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[의학.간호] shock환자의 간호

♤ SHOCK 의 환자간호 ♤1. 정 의- 생명을 유지하는 뇌, 심장 등의 장기가 정상적인 기능을 하는데 필요로 하는 혈액이 충분히 공급되지 않아 위험한 상태를 말하며, 정신적인 충격에 의해 일어나는 것은 제외됨2. 증 상- 손발이 참- 맥박이 빠르고 약해짐- 의식이 혼미- 죽을 것 같은 느낌이 들며 불안- 창백하고 식은땀이 남- 호흡이 잦고 짧아짐- 소변이 잘 나오지 않음- 혈압이 낮아짐 : 너무 낮아 측정 불가능3. 원 인- 상처나 질병으로 출혈이 과다할 때 : 위궤양 동맥류 파열, 자궁외임신으로 인한 출혈- 체액 손실이 과다할 때 : 심한 화상, 복막염, 체액 전해질 불균형- 심장의 펌프기능 손상 시 : 심장마비, 불규칙한 심박동, 심내막염,폐위 색전증- 혈액독: 혈관이 비정상적으로 확장되어 쇼크증상이나 감염이 일어날수 있음- 내분비계 질환 : 당뇨병, 부신피질 호르몬 기능장애4. 위험인자- 최근에 심하게 다친 경우- 수술- 감염- 분만- 빈혈- 암- 부작용으로 알레르기성 쇼크를 일으키는 약물 복용 시: 페니실린, 국소 마취제 등- 정신 신경계에 작용하는 약물 과용- 알코올 과량 섭취 시5. 합병증- 심박동 정지- 영구적 뇌 손상6. 치료법1) 일반요법- 압력을 가해 외부로의 출혈을 정지시킴- 환자의 다리를 놓게 눕힌 뒤 보온해 줌- 환자가 호흡할 수 있도록 기도가 열리게 해줌- 숨이 멎으면 구강 대 구강 인공호흡을 하고, 맥박도 멈추면 심폐소생술을실시2) 약물요법 : 쇼크의 원인에 따라- 혈액 체액 손실이 많은 경우에 수혈, 수액공급- 혈압이 생명에 지장을 줄 정도로 낮을 경우에는 혈압 상승시키는 약물투여- 감염 동반 시 : 항생제 투여7. 생활시 주의사항- 완전히 회복될 때까지 누워서 휴식을 취함- 몸 속 깊숙이 있는 정맥에 혈전이 생기지 않도록 누워있는 동안 다리를자주 움직여 줌8. 쇼크의 종류1. 저혈량성 쇼크: 외상, 출혈, 화상, 탈수증이 원인임2. 심신성 쇼크: 심근경색증, 심장 전색, 폐색전증 등에 의해 발생3. 패혈성 쇼크: 심한 감염 상태 후에 일어나는 내독소혈증 endotoxemia에 의한 조직관류 의 부족4. 아나필락시스 쇼크: 심한 알러지 작용으로 히스타민이 분비되어 혈관 투과성이 증가되어 세동 맥과 모세혈관이 이완된다.5. 신경성 쇼크: 교감신경 긴장 sympatetic tone이 저하되어 세동맥과 세정맥이 확장되어 순환 혈량과 혈압이 하강된다.1 저혈량성 쇼크 Hypovolemic shock혈관내 혈량 부족이 원인. 혈액손실이 15-25%이상, 70kg인 대상자는 순환혈량이 약 5,000ml 정도가 된다. 이중 1,500ml의 혈액손실이 있으면 중증 저혈량성 쇼크가 발생.증상불안, 초조, 혼수, 혈압하강, 맥박증가, 빠르고 얕은호흡, 창백, 차고 끈적끈적한 피부, 갈증, 핍뇨, hct 저하, 중심정맥압 저하, 폐모세혈관 쐐기압 저하치료적 중재. 산소 마스크 사용,. Ringer's lactate나 등장성 생리식엽수 정맥 주입: crystalloids는 8l 이상 줄수 있다.. 5% 혈청 알부민, 혈장 또는 500ml까지의 덱스트란을 혈액형에 맞는 혈액이 준비될 때 까지 주입. Autotransfusion- 다량의 출혈 시 사용되는 방법. 지혈. 외상에 대한 응급처치. 정신적지지. 외과적 치료2 심인성 쇼크 Cardiogenic shock급성 심근경색증에 의하여 발생된 좌심실 기능 저하 pump failure로 혈압이 90mmHg,이 하로 저하되는 것을 말한다. 경색부위의 수축이 감소됨에 따라 심박출량이 감소되어 심부 전이 발생된다.심인성 쇼크는 심근경색증 환자의 15%에서 유발되며, 85-90%의 높은 사망률을 보인다.*증상과 증후*말초맥박 저하, 호흡횟수 증가, 저혈압, 발출량 감소, 의식장애(불안, 초조), 울혈성 심부 전, 심근경색증, 창백, 차고 끈적끈적한 피부, 소변량감소(20ml/hr 이하), 대사성 산독증, 폐모세관 쐐기압 상승(18mmHg 이상)*치료적 중재*. 산소 mask. 정맥주입. 좌심실의 재가 load를 저하시킴. 심박출량과관상동맥관류를증가시키기위해dopamine(intropin),또는 dovutamine(Dobutrex) 같은 Inotropic agents를 추가한다.. 혈관확장제인 sodibum nitoprusside(Nipride)나 Nitroglycerine을 투여한다.3 패혈성 쇼크 Septic shock감염에 의한 혈관 확장으로 조직관류가 부족된 상태이다. 원인으로는 면역계 억압, 독성물 질이 기관에 침입하거나 세균에 대한 면역계 부전 등을 들 수 있다. 패혈성 쇼크에서는 혈 량은 정상이다. 감염의 근원은 비뇨기계 카테터, 피부에 선행감염이 있는 중증 화상이나 출산 등이다. 사망률은 30-50%로 매우 높고, 노인층과 영아에서 가장 많다.* 증상과 증후*저혈압, 고열, 맥박증가, 오한, 진전, 분홍색을 띤 따뜻하고 건조한 피부, 오심, 구토, 의 식장애, 설사, 심박출량 증가* 치료적 중재*. 산소투여. 정맥수액공급. 항생제 투여4 아나필락시스 Anaphylactic shock과민반응하는 대상자가 항원에 노출된 후 나타나는 항원, 항체 반응이다. 벌에 쏘이거나 음식이나 약물을 투여한 후 수초 내지 1시간 내에 나타난다. 항원. 항체 반응이 나타나면 히스타민이 분비되어 세동맥과 모세혈관이 확장된다. 모세혈관 투과성이 증가되어 혈관내 혈장단백이 간질강내로 누출되어 상대적 저혈량증으로 쇼크에 빠진다.

