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폐성심질환

폐성심질환(pulmonary heart disease)폐인성 심질환(corpulmonale, pulmonary heart disease)은 폐질환으로 우심실이 급성 또는 만성으로 확대된 상태이다. 가장 밀접한 원인은 COPD이며 폐혈관 저항의 증가, 폐동맥 고혈압에 이어 우심실의 확대가 일어나서 결국 우심실의 펌프 기능장애로 우심부전이 일어난다. (호흡근육의 신경근육성 장애로 인한 호흡 장애, 폐기종이나 만성기관지염과 같은 만성 폐쇄성 폐질환 혹은 폐혈관 질환에 의하여 이차적으로 발생하는 만성 또는 급성 우심실의 비대를 말함.)큰 폐색전은 급성 폐인성 심질환을 일으키며 심부전이 동반되기도 한다. COPD환자에게서 급성 폐감염이나 저산소증을 증가시키는 질환은 급성 폐인성 심질환을 일으켜 속발성 다혈구혈증을 유발한다. 저산소혈증은 적혈구 생산을 자극하는데 적혈구 증가로 점도가 높아진 혈액을 순환시키니 위해 확대된 우심실은 더욱 힘들게 된다.가장 두드러진 증상은 폐질환과 관련있는 것으로 객담이 있는 만성적 기침, 활동시 호흡곤란, 천명음, 피로, 허약감 등을 볼 수 있다. 우심부전이 발생하면 이런 증상은 더욱 심해진다. 의존성 말초 부종과 우상복부 통증도 있다. 이외에 청색증, 고상지두, 목정맥 확장, 우심실 갤럽음, 압동이 있는 비대해진 간 등이 나타난다.COPD로 인한 폐인성 심질환에서는 다혈구 혈증이 있으며 산소포화도는 85%이하로 감소한다. PCO₂는 증가되거나 혹은 정상이다.1. 병태생리/원인① 폐에서 산소를 박탈하는 상태→저산소혈증→과탄산혈→산혈증→순환합병증→폐성 고혈압→우심장확대→우심부전② 병인은 다음사항을 포함한다.ⓐ 폐혈관질환ⓑ 폐색전증ⓒ 만성 폐색성 폐질환(COPD)2. 임상증상 및 징후① 호흡곤란과 피로의 증가 : 호흡곤란의 진행(기좌호흡; 발작성 야간 호흡곤란),만성기침② 경정맥의 확장, 말초부종, 간비대③ 흉부청진시 양측성 악설음과 제 2심음의 연장(split)④ 이산화탄소 중독증의 양상 - 두통, 혼돈, 시민(somnolence), 혼수3. 진단적 평가① 동맥혈 가스분석 - PaO₂와 pH의 감소, PaCO₂증가② 폐기능검사는 기도폐색을 나타낸다.③ 심전도 변화는 우심실 비대와 일치된다.④ 흉부 X-선은 우심비대를 보여준다.4. 관리목표 : 기존 폐질환의 치료와 심장질환의 관리① 장기간 낮은 농도의 산소가 말초조직으로 산소의 운반을 증가시켜 심장의 부담을 감소시키고 교감신경성 혈관수축을 줄인다. 활동, 휴식 그리고 수면 동안 산소농도를 변화시킨다.② 총 혈액량과 폐의 과다한 수분을 이뇨제 투여로 감소시켜 폐동맥압(PAP)을 낮춘다.③ Nitroprusside(Nipride)와 같은 폐혈관 확장제; hydralazine(Apresoline); 폐혈관상을 확장시키고 폐혈관 저항을 감소시키기 위한 칼슘통로차단제 사용은 아직 논쟁이 많다.④ 흉부물리요법과 기관지 확장제는 폐기능을 증진시킨다.⑤ 만약 환자가 호흡부전이 있다면 기계적 환기를 사용한다.⑥ 염분제한은 부종을 감소시킨다.5. 합병증① 호흡부전② 부정맥6. 간호사정① 환자가 폐질환을 장기간 앓아온 병력이 있는가를 사정한다.② 호흡곤란과 피로 정도를 사정한다.③ 경정맥 확장과 말초 부종이 있는가를 사정한다.7. 간호진단A. 가스교환 개선① 환기의 적절성 사정지침으로 동맥혈 가스분석치를 관찰한다.② 지시된 대로 PAP를 감소시키기 위해 낮은 농도의 산소를 계속적으로 투여한다.③ 중추신경억제제의 사용을 피한다.(마약성 진통제, 최면제) 이 약물들은 호흡중추를 억압하며 그로 인해 과탄산 증상이 가려질 수 있다.④ 호흡기계의 감염징후가 있는지를 관찰한다. 그 이유는 감염이 이산화탄소 정체와 저산소혈증의 원인이 되기 때문이다.B. 수분균형의 조절① 전해질농도의 변화 특히 칼륨을 관찰한다. 그 이유는 칼륨이 심장리듬의 장애를 유발할 수 있기 때문이다.② 필요시 심전도의 계속적인 모니터링으로 부정맥이 있는지를 주의깊게 관찰한다.

