간호 약물 투약오류보고서

문서 내 토픽

1. 투약 오류 사건보고서

정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약물 부작용에 의한 뇌수막염이 사망 원인이라고 밝혔지만, 정** 군의 부모는 빈크리스틴이 정맥주사가 아닌 척수강으로 주입되어 사망했다고 확신하였다. 이후 의료진 중 한 명이 항암제 주사가 뒤바뀌어 들어간 것을 의심했었다는 사실을 고백하였고, 병원 측의 조직적인 은폐가 있었음이 밝혀졌다. 이 사건을 계기로 '종*이법'이라 불리는 환자안전법이 마련되었다.
2. 빈크리스틴(vincristine)

빈크리스틴(vincristine)은 '빈카 알칼로이드', '식물성 알칼로이드' 또는 유사분열 저해제로 분류되는 항암제이다. 세포가 분열하고 자가 복제하는 세포 기구 중 하나인 미세소관(microtubule)의 구조를 저해하여 세포를 사멸되게 하고, 그로 인해 항암 효과가 나타난다. 무색투명한 액체 형태로 주로 정맥 내 투여된다. 용량 초과 시 매우 중대하고 치사할 수 있어 용량 설정에 주의가 필요하다. 부작용으로는 저린감, 구토, 식욕부진, 말초신경병증, 변비, 혈구 수 감소 등이 있다.
3. 시타라빈(cytarabine)

시타라빈(cytarabine)은 급성골수성백혈병, 급성림프성백혈병, 만성골수성백혈병, 적백혈병, 수막성백혈병, 소아의 비호지킨 림프종 등의 치료에 사용되는 항암제이다. 성인의 경우 1일 200mg/㎡을 5일간 지속 정맥주사하며, 2주마다 반복 투여한다. 중증의 혈액 억제가 나타나면 투여를 변경하거나 중지해야 한다. 부작용으로는 식욕감소, 아나필락시스, 두통, 호흡곤란, 간기능 이상, 구토, 탈모 등이 있다.

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1. 투약 오류 사건보고서

투약 오류 사건보고서는 환자 안전을 위해 매우 중요한 문서입니다. 이를 통해 의료진은 투약 오류의 원인을 파악하고 개선 방안을 마련할 수 있습니다. 보고서에는 오류 발생 시점, 오류 유형, 오류 원인, 환자 영향 등이 상세히 기록되어야 합니다. 이를 바탕으로 의료기관은 투약 프로세스를 개선하고 직원 교육을 강화할 수 있습니다. 또한 보고서 데이터를 분석하여 투약 오류 예방을 위한 정책을 수립할 수 있습니다. 투약 오류 사건보고서는 환자 안전 문화 정착에 기여하며, 의료기관의 질 향상에 필수적인 요소라고 할 수 있습니다.
2. 빈크리스틴(vincristine)

빈크리스틴은 암 치료에 널리 사용되는 항암제입니다. 그러나 투여 방법이 잘못되면 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다. 특히 척수강 내 투여 시 치명적인 결과를 초래할 수 있어 주의가 필요합니다. 따라서 빈크리스틴 투여 시 정맥 투여와 척수강 내 투여를 명확히 구분하고, 투여 경로 확인 절차를 강화해야 합니다. 또한 의료진 교육과 함께 투약 오류 예방을 위한 시스템적 접근이 필요합니다. 빈크리스틴은 효과적인 항암제이지만, 투여 과정에서 발생할 수 있는 위험을 최소화하기 위한 노력이 지속되어야 할 것입니다.
3. 시타라빈(cytarabine)

시타라빈은 급성 백혈병 치료에 중요한 항암제입니다. 그러나 투여 오류 시 심각한 부작용이 발생할 수 있어 주의가 필요합니다. 특히 고용량 시타라빈 투여 시 중추신경계 독성이 나타날 수 있으므로, 투여 용량과 속도를 정확히 확인해야 합니다. 또한 시타라빈 투여 전후 환자 상태를 면밀히 모니터링하여 부작용을 조기에 발견하고 대응할 수 있어야 합니다. 의료진 교육과 함께 투약 오류 예방을 위한 시스템적 접근이 필요합니다. 시타라빈은 효과적인 항암제이지만, 투여 과정에서 발생할 수 있는 위험을 최소화하기 위한 노력이 지속되어야 할 것입니다.

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