의/약학| 2005.08.20| 4페이지| 1,000원| 조회(1,092)

성인간호, 쇼크간호, shock 간호, 쇽간호

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[간호]중심정맥압(CVP) 평가A+최고예요

♤ 중심정맥압 측정 (CVP: central venous pressure) ♤:전신 순환으로부터 우심방으로 귀환하는 혈액의 압력1.목적전신순환으로부터 우심방으로 귀환하는 혈액의 압력을 말하며 말초정맥을 통하여 카테터를 우심방내에 삽입한 후 그곳에서의 압력을 측정한다. 중심정맥압은 심장의 수축력을 의미하며 특히 우심방의 기능 상태를 직접 반영한다.1 우심실의 기능을 알 수 있다.2 혈액양과 심장능력 간의 관계를 반영한다.3 쇽의 상태나 치료에 대한 반응을 알 수 있다.4 울혈성 심부전의 초기진단에 사용한다.5 투약이나 수액요업의 한 과정으로써 순환계의 능력을 직접 평가할 수 있다.6 혈액검사나 phlebotomy시 혈액을 뺄 수 있다.7 심장내 전극삽입의 경로로 이용될 수 있다.2 영향요인┏ 순환 혈액량┣ 우측 심장의 펌프기능┗ 말초혈관의 수축정도3. 방법- 준비물품·정맥압 Tray, 정맥절개 Tray, 수액/수액세트와 CVP압력계·Heparine flush system/압력백(transducer 사용시)·IV pole, Arm board(전박 압박시)·멸균드레싱/반창고·가운, 마스크, 캡과 멸균장갑·ECG monitoring·Carpenter's Level(0 point를 설정하기 위해)1 적절한 체위를 취해준다.(정맥을 최대한 잘보기 위함이다.)-앙와위로 눕힌다. 팔의 정맥·팔을 펴고 지지한다.경정맥-tredelenbuerg체위를 취하고 어깨 밑에 작게 말은 수건을 놓는다.(쇄골하 접근 법)2 IV수액 셋트와 압력계를 flush 하거나 transducer사용을 위해 heparin flush를 준비한다. (색전과 출혈을 예방하기 위해 연결 부위를 확인 한다.) 압력계와 transducer의 0지점을 환자의 우심방 높이에 맞춘다.3 ECG 모니터를 부착4 가운, 모자와 마스크를 착용한다.(멸균하에 시행)5 부위를 외과적으로 소독하고 카테터를 경피 또는 직접 정맥 절개를 한 후 삽입한다.6 카테터가 삽입되는 동안 움직이지 않게 한다.7 카테터가 대정맥 또는 우심방으로 삽입될 때 부정맥을 관찰한다.8 IV튜브와 Heparin flush system을 카테터에 연결하고 정맥을 개방상태로 유지하기 위한 최저 속도로 수액을 공급한다. 25ml최대9 카테터를 봉합한다.⑩ 멸군 폐색 드레싱을 한다.⑪ 흉부 X-ray 촬영(정확한 위치를 확인하기 위함이다.⑫ 편안한 체위를 취해준다. 이는 계속되는 판독을 위한 기본 체위이다.⑬ 우심방 높이에 압력계의 눈금을 0을 맞춘다.(압력계의 기준선과 0눈금이 환자의 우심방 수준에 있어야 한다. 우심방의 정중선이 4번재 늑간 액와 중앙선에 위치해야 한다.)⑭ IV 수액이 압력계의 약 20-25cm높이까지 차게 한 후 마개를 잠근 후 수액이 환자에게 흐르도록 마개를 돌린다.⑮ 압력계에 있는 수액의 높이의 하강을 관찰한다. 수액이 안정되거나 밑으로 움직이는 것이 중단될 때의 높이를 기록한다. CVP와 체위를 기록한다.(수액의 높이는 동등한 압력이 될 때까지 하강한다. 압력계의 수액은 환자의 호흡에 따라 약간씩 변동한다. 이것은 CVP선이 응혈에 의해 막히지 않았다는 증거이다.)�� CVP catheter는 transducer에 연결할 수 있으며 전기적 감지기는 CVP wave를 판독한 다.�� 환자에게 수액이 공급 되도록 마개를 돌린다.★ 정상 중심 정맥압 - 5~15cmH2O15cmH2O이하 : 출혈이나 기타원인으로 순환혈량이 감소하고 있음을 의미한다.그러나 과중한 수액을 주입했거나 대상자가 울혈성 심부전의 증상이 있을 때는 중심정맥압이 상승된다.215cmH2O이상 : 우심장의 과부담을 의미하며 이때는 경정맥의 울혈상태를 눈으로 관찰함으로써 정맥임을 알 수 있다.

