간호 약물 투약오류보고서

소개

<약물간호의 투약오류 사건보고서>
- 투약오류발생 약물: 빈크리스틴, 시타라빈

목차

1. 사고발생 일시
2. 투약오류가 발생한 약물
3. 사건 개요
4. 사건 결과 및 처리내용
5. 관련 약물에 대한 조사 (작용, 용량, 용법, 경로, 부작용 등)
6. 의료인의 과오 내용
7. 참고문헌

본문내용

투약오류가 발생한 약물 - 빈크리스틴(vincristine), 시타라빈(cytarabine)

사건 개요
-정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 5월 20일 04시, 정** 군은 두통을 호소하였으며, 19시에는 대소변 기능에 이상을 보였고, 19시에는 구토를 하기 시작했으며 5월 21일 21시에 하반신 마비가 시작되었다. 두통은 진통제로 가라앉지 않았으며, 다리에서부터 시작된 마비는 배꼽 위, 가슴 위, 겨드랑이, 팔, 손가락 순으로 진행되었다. 이틀이 채 안 돼 중환자실로 옮겨진 정** 군은 곧 의식을 잃었고 일주일 만에 사망하였다.

사건 결과 및 처리내용

참고자료

· 이미진, 김소윤. 2014. 의료소송 사례를 통해 본 환자 안전관리 체계의 필요성. HIRA_정책동향 8권 5호, 2014. 27~29p.
· 노환규. 2015. “종현이가 의료사고의 마지막 희생자가 되기를...”. 미래한국.
· 집중분석takE. 2013. 의료사고로 꺼진 ‘아홉살 인생’... 故 정종현 군 치료일지. SBSBiz.
· 이상일. 2016. 환자안전법 시행의 의의와 과제. 한국보건사회연구원. 2~4p.
· 화이자빈크리스틴황산염(Vincristine) - 빈크리스틴(Vincristine). 서울대학교암병원. 암정보교육 > 유용한 의학정보 > 약물정보
· 화이자빈크리스틴황산염주. 약학정보원.
· 화이자시타라빈주. 약학정보원.