의/약학| 2012.07.30| 3페이지| 2,000원| 조회(576)

순환기계, 심혈관간호, 심장간호, Cardio, 심장혈관병원, 심장수술 전, 후 검..

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판막성 심질환

판막성 심질환심장판막의 기능은 혈액을 한 방향으로 흐르게 하는 것으로 판막의 개폐는 혈압에 의하여 좌우되며 앞쪽 방향으로 압력이 주어지면 판막이 열리고 뒤쪽 방향에서 압력을 주면 판막이 닫히도록 되어 있다.좌우 심방과심실사이에 있는 판막은 방실판막으로 우심방과 우심실 사이의 판막은 삼첨판막, 좌심방과 좌심실 사이의 판막은 이첨판막 혹은 승모판이라 한다. 우심실과 폐동맥, 좌심실과 대동맥 사이에는 각각 반월판막이 있다.후천성 판막 질환은 대부분의 경우 류마티스 열의 경과 중에 연쇄상구균의 감염에 대한 체내면역반응으로 오게 된다. 류마티스성 감염은 먼제 판윤부에서 시작되어 점점 판막염이 진행되면서 판막의 비후, 변형, 융합, 확대 등으로 판막의 협착이나 폐쇄부전을 일으킨다. 이렇게 판막이 손상을 받게 되면 혈액의 흐름에 방해를 받거나 역류되어 심장에 큰 지장을 초래한다. 얼마동안은 심장이 확대되고 비대되는 보상작용을 하게 되지만 곧 판막손상이 더 심해지고 결국은 심부전을 초래하게 된다.판막중 승모판막이 제일 흔히 침범되고 다음이 대동맥판막, 삼첨판막의 순서이며 폐동맥 판막이 침범되는 경우는 드물다. 전체 판막 질환 환자의 50~60%는 순수한 승모판막과 대동맥 판막질환을 같이 갖고 있기 때문에 이를 합하면 찬막 질환의 70~80%는 승모판막에 발생한다.순수한 대동맥 판막 질환은 10%정도이다. 판막성심 질환의 진단을 위해서는 환자가 과거에 류마티스 열이나 세균성 심내막염의 침범을 받은 병력이 있는지가 중요하다. 청진상의 특별한 심잡음, 형광투시술, 혈관조영술, 심전도, 심도자법, 심초음파 검사등이 실시된다.판막성심 질환은 거의 외과적으로 치료된다. 수술로서 손상된 판막을 제거하고 대신 인공판막 대치술을 시행하는데 인공판막은 Caged ball valve형이 흔히 쓰인다. 이 인공판막은 심장의 내피세포를 빨리 성장시키는 특수물질로 되어있다. 그러나 인공판막 이식수술은 여러 가지 위험성이 따르기 마련이다. 판막의 봉합부위가 풀려 이동될수 있고 심장블럭이나 판막이 찢어당한 시기에 치료하지 않으면 결국 심부전으로 사망하게 된다.1) 승모판막 협착증승모판막 협착증은 가장 흔한 판막 질환으로서 환자의 대부분은 30~40대의 젊은 연령층이며 2/3가 여성환자이다.(1) 원인승모판막 협착증은 흔히 류마티스 열에 의해 초래되는데 이외에도 드물게 심방에 점액종, 칼슘축적, 혈전형성 등이 원인이 될 수 있다.(2) 병태 생리승모판막 협착증은 대부분이 류마티스 열을 앓은 후에 이환되며 판막에 석회 침삭이 흔히 동반된다. 류마티스 열이 경과하는 중에 판막 소엽이 염증성 병변으로 인하여 섬유성 경축을 일으켜 수축되고 융합되어 판막구가 좁아지게 된다.협착이나 폐쇄부전 환자의 2/3에서 1회 혹은 수회에 걸펴 류마티스 열을 앓는 병력을 갖ㄱ고 있으며 이 질환의 재발 경력이 많을수록 판막의 손상도 심해진다. 성인의 승모판막구의 정상적인 면적은 4~6c㎡이나 재발되는 판막 손상으로 점차 좁아지게 된다.2.6c㎡이하로 좁아지기 전까지는 뚜렷한 임상증상은 없으나 2.1~2.5c㎡로 좁아지면 심한 운동을 할 때에 호흡곤란이 나타나게 된다. 합병증만 없으면 승모판막구가 1.6~2.0c㎡(경증협착)정도까지는 가벼운 활동에는 지장이 없다.