의/약학| 2005.08.20| 3페이지| 1,000원| 조회(2,323)

CVP, icu, 중심정맥압측정

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[지역사회간호] 보건소 문제점과 해결방안

⊙보건소(보건진료소)사업의 문제점 및 발전방향⊙보건소(보건진료소)의 업무중에 방문간호사업이 있다. 방문간호사업은 독거 노인이나, 몸이 불편하신분들의 가정에 직접 찾아가 간호활동을 해드리는 것인데, 이 부분에서 사회복지부분과 많은 공통점이 있어, 마찰을 빚는 부분도 생기게 된다. 이 부분은 지역간호실습을 나갔을 때 방문간호선생님께도 직접 들은 부분이라서 문제점으로 잡게 되었다.사회취약계층인 저소득층 주민들의 건강문제는 단순한 질병의 문제라기보다는 복합적인 요인으로 구성되어 있으므로 포괄적이고 효율적인 보건복지서비스 제공체계가 필요하다. 사람의 건강이란 그 자체가 보건영역에 의해서만 규정받는 것이 아니기 때문에 전체적이고 포괄적인 접근방식을 취할 때에야 제대로 된 건강보장이 이루어질 수 있다. 최근 보건소와 사회복지관의 연계 필요성이 높아지고 있는 이유는 바로 이 때문인데, 이는 두 기관 모두 기초생활보장 대상자 등 경제적, 사회적으로 취약집단을 우선 관리대상으로 사업을 수행하고 있기 때문이다. 이들의 건강문제는 신체적 질병에만 국한되는 것이 아니라 또 다른 복지욕구가 충족되지 않으면 적정수준의 건강을 회복하기가 어렵다.즉 방문간호사업은 업무의 특성상 사회복지 업무와의 연계가 절실히 요구될 뿐더러 사회복지관 재가복지사업에서도 보건서비스의 필요성을 높게 인식하고 있어(Park, 1996) 양 영역 전문가의 의사소통이 절실하다.그러나 우리나라의 보건복지서비스 전달체계면에서 보면 보건의료체계와 사회복지 전달체계는 이원화제도로 운영되어, 두 전달체계 사이에 공식적인 상호연계체계가 이루어지지 않고 각각의 서비스를 나름대로 제공하고 있는 실정이어서 서비스의 단편화, 중복, 비연속성등의 문제를 야기시키고 있다.이에 따라 사회복지관과 보건소의 서비스가 효율적으로 연계되어 서로 지원하고, 서비스 대상자가 중복됨이 없도록 기관간, 인력간 연계체계를 확립하며 지역사회자원을 효율적으로 활용하는 방안을 마련해야 할 것이다.연구대상은 서울시 25개구 보건소 방문간호사 총 151명과 종합사회복지관 재가 복지담당 사회복지사 48명을 대상으로 2001.2.12∼3.15사이에 직접방문 또는 우편설문조사를 실시하여 자료를 수집하였다. 설문내용은 일반적 특성과 방문간호사와 사회복지사간의 보건복지 서비스 연계실태 및 서비스 제공시 장애 요인으로 구분하여 조사하였다.보건소 방문간호사와 사회복지관 사회복지사를 대상으로 연구한 결과 Park(1996) 방문간호사의 경우 응답자의 80%가 사회복지관과 연계가 필요하다고 한 반면, 35.7%가 연계가 잘 이루어지지 않는다고 하였다. 또한 사회복지사의 경우 93.7%가 방문간호사와 서비스 연계가 필요하다고 응답하고 있지만 21.6%가 연계가 잘 이루어지지 않는 다고 보고했다. 실제로 서울시청 의약과(2000)자료에 의하면 서울시 보건소 방문간호사업의 연계처리 건수는 총 16,392건으로 1998년도 7,113건에 비해 2배정도 증가하였고 이 중 복지지원은 7,313건 (44.6%)으로 나타난 보고에 비추어보아도 보건복지서비스 연계의 필요성은 더욱 증가하고 있어 실제로 협조정도를 높일 수 있는 대책을 마련하는 것이 시급하다.보건복지 서비스 의뢰현황을 살펴보면 방문간호사가 사회복지사에게 의뢰하는 서비스는 후원금 또는 의료지원금 연결, 반찬 및 도시락 서비스, 후원물품지원 또는 연계, 가정도우미, 이동목욕 서비스, 이·미용서비스 등의 순이였다. 이러한 서비스 내용은 복지관에서 제공하고 있는 서비스 중 재가 복지 서비스에 집중되고 있었다. 