환자안전 사고 사례와 환자안전 향상 활동

문서 내 토픽

1. 환자안전

환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 환자안전을 '보건 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의하고 있다. 환자안전사고가 발생했을 경우 보고체계를 통해 아주 작은 오류라도 보고해 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다.
2. 환자안전사고

주로 병원 내에서는 낙상, 투약(보관, 처방, 조제, 투약 등), 수혈(검사 과정, 불출, 투여 등), 수술, 마취, 분만, 처치/시술, 검사, 감염, 식사, 전산장애, 의료장비/기구, 진료재료 오염/불량, 환자의 자살/자해로 인한 환자안전사고가 발생하며 그중에서 '투약'에 관한 환자안전사고를 중점적으로 다뤄볼 것이다.
3. 근접오류

근접오류(near miss)의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있지만 환자에게 위해를 가져오지 않는 사건, 위해사건(adverse event) 대상자에게 위해를 가져온 사건, 적신호사건(sentinel event) 대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건 등이 있다.
4. 항암제 투여 시 주의사항

Adriamycin은 발포제로 혈관 밖 주변 조직으로 빠져나갈 때 조직 손상을 유발할 수 있는 약물로 아주 위험하다. 주사부위 혈관이 막혔는데 펌프가 억지로 주입하다 보면 항암제가 주변조직으로 새어 나오게 되고 Adriamycin의 경우 정맥염, 작열감은 물론 조직 괴사, 궤양을 일으킬 수 있다. 따라서 Adriamycin 투여 시 약물 주입이 되는 동안 5분마다 또는 2-3ml 주입 시마다 개존성을 확인해야 한다.
5. 일혈 발생 시 대처 방법

일혈 발생 시 대처 방법으로는 ① 항암제를 즉시 중단한다. ② 카테터 또는 포토바늘은 빼지 않고, 의사에게 즉시 알린다. ③ 시린지로 항암제와 혈액을 흡인한다. ④ 카테터 및 바늘을 제거한다. ⑤ 지혈 후 일혈 부위를 재사정(넓이, 상태 등)한다. 일혈 부위를 소독한 후 멸균거즈 드레싱을 적용한다. ⑥ 일혈 발생 부위를 심장보다 높이 올리고 처방에 따라 냉/온 찜질을 시행하고 피부 상태를 지속적으로 관찰한다.
6. 일혈 발생 시 간호기록 작성

일혈 발생 시 간호기록 작성 권고사항으로는 일혈 발생 또는 의심될 때의 날짜와 시간, vesicant(발포제) 투여 전, 중 혈액 역류 상태, 환자의 증상, 투여 부위의 부종이나 발적의 정도, 즉각적인 간호중재, 환자교육, 말초 정맥, 중심 정맥의 형태와 바늘의 굵기, 말초 또는 중심 혈관의 위치와 기능 등이 포함된다.
7. 환자안전 향상 활동

이번 환자안전사고 사례와 환자안전 향상 활동 조사하며 안전한 병원 환경을 조성하고, 환자안전 사고를 예방 및 재발방지를 위해서는 환자 안전사고 보고의 활성화 및 직원 참여를 격려하는 것이 중요하다고 생각이 들었습니다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 환자안전

환자안전은 의료서비스 제공 시 발생할 수 있는 위험을 최소화하고 환자의 건강과 생명을 보호하는 것이 가장 중요한 목표입니다. 의료기관은 환자안전 문화를 조성하고 체계적인 관리 시스템을 구축해야 합니다. 이를 위해 직원 교육, 안전 관련 정책 및 절차 마련, 사고 보고 및 분석 체계 구축, 환자 참여 등 다각도의 노력이 필요합니다. 또한 정부와 의료기관, 환자 모두가 협력하여 환자안전 향상을 위해 노력해야 할 것입니다.
2. 환자안전사고

