하였으며, 진단명은 basal ganglia hemorrhage(ICH)이다. 과거력으로 고혈압 진단받은 적은 없으나 평소 높다는 이야기를 들었다고 하며, 복용 약물은 없다. 입원 당시 응급실에서 측정한 활력징후는 BP 243/130mmHg, PR 89회/분, RR 20회/분, 체온 36.7℃, O2 98%였으며, 통증은 없었고 의식은 alert 상태였다. 입원 후 신경계 중환자실에서 측정한 활력징후는 BP 228/109mmHg, PR 91회/분, RR 18회/분, 체온 36.7℃였다. 신경학적 검진 결과 GCS는 E2V2M4, 동공 반사는 정상, 우측 상하지 근력이 저하되어 있었다.
7. 대상자의 진단적 검사와 결과

대상자의 CT 검사 결과 left basal ganglia에 급성 뇌내출혈(약 38 X 20 X 30mm)과 오래된 열공성 뇌경색이 있으며, 좌측 뇌실이 압박되어 있는 것으로 나타났다. 3월 31일에는 우측 EVD 삽입 후 뇌실 크기가 감소하고 좌측 전두엽에 작은 출혈과 부종이 있는 것으로 확인되었다. 혈액검사 결과 WBC, Neutrophils, Monocyte가 증가하였고, 일부 전해질 수치 변화가 있었다. 소변검사에서는 단백뇨와 혈뇨가 관찰되었다.
8. 대상자의 특수치료 및 처치

대상자는 산소요법, 기계환기, 동맥혈압 감시, 뇌실외배액관 삽입 등의 처치를 받았다. 약물요법으로는 혈압강하제, 항경련제, 이뇨제, 진통제, 항생제 등이 투여되었다.
9. 간호과정

간호진단 1. 두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험: 활력징후, 신경학적 상태, 두통 등을 2시간마다 사정하고, 뇌압 상승을 유발할 수 있는 자극을 피하며, 혈압을 목표범위 내로 유지, 수분 균형 조절, 체온 관리, 약물 투여 등의 중재를 수행하였다. 간호진단 2. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험: 활력징후와 감염 지표 수치를 모니터링하고, 무균술 준수, 처치 부위 관리, 항생제 투여, 방문객 제한 등의 중재를 수행하였다.

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1. 뇌내 출혈(basal ganglia hemorrhage, ICH)

뇌내 출혈은 뇌 내부에서 발생하는 출혈로, 주로 기저핵 부위에서 발생합니다. 이는 심각한 신경학적 증상을 유발할 수 있는 응급 상황이며, 신속한 진단과 치료가 필요합니다. 뇌내 출혈의 주요 원인으로는 고혈압, 뇌동맥류, 혈액 응고 장애 등이 있습니다. 증상으로는 두통, 구토, 의식 저하, 마비 등이 나타날 수 있습니다. 진단을 위해서는 CT 스캔이나 MRI 검사가 필요하며, 치료로는 약물 치료, 수술적 치료 등이 고려됩니다. 간호사는 환자의 신경학적 증상을 면밀히 관찰하고, 합병증 예방을 위한 간호 중재를 수행해야 합니다. 또한 환자와 가족에게 질환에 대한 교육과 지지를 제공하는 것이 중요합니다.
2. 질환과 관련된 증상

뇌내 출혈 환자는 다양한 신경학적 증상을 보일 수 있습니다. 가장 흔한 증상은 두통, 구토, 의식 저하 등입니다. 두통은 갑작스럽게 발생하며 심각한 경우가 많습니다. 구토는 뇌압 상승으로 인해 나타나며, 의식 저하는 출혈 부위와 크기에 따라 다양한 정도로 나타납니다. 또한 편마비, 감각 저하, 언어 장애 등의 국소 신경학적 증상이 발생할 수 있습니다. 이러한 증상들은 환자의 예후와 밀접한 관련이 있으므로, 간호사는 증상 변화를 신속히 파악하고 적절한 중재를 제공해야 합니다. 또한 환자와 가족에게 증상에 대한 교육을 제공하여 이해도를 높이는 것이 중요합니다.
3. 질환과 관련된 진단

뇌내 출혈의 진단을 위해서는 신경학적 진찰과 영상 검사가 필수적입니다. 우선 신경학적 진찰을 통해 의식 수준, 운동 기능, 감각 기능 등을 평가합니다. 이후 CT 스캔이나 MRI 검사를 통해 출혈 부위와 크기, 주변 뇌 조직의 손상 정도를 확인합니다. 이러한 영상 검사는 출혈의 원인을 파악하고 치료 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다. 또한 혈액 검사를 통해 응고 기능, 감염 여부 등을 확인할 수 있습니다. 간호사는 이러한 진단 과정에서 환자의 상태를 면밀히 관찰하고, 검사 과정에서 발생할 수 있는 합병증을 예방하는 역할을 합니다. 또한 검사 결과에 대한 설명과 함께 환자와 가족의 이해를 돕는 것이 중요합니다.
4. 질환과 관련된 의학적 치료