한편, 방문간호사가 사회복지사로부터 의뢰받는 서비스는 방문간호, 건강상담, 진료기관 연계의뢰, 건강진단, 고혈압, 당뇨, 관절염등에 대한 관리 , 순회진료 , 예방접종 기타 대상자 파악을 위한 문의 순이였다.보건복지 서비스 제공시 장애요인 중 업무요인은 두 인력 모두에게 가장 큰 장애요인으로 느끼고 있어 과중한 업무 부담을 경감시켜야 질적인 서비스의 전개를 기대할 수 있을 것이다. 그 다음으로 자원요인, 대상자요인, 개인적 요인순으로 장애정도를 높게 느꼈다. 특히 방문간호사는 사회복지사보다 업무요인, 대상자요인, 자원요인에서 유의하게 높은 장애정도를 느끼고 있었다.업무요인은 방문간호사가 사회복지사 보다 월등히 많은 동수와 가구원수를 담당하 있었던 결과에 비추어 보아도 업무가 많은 것을 알 수 있었다. 담당하는 동수를 비교해보면 방문간호사는 4-6개동을 사회복지사는 1-3개동을 담당하였고, 담당가구원수도 방문간호사가 사회복지사에 비해 4배정도 월등히 많았다. 이것은 서울시 복지협의회 2000년 12월 기준자료에 의한 서울시내 복지관 수가 93개소로 1개구 당 평균 3.7개의 복지관이 소재하고 있는 반면, 보건소는 1개구 당 1개소가 있어 담당하는 동수와 가구원수가 많은 실정으로 방문간호사의 인력 충원 및 소규모 지역담당제로의 개편이 필요함을 시사한다.또한 방문간호사는 장애요인으로서 자원에 있어서 사회복지사보다 유의하게 높은 장애정도를 느끼고 있었다. 즉, 방문간호사는 후원 및 결연자의 발굴에 가장 어려움을 느꼈고, 다음으로 기관내 자원부족, 사회복지사와의 협조 어려움, 지역사회내에 의뢰할 수 있는 시설이나 기관의 부족 순으로 사회복지사보다 유의하게 높은 장애요인으로 느끼고 있었다.Lee 등(1998)의 보건소 방문간호사업에 대한 연구에 의하면 방문간호사의 자원활용이 대부분 업무 중 애로사항 연게처리 또는 의뢰영역에서 활용되고 있으며 그 중 복지자원이 차지하는 빈도가 가장 많고 실제로 방문간호사는 직접서비스 활동보다 오히려 애로사항연계처리와 관련된 간접서비스 활동이 높다고 보고하였다. 이러한 결과에 비추어 볼 때, 복지서비스를 연계하는데 방문간호사의 개인적인 능력이나 관심, 의지에 따라 자원연결의 정도가 다를 수 있고, 서비스제공 정도에 많은 차이를 보일 가능성이 있음을 시사한다.방문간호사와 사회복지사간 의뢰과정이 주로 전화를 통한 비공식적인 연계를 하고 있다는 점에 비추어 보아서도 복지기관과의 연계를 개인적인 차원이 아닌 기관차원의 공식적인 연계채널을 마련하는 것이 자원활용면에서 효과적일 것이다.(방문간호사와 사회복지사간의 의뢰과정은 두 인력 모두 주로 전화를 통하여 비공식적으로 한다 의 경우가 62.9%, 62.5%로 과반수이상이 비공식적인 연계를 보여주었다.)Lee 등(1998)의 보고서에서는 우리나라 사회복지 서비스 기관간 연계를 분석한 결과, 연계가 주로 h보건과 보건, 복지와 복지, 그리고 같은 분야 내에서도 동종의 기관간에 빈번하다고 하였다. 따라서 대상자가 필요로 하는 보건서비스는 보건소를 통하여 복지서비스는 복지관을 통하여 자원연계를 하는 것이 방문간호사나 사회복지사의 입장에서도 여지저기 자원을 찾아 소비하는 시간을 줄일 수 있고 본연의 서비스 업무에 더 충실할 수 있을 것이다.대상자 요인에 있어서도 방문간호사는 대상자 본인의 자립의지와 노력이 부족하다는 점, 대상자의 문제가 복합적이라는 점이 사회복지사 보다 유의하게 높은 장애요인으로 느끼고 있었다. 이것은 대상자를 보는 시각의 차이와 대상자의 복합적인 문제를 해결 할 수 있는 자원연계에 있어 방문간호사는 사회복지사보다 더욱 어려움을 느끼고 있기 때문이라고 생각된다. 효과적인 연계를 가로막는 장애요인으로는 Hokenstad(1982)는 연계의 전문적인 저해요인으로 문제의 원인과 치료에 대한 시각의 차이 , 서로 다른 제공자의 업무를 이해하는데 있어서 어려움 이라고 지적한 바 있다. 양 인력간 상호업무의 이해와 연계를 위한 적극적인 노력이 대상자의 복합적인 문제를 해결하는데 더욱 용이할 것이다.