환자안전사고는 의료서비스 제공 과정에서 발생하는 예방 가능한 사고로, 환자의 건강과 생명에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 이러한 사고를 예방하기 위해서는 의료기관 내 안전 문화 조성, 직원 교육, 안전 관련 정책 및 절차 마련, 사고 보고 및 분석 체계 구축 등이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 참여를 통해 사고 예방 및 대응 방안을 마련해야 합니다. 환자안전사고 발생 시 신속한 대응과 재발 방지 대책 마련이 중요하며, 이를 통해 안전한 의료서비스 제공 환경을 조성할 수 있을 것입니다.
3. 근접오류

근접오류는 실제 환자에게 해를 끼치지는 않았지만 잠재적으로 해를 줄 수 있는 오류를 말합니다. 근접오류를 예방하고 관리하는 것은 환자안전 향상을 위해 매우 중요합니다. 의료기관은 근접오류 보고 체계를 마련하고, 직원 교육을 통해 오류 인식 및 보고 문화를 조성해야 합니다. 또한 근접오류 분석을 통해 원인을 파악하고 재발 방지 대책을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자안전 향상을 위한 지속적인 노력을 기울일 수 있을 것입니다.
4. 항암제 투여 시 주의사항

항암제 투여 시 주의사항은 매우 중요합니다. 항암제는 강력한 약물로 부작용 발생 위험이 높기 때문에 투여 과정에서 철저한 안전 관리가 필요합니다. 의료진은 환자의 상태를 면밀히 모니터링하고, 투여 전 약물 상호작용 및 부작용 발생 가능성을 확인해야 합니다. 또한 투여 과정에서 무균 조작, 투여 속도 준수, 누출 및 일혈 예방 등의 안전 수칙을 준수해야 합니다. 환자와 보호자에게도 항암제 투여 시 주의사항을 충분히 교육하여 안전한 치료가 이루어질 수 있도록 해야 합니다.
5. 일혈 발생 시 대처 방법

일혈은 정맥주사 시 약물이 혈관 밖으로 유출되어 발생하는 합병증으로, 신속한 대처가 필요합니다. 일혈 발생 시 즉시 주입을 중단하고, 주사 부위를 압박하여 출혈을 막아야 합니다. 또한 의사에게 즉시 보고하고, 환자의 상태를 면밀히 관찰해야 합니다. 필요 시 항히스타민제, 스테로이드 등의 약물 투여와 함께 냉찜질 등의 처치를 시행해야 합니다. 일혈 발생 원인을 분석하고 재발 방지 대책을 마련하는 것도 중요합니다. 이를 통해 환자 안전을 보장하고 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있을 것입니다.
6. 일혈 발생 시 간호기록 작성

일혈 발생 시 간호기록 작성은 매우 중요합니다. 간호기록에는 일혈 발생 시간, 부위, 증상, 대처 방법, 환자 반응 등을 상세히 기록해야 합니다. 이를 통해 의료진 간 정보 공유와 환자 관리가 원활히 이루어질 수 있습니다. 또한 일혈 발생 원인 분석과 재발 방지 대책 수립을 위한 기초 자료로 활용될 수 있습니다. 간호기록은 법적 증거로도 활용될 수 있으므로, 정확하고 상세한 기록 작성이 필요합니다. 이를 통해 환자 안전을 보장하고 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있을 것입니다.
7. 환자안전 향상 활동

환자안전 향상을 위한 다양한 활동이 필요합니다. 의료기관은 안전 문화 조성, 직원 교육, 안전 관련 정책 및 절차 마련, 사고 보고 및 분석 체계 구축 등의 노력을 기울여야 합니다. 또한 환자와 보호자의 참여를 통해 안전 관리 방안을 마련하고, 지속적인 모니터링과 개선 활동을 수행해야 합니다. 정부 차원에서도 환자안전 관련 법제도 마련, 인증 제도 운영, 교육 및 홍보 등의 지원이 필요합니다. 이를 통해 의료기관, 정부, 환자 모두가 협력하여 안전한 의료서비스 제공 환경을 조성할 수 있을 것입니다.

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