뇌내 출혈의 치료는 출혈 부위, 크기, 원인 등에 따라 다양한 방법이 고려됩니다. 우선 약물 치료로 혈압 조절, 뇌압 감소, 혈액 응고 개선 등을 시도합니다. 심각한 경우에는 수술적 치료가 필요할 수 있는데, 혈종 제거술, 혈관 결찰술, 뇌실 배액술 등이 시행됩니다. 이 외에도 재활 치료, 합병증 예방 등 다양한 치료 방법이 병행됩니다. 간호사는 약물 부작용 모니터링, 수술 전후 관리, 재활 치료 지원 등 다양한 역할을 수행합니다. 또한 환자와 가족에게 치료 과정에 대한 교육과 지지를 제공하여 치료 순응도를 높이는 것이 중요합니다.
5. 질환과 관련된 간호학적 중재

뇌내 출혈 환자에게 제공되는 간호학적 중재는 매우 중요합니다. 우선 신경학적 증상 모니터링, 활력징후 관찰, 산소 공급 등 기본적인 간호 중재가 필요합니다. 또한 뇌압 상승 예방을 위한 체위 변경, 진통제 투여, 수분 및 전해질 관리 등이 이루어져야 합니다. 합병증 예방을 위해 욕창, 폐렴, 혈전 등에 대한 간호 중재도 중요합니다. 재활 치료 지원, 영양 관리, 심리적 지지 등 포괄적인 간호 중재가 필요합니다. 간호사는 환자의 상태를 면밀히 관찰하고, 의사와 협력하여 적절한 간호 중재를 제공해야 합니다. 또한 환자와 가족에게 질환과 치료 과정에 대한 교육을 제공하여 이해도를 높이고, 가족의 참여를 유도하는 것이 중요합니다.
6. 대상자 간호사정

뇌내 출혈 환자에 대한 간호사정은 매우 중요합니다. 우선 신경학적 상태를 면밀히 관찰하여 의식 수준, 운동 기능, 감각 기능 등을 평가해야 합니다. 활력징후 변화, 호흡 양상, 배뇨 및 배변 상태 등 전반적인 생리적 상태도 사정해야 합니다. 또한 통증, 불안, 우울 등 심리적 상태와 가족 지지 체계, 일상생활 수행 능력 등 사회적 요인도 사정해야 합니다. 이를 통해 환자의 건강 문제를 종합적으로 파악하고, 개별화된 간호 계획을 수립할 수 있습니다. 간호사는 환자와 가족의 요구를 경청하고, 이해하려 노력해야 합니다. 또한 사정 결과를 의료진과 공유하여 협력적인 치료 계획을 수립하는 것이 중요합니다.
7. 대상자의 진단적 검사와 결과

뇌내 출혈 환자에게 시행되는 주요 진단적 검사에는 CT 스캔, MRI, 혈액 검사 등이 있습니다. CT 스캔은 출혈 부위와 크기, 주변 뇌 조직의 손상 정도를 확인하는 데 가장 중요한 검사입니다. MRI는 CT 스캔보다 해상도가 높아 출혈의 원인을 파악하는 데 도움이 됩니다. 혈액 검사를 통해 응고 기능, 감염 여부 등을 확인할 수 있습니다. 이러한 검사 결과를 종합적으로 분석하여 출혈의 원인, 중증도, 예후 등을 판단할 수 있습니다. 간호사는 검사 과정에서 발생할 수 있는 합병증을 예방하고, 검사 결과에 대한 설명을 통해 환자와 가족의 이해를 돕는 역할을 합니다. 또한 검사 결과를 의료진과 공유하여 치료 계획 수립에 기여할 수 있습니다.
8. 대상자의 특수치료 및 처치

뇌내 출혈 환자에게는 다양한 특수 치료와 처치가 제공될 수 있습니다. 약물 치료로는 혈압 조절, 뇌압 감소, 혈액 응고 개선 등이 이루어집니다. 수술적 치료로는 혈종 제거술, 혈관 결찰술, 뇌실 배액술 등이 시행될 수 있습니다. 이 외에도 재활 치료, 호흡 관리, 영양 공급 등 다양한 처치가 필요합니다. 간호사는 이러한 특수 치료와 처치 과정에서 환자의 상태를 면밀히 관찰하고, 합병증 예방을 위한 간호 중재를 제공해야 합니다. 또한 환자와 가족에게 치료 과정에 대한 교육과 지지를 제공하여 치료 순응도를 높이는 것이 중요합니다. 간호사는 의료진과 협력하여 환자 중심의 통합적인 치료 계획을 수립하고 실행하는 역할을 합니다.
9. 간호과정

뇌내 출혈 환자에 대한 간호과정은 매우 중요합니다. 간호사는 먼저 환자의 건강 문제를 사정하고, 이를 바탕으로 간호 진단을 내립니다. 주요 간호 진단으로는 신경학적 손상, 뇌압 상승, 호흡 장애, 영양 불량, 피부 손상 위험 등이 있습니다. 이에 따라 간호 목표를 설정하고, 신경학적 증상 관리, 뇌압 감소, 호흡 관리, 영양 공급, 피부 관리 등의 간호 중재를 계획하고 수행합니다. 간호 중재의 효과를 지속적으로 평가하고, 필요에 따라 수정 및 보완합니다. 이 과정에서 환자와 가족의 요구를 경청하고, 그들의 참여를 유도하는 것이 중요합니다. 또한 의료진과 협력하여 통합적인 치료 계획을 수립하고 실행하는 것이 필요합니다.

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