의/약학| 2005.08.16| 3페이지| 1,000원| 조회(2,355)

보건소, 지역사회간호, 보건소 문제점, 보건의료원

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[성인간호] SDH& SAH & Aneurysm

Ⅰ서론중년기 이후의 만성질환인 뇌졸중의 위험인자 중에 하나인 경막하 출혈은 외상적인 영향에 의해 발생하는 빈도가 비교적 높은 질환이다. 그에 따라 경막하 출혈 환자의 간호는 변형을 교정하고, 최대한의 독립성을 달성, 사회심리적인 적응을 돕는 것이 목표이다. 특히 재발하는 경우도 적지 않아 생활양식의 변화를 초래하기 때문에 환자 뿐아니라 가족도 신체적, 정서적, 경제적, 사회적으로 어려움에 직면하게 되므로 이에 대한 간호의 필요성이 강조되고 있어 이 연구를 시도하였다.Ⅱ문헌고찰♧ 경막하 혈종 (SDH). 원인경막하 혈종은 경막 아래에서 발견되며 이는 천막과 겸falx장애시에 국한되어 나타나므로 경막상 혈종보다 덜 확실하다. 출혈은 정맥에서 보통 발생하며, 급성(손상후 48시간내에 발생하는 증상과 증후). 아급성(손상후 2주까지) 및 만성(손상후 몇주 또는 몇 달까지)으로 분류할 수 있다. 이 경막하 출혈은 뇌의 표면과 경막동사이의 지지정맥이 파열되었기 때문이며 출혈량은 30-300ml이다.. 병태생리급성의 경우 첫 병변은 혈액이 응고되어 용해된다. 아급성 병변은 혈액과 뇌척수액으로 구성되고 더욱 액화된다. 만성을 평가하기 위해서는 아급성 출혈 병변의 병태생리를 알아야 한다.응고된 덩어리는 며칠 또는 몇 주간 유지되어 결국은 삼투압 증가로 액화된다. 동시에 응고된 덩어리를 흡수하기 위해 경막속에 지지조직이 증식하며 막을 형성한다. 경막은 제한된 혈액을 공급받으므로 뇌척수액과 다른 체액이 응고된 덩어리에 들어오고 응고는 확산되어 결국 두 개내압상승 증상과 증후가 나타난다. 경막하 병변은 석회화하여 국한된다.아동에 있어서 만성 경막하 출혈은 증상과 증후가 모호하므로 주의해야 한다. 경련, 구토, 안절부절, 성장부전, 발열, 반사과잉, 빈혈, 천문이 부풀고 안저가 비정상으로 나타날 수 있지만 외상이 없을 경우 그것은 경막하 병변과 밀접한 관계가 있다. 이는 아동 학대의 고의적인 외상으로 올 수도 있다.성인에게 있어서 두통, 혼미상태 및 반측마비 등의 증상이 나타날 수 도 나타난다. 제뇌경직과 Cushing response가 있으면 대부분 생종하기 어렵다.혈종자체로 인한 뇌압박에 의하여 편측마비가 발생하는 경우가 많다. 경련발작은 10%내외에서 나타나며, 이것을 조기경련이라고도 명명하고 특히 소아에서 그 발생율이 높다. 음주와도 밀접한 관련이 있어 급성 경막하 혈종의 1/3이 급성 알코올 중독 상태라고 하며 불행하게도 급성 경막하 혈종의 1/5에서 병명이 진단되지 않은 상태로 사망한다고 한다.4) 진단과 치료진단방법은 CT가 가장 효율적이며 단순 두개골 방사선 촬영은 꼭 필요하지는 않다. 18-60%에서 두개골 골절을 동반한다고 하며 적어도 1/3이상에서 골절과 반대되는 부위에 혈종이 생긴다고 한다. CT상 보통 초승달 모양의 고밀도로 나타나며, 경막외 혈종에 비해 봉합선을 가로지르는 경우가 많고, 안쪽 경계가 덜 매끄럽고, 대뇌겸이나 천막을 가로지르지 않는다. 등밀도의 경막하 혈종은 뇌혈관 조영술이나 자기공명영상이 필요한 경우도 있다.국소에 신경학적 결손증상이 있거나 종괴 효과가 큰 급성 경막이 혈종의 대부분은 수술적 제거를 요한다. 그러나 뇌간반사가 없고 온몸이 축 늘어진 경우에는 수술이 큰 도움이 되지 못한다. 수술여부의 결정은 의식이 명료하고 뚜렷한 신경학적 결손이 없지만 혈종의 두께가5mm정도일 때나, 의식이 나쁘고 신경학적 결손이 있지만 혈종의 두께가 3mm이하일 때이다. 혈종의 두께에 따른 수술 적응증에 대한 일반적인 원칙은 아직 없고 환자의 연령, 신경학적 소견, 전반적인 신체상태, 동반된 손상유무 등을 고려하여 개별화 할 수 밖에 없다. 최근 수술을 하지 않아도 혈종이 빠르게 소실 또는 감소하였다고 보고도 있다.{(2) 만성 경막하 혈종{1) 빈도만성 경막하 혈종은 주로 노년층에서 호발하며 3/4이상이 50대 이후에 발생하고, 평균연령은 63세라고 한다. 남녀비는 35:1로 남자에 많고, 약 절반이 만성 알코올 중독과 관련이 있다. 대부분이 외상에 의해 발생하나, 2548%에서는 뚜fut하게 외상을 받은 기억 혈종의 밀도가 1 혈종내 혈색소의 농도, 2 혈종의 크기와 모양, 3 국소 섬유소분해 활성도, 4 혈종의 흡수 속도, 5 혈종내 재출혈, 6 혈종의 삼투압에 따른 수분흡수의 정도 등이 다르기 때문이라고 한다. 예를 들면 빈혈이 심한 경우나 지주막이 함께 찢어져 뇌척수액과 혼합된 경우에는 급성이라도 저밀도 또는 등밀도로 나타나므로 혈종의 밀도만으로 혈종의 연령을 추정하기는 어렵다.등밀도인 경우에는 CT로 진단할 때 놓칠 위험이 있으므로 조영증강을 하거나 뇌실의 변형, 정중구조의 전이, 대뇌피질구의 변화 등의 간접징후로서 정확한 진단을 하도록 하여야하며 혹 혈관조영술이 필요한 경우도 있다.일부 보존적 치료가 가능하였다는 보고도 있지만 확실한 치료방법은 수술이다. 