그러나 1.0c㎡이하(중증협착)로 좁혀지면 일상생활을 하는데에도 지장을 받게되어 0.3~0.4c㎡ 일 때는 생명이 위험하게 된다. 이렇게 승모판막구가 계속 좁아지게 되면 좌심방에서 좌심실로 흐르는 혈액의 저항이 점점 상승되므로 좌심실로의 혈액 유입이 제한을 받게 되고 좌심방 평균내얍은 계속 증가되어 15mmHg이상 상승되고 중증협착은 평균 25mmHg로 올라간다.좌심방은 증가된 압력을 수용하기 위하여 얼마동안 좌심방이 확대되나 점점 이를 보완하기 위하여 심방의 근육섬유 하나 하나가 굵어져서 좌심방벽이 비대된다. 높은 좌심방내압의 영향은 심장 후방으로 역전달되어서 폐정맥이나 폐모세혈관압이 증가되고 이로인해 폐울혈과 폐동맥압을 상승시키고 계속해서 우심실비대를 가져와서 결국 우심부전을 초래한다.한편 좌심실에는 혈액 유입의 제한으로 상에 기대 앉아서 창문을 열어 놓고 쉬기를 좋아한다. 호흡곤란은 주로 밤에 발작적으로 일어나며 천명음이 청취되기도 한다. 또 중증 환자에서는 말초와 안면에 청색증이 나타나며 지속되는 폐울혈로 인한 폐모세혀로간압의 상승은 기침을 유발하고 확장된 기관지정맥의 파열로 검붉은색의 각혈을 일으키기도 한다.폐울혈과 폐동맥압 상승은 이어서 우심부전으로 발전되어 전신정맥계의 울혈로 간비대, 부종, 정맥압상승, 복부팽만이 나타난다. 환자의 50~80%에서 심방세동이 나타날 수 있으며 이것은 급성 호흡곤란과 폐울혈로 진전되기도 한다. 이때의 맥박은 매우 빠르며 불규칙하고 약하며 혈압이 낮다.또한 심방세동으로 효과적인 심방수축을 할 수 없을 때는 혈액의 정체로 혈전이 생길 수 잇으며 이것을 신장이나 비장, 사지나 뇌에 색저을 일으킬기도 한다. 급성 류마티스 심염이 진행되는 과정에서 승모판막 주위에 류마티스 결절인 Aschoff bodies가 형성되는데 이 세포들은 급성 심염이 치유되면서 점점 세포질이 적어지고 섬유화되면서 점점 세포질이 적어지고 섬유화되면서 상흔으로 남게 되며, 이것이 후에 색전의 원인이 되기도 한다. 이 같은 원인으로 승모판막 질환에서는 다른 판막 질환에 비하여 심방세동과 혈전, 색전증이 잘 일어난다.(4) 진단정진시에 승모판 개방음을 심첨부에서 청취할 수 있으며 또 낮고 우렁우렁울리는 이와기 잡음이 특징적이다. 흉부 X-선 상에서는 심장의 좌측연의 융기가 폐동맥, 폐정맥, 좌심방 등의 확장으로 직선화되어 있으며 흔히 승모판막의 칼슘화가 나타난다.심혈관 조영술과 좌심도자를 시행하며 심전도상에서는 우심비대, 폐고혈압등이 나타난다. 최근에는 류마티스성 승모판막 협착증에서 석회침착을 진단하는데 Doppler심초음파 검사가 매우 유용한다.(5) 치료와 간호자각증상이 없거나 경미한 경우에는 특별한 치료가 필요치 않으나 일상생활을 하는데 지장이 있거나 활동에 제한을 받는 경우에는 치료의 대상이 된다. 내과적인 치료로서는 좌심방압 증가로 인한 폐울혈을 줄이기 위해 염분을 제을 때는 폐쇄식 수술방법으로 승모판막 연합절개술을 시행하기도 한다. 그러나 판막에서 칼슘이 침착되고 혈전의 위험이 크며 승모판막 역류와의 병합, 재협착 등의 예에서는 체외 순환법을 이용한 승모판막 연합절개술을 시행하는데 이 방법은 요즈음에 보편적으로 시행되는 수술방법이다. 그러나 승모판 연합절개술 후에도 중등도 이상의 역류가 있거나 석회화가 심하여 판륜성형술만으로 효과가 없을 때는 승모판 대치술을 시행한다.2) 승모판막 폐쇄부전증승모판막 폐쇄부전증 혹은 역류증이라 하며 이는 승모판막 협착증에 비하여 발생빈도가 훨씬 낮고 환자의 대부분이 남성이다.