보존적 치료는 증상이나 신경학적 결손증상이 없거나 또는 우연히 발견된 경우에 안정가료와 함께 스테로이드나 만니톨을 쓰기도 하지만 실제로 오랜 기간(평균 약 40일) 동안 여러차례 CT를 반복해 가며 보존적 치료를 할 논거가 빈양하다. 수술적 방법으로는 유소아일 경우에는 경막하 천자로 치료할 수도 있으나, 소천공배혈술, 천공배혈술, 개두술 및 개두술후 막제거술 등이 있으며 최근 가장 많이 이용되는 방법은 소천공배혈술이다. 대부분 소천공배혈술이나 천공배혈술로 치료가 가능하나 1 재발한 경우, 2 응고된 혈종이 있을 때, 그리고 3 뇌가 잘 펴지지 않을 경우에는 개두술이 필요하다고 한다.♧ 지주막하 출혈 (SAH). 정의 및 분류두개강내 출혈이 외상없이 주로 지주막하강내에서 일어난 경우. 보통 뇌척수액으로 차있으나 출혈로 인하여 압력(뇌압)이 증가하여 두통, 구토, 마비, 의식저하 등의 증상이 발생하는 것이다.자발적으로 발생하는 지주박하 출혈의 가장 흔한 원인은 동맥류의 파열이다. SAH는 3565세 사이에 가장 높은 발병률을 보인다. 동맥류에는 mycotic, fusiform, saccular 등 여러 형태가 있으나 saccular 형태가 가장 흔하다. Saccular 혹은 berry aneurysm은 가방인다. 다른 합병증으로는 뇌수종, 뇌부종, 심부정맥, 간질 등이 있다.. 위험요인1 고혈압2 심장질환(류마티스성 질환, 심실세동, 울혈성 심부전, 좌심실비대)3 헤마토크리트 상승(뇌경색), cholesterol 상승4 갑작스러운 스트레스5 당뇨(죽상경화증 위험), 비만, 경동맥협착6 경구용피임약 복용, 음주, 흡연7 출혈, 쇽, 수술. 진단 및 검사종목응급수술을 요하는 병소가 발견될 수 있으므로 우선 지주막하 출혈을 확진하는 것이 중요하다.(1) 혈관조영술(cerebral angiography)- 뇌 CT에서 일단 지주막하 출혈이 확인되고 수술 해야되는 동맥류가 의심되면 지체하지 말고 뇌혈관 조영술을 해야한다. 대개1차 출혈후 2주내 재출혈을 잘 일으키므로 혈관조영술이 지연되면 그만큼 2차 출혈가능성이 많아지며 지주막출혈의 원인 병소가 규명되지 않는 상태에서는 적절한 치료를 할 수 없기 때문이다. 혈관조영술을 함으로써 환자의 상태를 악화시킬 수는 있으나 출혈된 병소의 부위나 양상을 모르는 것 보다는 낫다는 관점에서 혈관조영술을 시행하게 된다.환자가 1차 출혈로부터 생존할 것이 분명해지면 무언증이나 운동불능증을 보이지 않는 한 혈관조영술을 조속히 시행해야한다.단, 무언증 또는 운동불능증을 보인다면 수술 후에 생존가능성이 희박해지며 생존할지라 도 불구자가 될 가능성이 많다.(2) 요추천자(Lumbar punccturee)- 과거에는 요추천자를 실시하여 허리뼈 안에 들어있는 요부 지주막하강의 뇌척수액(물)을 뽑아 뇌척수액에 피가 섞여 있는 가로 지주막하출혈을 진단하였다. 이것은 지주막하출혈을 확진하는 방법은 될 수 있으나, 지주막하출혈의 원인이 뇌동맥류 파열인 경우에는 재파열을 일으켜 치명적일 수 있기 때문에, 원칙적으로 실시하지 않는다.(3) 뇌 CT (Brain CT)- 보편화되어 있어서 진단은 용이하다. 일단 출혈은 뇌CT에서 고흡수역(쉽게 말하면 하얗게 나타남)으로 나타나기 때문에, 지주막하강에 이러한 것이 나타나면 뇌지주막하출혈로 진단할 수 있다.(4) M은 뇌동맥류에 의한 파열을 2.1-11.1배 증가시킨다고 한다.. 증 상다른 뇌졸중은 50대 이후에 잘 발생하지만 이 경우 보통 40-60대에 호발하며 간혹 20대나 어린이에게도 발생한다. 뇌동맥류 파열에 의한 두통의 경우, 예외적으로 특징적인 양상을 띠므로 매우 주의를 요한다. 즉 폭발할 정도로 극심한 두통이 갑작스럽게 나타나기도 하고 갑자기 망치로 머리를 맞은 것 같은 느낌이 들었다고 호소하기도 한다. 이 경우 심한 운동이나 작업, 배변, 성행위, 과도한 스트레스 등으로 혈압상승을 일으켰을 때 유발되기 쉽기 때문에 고혈압이 없던 환자에서도 발생 할 수 있다. 뇌압이 증가해 두통이 새벽과 아침에 깨어날 때 심하고 기침이나 재채기로 인하여 악화 될 수 있으며 오심과 구토가 나타날 수 있다. 환자에게 자세히 물어보면 파열 전 수주이내에 경미한 두통이 있던 예가 있는데 이것은 경고하는 의미를 갖는 첫 출혈로 간주될 수 있고, 만약 이때 발견된다면 예후는 매우 좋아 수술 후 대부분 정상생활이 가능하다. 두통없이 한쪽 동공이 확장되거나 눈꺼풀이 내려앉는 안검하수가 발생 할 수 있고 목 뒤쪽에 통증이 있거나 요통이 동반될 수 있으며 심한 경우 반신 마비나 의식을 잃기도 한다.. 진단 및 치료CT의 출혈 양상을 보고 쉽게 진단할 수 있으나 뇌혈관 조영술이나 MR혈관검사를 통해 동맥류의 위치를 정확하게 찾은 다음 동맥류를 클립을 이용하여 결찰 할 수 있고 최근에는 선택된 예에서 혈관내수술로 더 쉽게 치료하기도 한다. 재출혈의 위험 때문에 응급수술을 원칙으로 한다.. 경과 및 예후뇌졸중의 경우 대부분 의식장애나 다른 신경장애 증상을 동반하기 때문에 본인들이나 주위 사람들이 병의 심각성을 쉽게 인식할 수 있으므로 병원을 비교적 빨리 찾는 편이다. 그러나 뇌동맥류 파열의 경우 단순한 두통만 있을 때는 약국에서 진통제만 복용 후 지내기가 쉽고 이로 이해 재출혈이 일어 나는 수가 많다. 파열된 동맥류는 24시간 이내에 재출혈 될 가능성이 가장 높으며 재출혈 시 뇌손상이 심해 대부분애 환자

의/약학| 2004.11.17| 23페이지| 1,000원| 조회(938)

성인간호, 신경외과, 뇌동맥류, 중환자, sdh

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⊙whole blood fresh W/B♠성분혈액 320 ml에 항응고제 44.8ml혈액 400ml에 항응고제 56ml를 첨가하여 전체량은 각각 약 370 ml와 460ml이다.♠적응증1)출혈로 25 % 이상의 혈액량이 소실되었을 때2) 24시간내에 혈색소(hemoglobin)가 3 g/dl 이상 감소되었을 때♠부작용과 부작용시 처치ABO 혈액형이 맞지 않는 혈액을 수혈한 경우 생길 수 있는 용혈성 수혈 부작용이있다. 이를 예방하기 위하여 수혈할 때마다 혈액형 검사와 교차시험을 철저하게 시행한다. 용혈성 수혈부작용이 의심될 때는 즉시 수혈을 중지하여야 한다. 또 전혈내에 함유되어 있는 백혈구에 의한 발열성 수혈반응이 유발될 수 있으며 간염, AIDS 등 수혈전파성 질환의 가능성을 배제할 수 없다.⊙ packed RBC♠성분전혈로부터 원심분리에 의해 160-200 mL의 혈장성분과 혈소판성분을 빼내어 제조합니다. 헤마토크리트는 약 70% 정도 되며 백혈구를 함유하고 있습니다. 전혈과 동량의 적혈구를 함유하므로 전혈과 동등한 산소운반능을 가지고 있습니다. 적혈구제제는 1-6 C에 저장합니다. 보존기간은 전혈과 같이 35일입니다.♠적응증(1) 울혈성심부전증(congestive heart failure)의 위험성이 있는 환자(2) 혈장량이 부족하지 않은 만성빈혈환자(3) 핍뇨(oliguria) 또는 무뇨증(anuria)환자(4) 전혈수혈에 의해서 포타슘이 증가할 수 있는 만성신부전증환자(5) 심한 간기능손상이 있어서 암모니아나 citrate의 부담을 줄여 주어야 할 환자헤모글로빈치가 8 g/dL 이상인 경우에는 적혈구 수혈이 불필요한 경우가 많다. 수술이나 외상에 의한 총혈액량의 15% 미만의 출혈시에는 대부분 적혈구 수혈이 불필요하다. 총혈액량은 다음과 같이 산정한다.* 총혈액량 산정법총혈액량 (성인남자) = 체중(kg) x 68 mL총혈액량 (성인여자) = 체중(kg) x 62 mL♠부작용과 부작용처치적혈구 수혈의 경우에도 전혈과 마찬가지로 수혈부작용이 초래될 수혈소판♠성분채혈후 4시간 이내의 전혈제제에서 혈소판 풍부혈장을 분리하고 재원심하여 약 40ml의 자기혈장에 혈소판을 농축시킨 혈액이다.♠적응증1) 혈소판수 5,000 - 10,000/mm32) 혈소판수 20,000/mm3 이하로 출혈이 있을 때3) 혈소판수 50,000/mm3 이하로 수술후 출혈이 있거나 또는 대수술을 준비중일 때4) 혈소판수 100,000/mm3 이하로 인공심폐기 사용후 출혈이 있을 때5) 출혈시간 12분 이상, 혈소판응집능력의 저하, 혈소판응집억제제 복용중 등에서 출혈이 있거나 또는 외과적 처치가 필요할 때6) 24시간내에 10 unit 이상의 농축적혈구를 수혈 받았을 때♠부작용&부작용처치혈소판수혈은 자가면역성 혈소판 감소성 자반증(ITP)과 파종성 혈관내응고 (DIC) 등에 기인하여 혈소판 파괴가 급히 일어나는 환자에게는 대개 효과가 없다. 패혈증 또는 비장종대로 기인된 혈소판감소증 환자에게도 혈소판수혈이 도움이 되지 않는다. 부작용으로 오한, 발열 및 알레르기성 반응이 일어날 수 있다. 발열시에는 아스피린이 함유된 해열제를 쓰면 안 되는데 그 이유는 아스피린이 혈소판의 cyclooxygenase를 비가역적으로 불활성화시켜 혈소판 기능을 억제시키기 때문이다.농축혈소판 속에는 소량의 적혈구가 들어 있으므로 Rh 음성 환자에게는 반드시 Rh 음성 농축혈소판을 수혈하여야 한다. 만약 가임연령의 여자환자에게 Rh 양성 농축혈소판의 수혈이 불가피 할 때는 Rh 면역을 방지하기 위하여 반드시 Rh 면역글로불린(Rhogam)을 투여해야 한다.보통 농축혈소판 1단위를 투여하면 성인의 경우 혈소판수의 증가가 5,000/ L 이상 된다.혈소판감소증으로 인한 출혈시 보통 6-10단위의 농축혈소판을 투여하며 소아의 경우는 체중 10 kg당 1단위를 투여한다. 파종성 혈관내응고(DIC), 패혈증, 비종대, 혈소판항체의 존재, 또는 항암제 치료시에는 예상 혈소판수 증가량보다 적게 나온다.혈소판 투여뒤 1시간 후에 측정한 혈소판수가 유의적인 증가를 보이지 않는 경우 increment)를 계산해 보면 혈소판 수혈불응증 여부를 판정할 수 있다.수혈후 혈소판수 - 수혈전 혈소판수CCI = ----------------------------------------------- x 체표면적(m2)수혈된 혈소판수 x 1011혈소판 수혈 1시간 후에 측정한 CCI가 7.5 x 109/L 미만이거나 18-24 시간에 측정한 CCI가 4.5 x 109/L 미만인 경우 혈소판 수혈불응증을 의미한다. 농축혈소판은 반드시 혈액필터가 달려있는 수혈세트를 통하여 투여되어야 한다.⊙FRESH frozen plasma(혈장)♠성분신선동결혈장은 CPDA-1 항응고보존제가 들어있는 혈액백에 400 또는 320 mL의 혈액을 채혈하여 채혈한지 6시간 이내에 4 에서 5000 g로 5분 동안 원심분리한 후 혈장을 분리한 다음 -18 이하에서 냉동보존하여 제조한다. 따라서 신선동결혈장은 반감기가 짧고 불안정한 제V 및 제VIII 혈액응고인자를 포함한 모든 혈액응고인자를 함유하고 있다.