(1) 원인주요 원인은 류마티스 열이며 세균성 심내막염이나 대동맥 판막 질환에 의하여 2차적으로 발생되고 드물게는 선천적으로도 온다.(2) 병태 생리류마티스 열의 잦은 재발은 승모판막 소엽의 경직, 변형, 단축, 융합등의 변형을 초래하여 승모판막이 심실 수축기에 완전히 폐쇄되지 않아서 혈애깅 좌심실에서 좌심방으로 역류하게 된다.승모판 폐쇄부전증에서는 승모판 협착증에 비하여 좌심실의 확장기 말에 혈량이 증가하며 심실수축기에 혈액이 역류한 만큼 심박출량은 감소되므로 전신 조직에 혈류량을 증가시키기 위하여 심장은 더욱 부담을 갖게 된다. 심장의 대상 기전으로 빈맥이 나타나서 안정시에는 정상 혈류를 유지할 수 있으나 운동시에는 심박출량의 제한을 받게 된다.만성적인 승모판막 역류현상에서는 좌심실에서의 혈액역류로 좌심방 승모판막 협착때보다 더욱 크게 확장하며 폐모세혈관압이 상승된다. 급성 승모판막 폐쇄부전증은 건삭이나 유두근이 단절되어 일어나며 이때는 혈액 역류량이 커서 좌심방과 좌심실이 하나의 연결된 방처럼된다. 결국 보상작용으로 심장의 비대가 오고 좌심부전에 이어 우심부전이 초래되어 전신에 정맥울혈이 일어난다.(3) 증상과 징후증상은 승모판막 협착증에서와 같이 판막의 손상정도에 따라 다르다. 병이 상당히 진전되기전에는 증상이 별로 나타나지 안지만 병이 진전됨에 따라 점점 환자는 피로감을 호소하며 호흡곤란과 기침을 하게 된다. 일반적이며 체외 순환법을 이용한 판륜성형술(annuloplasty), 판막성형술(valvuloplasty)이나 인공 판막대치술(valvuloreplacement)을 시행한다.2. 대동맥판막 질환대동맥판막은 좌심실과 대동맥사이에 위치아며 심장이 수축하는 동안에 대동맥 판막구가 열리면서 혈액을 좌심실에서 대동맥으로 박출해내고 이완기에는 폐쇄되어 좌심실로의 혈액 역류를 막아준다. 대동맥판막 지로한은 승모판막 질환에 비하여 발생빈도가 낮으며 승모판막 질환과 종종 합병된다.대동맥 판막질환은 판막구의 협착으로 대동맥으로의 혈액유출이 방해를 받거나 폐쇄부전으로 대동맥에서 좌심실로 혈액의 역류를 일으킬수 있다. 대동맥 판막의 협착과 역류는 모두 좌심실에 과부담을 주어 확대 및 비대를 초래하며 이는 좌심방 비대와 폐울혈, 우심부전으로 발전되고, 결국은 승모판막 질환에서와 마찬가지로 울혈성 심부전을 일으키게 된다. 심방세동과 색전현상을 승모판 질환에서 자주 나타나는 합병증이나 대동맥판막 질환에서는 협심통과 실신이 특징적인 증상이다.1) 대동맥판막 협착증대동맥판막 협착증은 만성 판막 질환환자의 1/4에서 발생되며 환자의 80%가 남자이다.(1) 원인발생원인은 거의 대부분이 후천성인 류마티스 열로 인해 일어나게 되며 노인환자에서는 대동맥의 죽상경화증으로부터 발생되기도 한다. 또 대동맥판막의 선천성기형으로 올 수 있다.(2) 병태 생리성인에서 대동맥 판막구의 정상면적은 체표면적당 3.0~3.5c㎡이며 0.5~0.7c㎡이하로 좁혀지게 되면 폐수종이나 협심증, 실신 등이 일어나게 된다. 대동맥 판막구의 면적이 점차 좁아짐에 따라 대동맥으로 혈액을 내보내기 위하여 좌심실의 압력이 증가하므로 좌심실과 대동맥과의 사이에 압력 차가 생긴다.협착정도가 심할 대는 좌심실의 압력이 150mmHg이상 올라가기도 한다. 이를 보상하기 위하여 점점 좌심실 섬유가 비대해지고 심부전이 일어나기 전까지는 비교적 심장은 효율성을 유지하게 된다. 아무리 좌심실 압력이 증가한다 해도 300mmHg를 초과하기는 어렵 있다.