우리나라 적십자혈액원에서 공급되는 신선동결혈장은 평균용량이 160-180 mL 정도이며 제I 응고인자인 섬유소원 (fibrinogen)이 230-240 mg/dL, 제V 응고인자는 119 U/dL, 제VII 응고인자는 89-94 U/dL, 항혈우병인자인 제VIII 응고인자는 49-94 U/dL, 그리고 제IX 응고인자는 84-125 U/dL 정도 함유되어 있다.♠적응증암종(cancer)환자, 급성백혈병 또는 화학요법이나 방사선치료를 받고 있는 환자 등에서는 흔히 혈소판이 10,000 - 30,000/mm3) 정도로 감소하는 경우가 있으나 일반적으로 수술을 받지 않는 혈소판감소증 환자는 혈소판이 10,000/mm3 이하로 감소될 때까지도 출혈의 위험성이 그렇게 높지 않은 것이 보통이다.1) 단일 응고인자 결핍의 보충제VIII 및 제IX 응고인자의 결핍을 제외하면 사실 단일 응고인자가 결핍된 경우는 드물다. 제VIII 응고인자의 결핍 (혈우병 A)시 가장 좋은 응고인자의 보충방법은 시에도 농축 제IX 응고인자를 투여하는 것이 최선이다. 그리고 섬유소원이 결핍된 환자에게는 동결침전제제 (cryoprecipitates)를 수혈해야 하며 von Willebrand병 환자에게는 신선동결혈장의 수혈은 불필요하며 1-desamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP)의 투여와 더불어 농축 제VIII 응고인자를 투여하는 것이 좋다. 신선동결혈장의 수혈이 최선인 경우는 결핍된 응고인자의 농축제제가 제조될 수 없는 경우에 한정되며 그 예로 제V 응고인자 결핍증 등을 들 수 있다.2) 경구 항응고제 효과의 역전Warfarin (Coumadin) 및 bishydroxycoumarin (dicumarol) 등 coumarin계의 경구 항응고제를 투여받은 환자들은 비타민 K-의존성 단백인 제II, 제VII, 제IX, 제X 응고인자 및 protein C, proteinS의 활성이 억제되있다. Coumarin은 비타민K-의존성단백의gamma-carboxylation을저해하여 항응고 작용을 나타낸다. 경구 투여시 소장에서 빠르게 흡수되어 프로트롬빈 시간 (PT)를 연장시킨다. 반감기가 2.5일 정도로 비교적 길어서 누적효과가 나타나 용량조절이 잘 되지 않으면 출혈이 합병될 수 있다. 과량 투여로 인해 출혈이 발생하면 coumarin의 복용을 중지하고 비타민 K를 정주하여야 하며 이 경우 대개 6-12시간 내에 지혈이 되고 PT가 정상화될 수 있다. 그러나 coumarin 항응고제 효과를 보다 신속하게 역전시키기 위해서는 prothrombin complex 또는 신선동결혈장을 투여해야 한다.3) 비타민 K 결핍증신생아 출혈성 질환, 담도 폐쇄 등 비타민 K 흡수장애를 동반하는 질환들에서는 경구 항응고제 투여시와 같은 혈액응고 장애가 나타나게 된다. 이런 환자들에서 출혈 증상이 나타나면 경구 항응고제의 경우와 동일한 방법으로 대처해야 한다.4) 급성 파종성 혈관내응고증 (DIC)쇽, 외상, 패혈증 등에 동반될 수 있는 파종성 혈관내응고증 (dis유소 용해기전이 함께 활성화되어 혈액응고인자 및 혈소판이 감소되고 심한 경우 출혈 또는 혈전증을 보일 수 있다. DIC를 초래한 원인 질환에 대한 치료가 선행되어야 하며 출혈이 동반된 급성 DIC인 경우 신선동결혈장, 동결침전제제, 혈소판 등으로 보충요법을 시행할 수 있다. 만성 DIC인 경우나 출혈이 동반되지 않은 경우에는 검사소견이 비정상이라도 보충요법을 실시하지 않는 것이 상례이다.5) 혈전성 혈소판감소성 자반증 (TTP)혈전성 혈소판감소성 자반증 (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)은 혈소판 감소, 미세혈관증성 (microangiopathic) 용혈성 빈혈, 발열, 신경학적 증상, 신기능 이상을 특징으로 하는 질환으로 신선동결혈장을 보충하는 치료적 혈장교환술 (therapeutic plasmapheresis)이 최선의 치료 방법이다. 약 80%의 환자에서 신선동결혈장을 사용한 혈장교환술로 효과가 있었다는 보고가 있다. 신선동결혈장 또는 동결침전제제-제거(cryoprecipitate-depleted) 혈장이 치료 효과가 있는 이유는 명확치 않으나 TTP 환자에서 제VIII 인자 복합체 (factor VIII:vWF)를 구성하는 분자량이 매우 큰 multimeric von Willebrand factor를 처리하는 depolymerase의 결핍을 혈장 투여로 보충할 수 있기 때문이라고 생각한다.6) 유전성 응고억제인자 결핍증항트롬빈 III, protein C, protein S가 유전적으로 결핍된 환자들이 수술을 받게 되는 경우나 혈전증의 치료목적으로 헤파린을 투여받게 되는 경우 신선동결혈장 수혈이 필요하다. 심한 혈관부종을 동반한 C1 esterase 억제인자 결핍증시에도 신선동결혈장이 사용될 수 있다.♠부작용&부작용 처치1. 혈액량 과부하 (Volume overload)심한 혈액응고인자 결핍증을 신선동결혈장의 수혈로 보충하고자 하면 많은 양의 신선동결혈장의 수혈이 필요하므로 혈액량의 과부하가 일어나 폐부종 등의 증다.

의/약학| 2004.11.17| 5페이지| 1,500원| 조회(2,522)

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