의/약학| 2012.07.30| 6페이지| 2,000원| 조회(200)

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울혈성 심부전

울혈성 심부전심장의 펌프기능 장애로 인하여 전신 정맥계에 울혈을 일으키는 심장질환을 총칭하여 울혈성 심장질환(congestive heart disease : CHD) 이라고 한다. 심장과 혈관은 일종의 폐쇄회로이므로 어느 한 곳에 장애가 발생하면 순환계 전반에 불균형을 초래하게 된다. 그러므로 그 원인을 치료하지 않으면 장기간에 걸쳐 펌프기능장애로 인한 심부전이 초래된다.심부전이란 여러 원인에 의한 심장기능의 이상으로 신체조직에서의 대사요구에 대해 심장이 충분한 양의 혈액을 공급하지 못함으로써 순환계에 불균형을 초래하는 심근의 기능장애를 의미한다. 즉 한쪽 혹은 양쪽 심실이 펌프로서의 기능 장애를 일으킴으로써 신체의 대사요구를 충족시킬 수 없는 상태이며 임상적으로 증상이 대부분 정맥계의 울혈로 인한 것이므로 울혈성 심부전(congestive heart failure : CHF)이라고도 한다. 근본적으로 울혈성 심부전은 다음과 같이 정의된다.-심박출량의 감소로 체내조직의 대사 요구를 충족할 수 없게 된다.-조직에서는 혈류량이 감소되고 폐혈관 및 전신 정맥계에서는 울혈을 초래한다.-심장 기능을 정상적으로 유지하기 위한 주요 보상기전(compensatory mechanism)이 즉시 발현된다.1. 질병 이해1) 원인일반적으로 심부전의 원인을 크게 나누면 첫째는 심장으로 들어오는 정맥환류량이 감소되어 심장에 혈액이 채워지지 않을 경우, 둘째는 반대로 심장으로의 정맥환류량이 크게 증가하여 심장의 과부담을 추래하는 경우, 셋째는 심장의 기질적 장해로 인한 심근자체의 펌프 기능부전 등이 원인이 되어 일어난다.(1) 심장으로의 정맥환류량 감소출혈이나 쇼크, 화상, 탈수 등으로 순환 혈량이 감소될 때에 흔히 발생된다. 또한 혈량은 생리적인 정상 범위 내에 있으나 혈관이 전신적으로 확장되면 적당한 심박출량을 유지할 수 없을 정도로 혈액량과 혈관 용적간의 불균형으로 조직에 국소 빈혈을 초래하게 되며 심장으로의 정맥환류량은 감소하게 된다. 이때는 심박출량의 감소로 심부전이 발생되므박수신진대사율의 증가, 저산소증, 빈혈 등이 나타나면 교감신경계가 흥분되어 심박동수가 증가한다. 장기간의 빠른 심박수는 심장의 불응기가 짧아져 심실로의 혈액유입이 방해를 받기 때문에 심근펌프기능에 영향을 주어 심부전이 유발된다. 심부전에서는 교감신경계가 항진되어 있어 심박수와 심장수축력을 높이며 말초동맥을 수축시켜 혈압이 하강되는 것을 막는다.④ 심근의 수축력교감신경계의 활성화로 순환 catecholamine의 증가, digitalis제의 투여에 의해서 증대되며 허혈성심질환, 염증성심질환, 만성적인 심장의 과부담등으로 수축력이 저하된다. β-교감신경 차단제나 칼슘길항제인 verapamil등은 심근의 수축을 저하시키므로 심부전 환자에게서는 주의깊게 사용해야 한다.(2) 심장의 보상기전 및 대상부전심부전이 발생되면 심장은 신체조직의 활동에 필요한 혈액을 충분히 공급할 수 없게 된다. 또 심실내 잔류혈액의 증가로 압력이 상승되어 전신 정맥압이 높아지고 기타 장기들의 울혈상태가 연쇄적으로 진행된다. 그러므로 심장은 보유능력을 총 동원하여 자체의 힘을 보강함으로써 조직의 대사요구를 충족시키게 되는데 이런 기전을 보상기전 혹은 대상기전이라 한다.① 빈맥심박출량이 감소되면 이를 보충하기 위하여 교감신경계가 활성화되어 catecholamine의 분비가 촉진되므로 심근의 수축력과 심박수가 증가한다. 심박수의 증가는 즉각적으로 나타나는 첫 번째 보상기전이지만 가장 효과가 적은 보상기전이다. 심장진환으로 인한 계속적인 빈맥은 심실의 비효율적인 수축을 가져와 심장에 혈액을 유입과 유출을 적절하게 유지되지 못함으로써 쇼크와 저혈압을 유발한다.② 심실 확대심근의 수축력을 증강시키기 위하여 이완말기에 심근섬유의 길이가 더 늘어나고 심실의 용적과 압력이 과잉증대되는 상태를 말한다. 즉 Frank-Starling의 법칙에 의하여 심근섬유의 길이가 늘어난만큼 심실이 더욱 강하게 수축함으로써 심박출량을 증가기키다. 그러나 심근섬유가 계속적으로 과도신전 상태에 있게되면 초기에는 심장의 수축력이 심부전급성 심부전(acute heart failure)은 심근이 갑자기 펌프로서의 기능을 상실할 때 일어나며 쇼크, 심정지, 실시, 돌연사등 생명을 위협하는 심각한 상황을 야기한다. 급성 심부전은 대개 심기능의 장애없이 순환성 울혈과 조직의 국소 빈혈증상이 몇 시간내에 급격히 진행된다. 급성신부전을 일으키는 주요 원인으로는 급속한 혈량 감소로 오는 쇼크나 반대로 심한 순환혈량의 과부담을 들 수 있으며 관상동맥 혈전증이나 폐색전증, 심한 염증상태, 약물중독, 두부 손상등으로 세동맥이 수축력을 잃어 혈액에 대한 저항력을 상실할 때 심한 저혈압과 함께 급성 심부전이 발생된다.출혈이나 탈수, 쇼크 등은 순환혈량을 급속히 감소시키는 주 원인이다. 탈수는 구토, 설사, 심한 발한, 상처로부터의 배액 등으로 세포외액을 급속히 감소시킴으로서 급성 심부전을 일으키며 출혈로 혈액이 빠르게 혈관 밖으로 빠져나갈 때에도 순환혈량이 급격히 감소된다. 이와는 반대로 갑작스런 순환 혈량의 광잉증가로도 급성신부전이 일어나는데, 단위 시간내의 빠른 정맥주사로 인한 순환 혈량의 갑작스런 증가는 특히 심근 손상이 있는 환자에게는 펌프기능 장애의 원인이 된다.혈전이나 색전, 경색 등도 순환혈류를 차단시킴으로써 심부전을 초래한다. 혈전증은 심장 혹은 혈관내에서 형성된 혈액의 응괴상태로 혈관을 폐색시키고 혈류를 차단시키며 혈전의 일부가 떨어져 나가 혈류를 따라 다니다가 심장이나 폐, 뇌 등에 색전을 형성하며 급성 심부전으로 생명을 위협한다.혈전은 정상 혈관내에서는 형성되지 않는다. 즉 정상 혈관내피 조직은 유연하여 섬유소나 혈괴가 부착되지 않으며 혈류의 속도가 너무 빠르기 때문에 혈액이 응고될 시간적인 여유가 없다. 그러나 혈관벽과 심내막의 내피조직의 유연성이 간소되거나 혈류의 속도가 지연되고 혈액의 응고력과 혈액의 점도가 증가될 때에는 혈전 형성이 훨씬 촉진된다.혈전이나 색전증은 혈관이 갑자기 폐색되면 혈액공급이 완전히 차단되어 조직이 심한 국소 빈혈상태를 일으키게는 이것을 경색이라고 하며 폐 경이 확대되고 우심실의 펌프 기능장애를 일으키게 된다 .폐질환으로 인하여 우심부전을 일으키는 병적상태를 폐인성심질환 또는 폐성심이라 하며 우심실비대 이전에 폐동맥압의 상승이 선생되는 것이 특징이다.우심부전으로 인한 전신 정맥계의 울혈은 하지, 소화기관, 간장, 신장 등에 울혈을 일으키고 이로 인해 하지 및 전신부종, 간비대, 경정맥 울혈 등을 볼 수 있다. 우심부전 상태는 결국 좌심부전으로 진전된다.3) 증상과 징후(1) 좌심부전① 호흡곤란좌심실의 펌프기능 장애로 인한 증상과 징후는 심박출량감소와 후방장해의 영향으로 증가된 좌심방 및 폐정맥압, 폐울혈로 인한 두가지 기전에 의한다. 좌심실의 펌프기능이 약해지면 심박출량이 감소되어 전신동맥계에 충분한 혈액공급을 할 수 없게 되며 특히 뇌나 신장 등에 영향을 주어 뇌의 저산소증이나 소변량의 감소등이 나타난다. 가낭 흔한 증상은 폐울혈로 인한 호흡곤란이며 초기에는 활동시 호흡곤란이나 점차 발작성 야간성 호흡곤란, 기좌호흡등의 증상들로 진전된다.야간성 발작성 호흡곤란(parocysmal nocturnal dyspnea : PND)은 좌심부전의 특징적인 증상이다. 이는 환자가 밤에 누워서 자는 동안에 심장고 다리사이에 압력차가 없어져 낮에 신체 하부에 있던 부종액이 순환혈류 중에 흡수되어 총 혈량이 증가되지만 심부전으로 좌심실의 혈액 박출량이 감소되고 폐울혈이 심해짐으로써 발작적으로 호흡곤란이 발생된다. 환자는 갑가지 잠에서 깨어나 낮거나 서게되며 식은땀을 흘리고 질식할 것 같은 호흡곤란으로 창문을 열게된다. 이때 환자는 기좌호흡으로 침대에 반듯하게 누워있을 수 없을 정도로 호흡곤란이 심한 상태이다. 환자를 30분 내지 1시간 정도 똑바른 자세로 앉아 있게 하면 정맥환류가 감소되고 폐 순응도가 높아져 호흡곤란이 감소된다.② 기침과 혈담기침은 폐울혈로 부종액이 세기관지 내에 고여서 기관지 점막을 자극하기 때문에 일어난다. 이때 울혈된 폐 모세혈관이 파열되면 객담에 줄무늬 모양의 혈액이 섞이는 혈담을 볼 수 있다. 중증의 심수 있으며 때로는 호기서 천명음이 수반되기도 한다.② 특징적 징후심장성 부종(하지의 요흔성 부종), 수흉, 복수, 간 비대, 황달, 심한 악액질 상태를 볼 수 있다.③ 흉부 X-선 소견심부전증 진단에 중요한 소견이다. 심부전은 원인에 따라 심실과 심방, 폐정맥이 현저히 확대되고 폐 혈과음영의 증가로 가장자리가 선명하지 못하여 폐의 음영이 뿌옇게 보이는 것이 특징이다.④ 중심정맥압 상승정상은 5~10cmH₂O이나 울혈성 심부전에서는 15~30cmH₂O까지 상승되며 경정맥울혈로 나타난다. 경정맥울혈은 우심부전을 나타내는 특징적 징후이다.⑤ 폐모세관압 상승좌심장의 기능상태를 정확하게 파악하기 위하여 Swan-Ganz 카테터를 삽입하여 폐모세과압(PCWP)을 측정한다. 정상범위는 7~15mmHg이나 폐울혈이 심할 때는 20mmHg이상 상승된다. 그 외에도 교차맥, 경정맥울혈, 심박출량의 감소, 소변량 감소, 단백뇨, BUN 증가 등을 볼 수 있다.5) 심장의 기능적, 치료적 분류체계심장기능의 손상정도는 개인마다 다르므로 심장기능에 따른 진단과 치료를 위하여 기능적, 치료적 분류체계가 개발되어 있다.(1) 기능적 분류체계1단계 (class Ⅰ)신체활동에 전혀 제한 받지 않음심잡음 청취, 자각증 없음.2단계 (class Ⅱ)신체 활동에 약간의 제한을 받는 상태중증도의 신체활동으로 쉽게 피로감, 심계항진, 활동시 호흡곤란 있음.3단계 (class Ⅲ)신체활동에 현전한 제한을 받는 상태약간의 신체활동으로도 피로와 심계항진, 호흡곤란, 협심통 일어남.4단계 (class Ⅳ)휴식중에도 피로, 호흡곤란, 심계항진, 협심통 호소신체활동과 임상증상에 따라 4단계로 분류한다. 수술을 요하는 심장질환의 경우 기능적 분류체계(NYHA ⅡⅢ)2,3단계가 심장수술을 위한 적절한 시기이며 더 지연되면 폐혈관 저항의 증가로 인한 쳬동맥압의 상승과 심부전으로 예후가 좋지 않다.(2) 치료적 분류체계A단계신체활동을 제한할 필요가 없음.B단계심한 노력이나 경쟁적인 신체 활동은 제한함.C단계중등도로 신

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흉관

흉관(chest tube) 삽입 환자 관리1. Chest Tube의 배액 방법흉곽배액은 대기 압력을 밀봉시키는 배액장치를 이용하여 비정상적으로 흉막강 내에 존재하는 공기, 혈액, 염증성 삼출물을 제거하는 것이다.호흡기전은 음압의 원리를 이용한다(흉강 압력은 외부 공기의 압력보다 낮아서 흡기 동안 공기를 폐 내로 움직이게 한다). 흉벽이 열리게 되면 압력이 소실되어 폐의 허탈을 초래하게 되고, 체액 또는 다른 물질이 흉강에 괴게 되어 기능에 장애를 초래하여 폐의 허탈을 초래한다. 늑막강 내에 축적될 수 있는 병리적 물질에는 응혈, 지질(장액성 용액, 혈액, 염증성 삼출물)과 가스(폐, 기관 기관지 분지 또는 식도로 들어온 공기) 등이다. 공기와 체액이 흉강 내에 축적되면 폐의 팽창에 장애가 초래되고 가스교환을 감소시킨다. 그러므로 수술 후 호흡을 유지하고 음압을 유지하는 것은 필수적이며 이 때문에 흉부 배액을 시행한다. 흉부수술 동안 또는 수술 후 즉시 늑간 내에 튜브를 삽입한 후 고정시키고 봉합하며, 또는 종격동으로부터 잔류공기와 배액을 시키기 위해 배액 기구에 연결한다.2. 삽입 목적- 흉막강내 체액, 혈액 또는 공기 제거 : 늑막내압 유지- 흉막강 내에 정상음압을 유지- 흉막강의 폐쇄- 폐의 완전한 팽창- 악성 삼출물 제거후 항암치료제 주입- 예방적 치료, 관리- 정맥 귀환이 잘 안되거나 역류되는 것 방지- 종격동의 변위와 폐의 허탈 방지3. Chest tube의 적응- posthoracotomy status- hemothorax, pneumothorax- empyema- chylothorax- emphysema disease- others4. Chest tube의 원리흉곽배액은 물마개(water-seal)의 원리를 흔히 사용하는데 흉부관은 병에 부착되어 있으며 물은 마개(seal)로서 작용을 하여 공기와 체액이 흉부로부터 배액이 되나 공기가 물에 잠긴 튜브의 끝으로 다시 들어갈 수 없게 한다(일측성 밸브의 원리).(1) 병 하나로 된 밀봉배액 체계- 환자의 흉부로부터 나온 배액관의 끝은 물에 잠기어 늑막강으로부터 공기와 체액을 배액시키고 공기가 흉부내로 다시 유입되지 못하게 한다. 기능적으로 배액은 중력, 호흡기전, 또는 조절된 진공흡인기에 의해 이루어 진다.- 용기의 물 밑 2.5cm 정도 관이 잠기게 한다. 폐로부터 배출된 공기를 대기로 빠져나오게 하기 위한 공기구멍이 있다. 환자가 호흡을 할 때마다 수면에 파동이 생기며 흡기시 수면은 상승되며 호기시 하강한다.- 배액관의 끝에는 물거품이 보이거나 그렇지 않을 수 있다 물거품은 폐나 다른 조직으로부터 공기가 새거나 배액체계가 새는 것일 수 있다.(2) 병 2개로 된 밀봉배액 체계- 병 2개로 된 밀봉배액 체계는 밀봉병과 배액병으로 구성된다.- 배액의 원리는 병 하나로 된 밀봉배액 체계아 비슷하며, 병 2개의 배액체계는 배액량에 영향을 받지 않는다.- 효과적인 배액은 중력 또는 배액 체계의 공기구멍에 연결된 흡인량에 달려있다.- 흡인의 양은 벽에 부착된 조절기로 조절할 수 있다.(3) 병 3개로 된 밀봉배액 체계- 병 2개의 밀봉배액 체계와 모두 비슷하나 흡인량을 조절할 수 있는 세 번째 병이 추가된다.- 흡인량은 공기구멍 유리관의 끝이 물에 잠겨 있는 깊이에 의해 결정된다.- 이 경우, 배액은 중력과 흡인량에 좌우된다. 흡인량은 압력병(manometer bottle) 에 의해 조절된다. 흡인기는 전체적 밀봉배액의 음압을 유지한다.- 압력병에는 3개의 관이 있다 : 밀봉병으로부터 나온 수면 위의 짧은 관, 흡인기에 연결된 짧은 관, 수면 밑에 있는 긴 관은 병 외부의 대기에 개방되어 있다. 이관은 흡인량을 통제하 고 흡인량은 수면밑에 있는 관의 길이에 따라 결정된다.(보통 깊이는 20cm이다)- 수면 밑 관의 길이보다 흡인량이 더 클 때, 외부의 공기가 밀봉체계내로 흡인된다. 이것은 압력병에 지속적인 물거품을 유발시키며 밀봉체계가 적하게 작동함을 나타낸다.- Pleur-evac의 경우, 3개의 병이 1개의 unit안에 들어 있다.5. Chest tube의 종류① one-bottle system체액은 단순히 중력에 의해 늑막강으로부터 배출되고 늑막강내의 정상적인 음압으로 인하여 공기가 흉강내로 역류되는 것을 방지하기 위해 환자에서 나오는 튜브의 끝이 3-5cm 정도 수면아래에 위치시킨 배액병이다. 환자의 호흡시 형성되는 물의 파동을 관찰하면 개방성을 알 수 있으나 배액량이 증가함에 따라 또한 튜브내의 수면의 위치에 따라 흉강에 걸리는 압력이 변화하는 단점이 있다.② two-bottle systemone-bottle system의 단점을 보완하여 배액병과 밀봉액이 따로 있어 배액량이 증가하여도 압력의 변화 없이 배액이 이루어질 수 있고, 흡인기를 연결하여 사용할 수도 있다. 이 때 흉강에 걸리는 압력은 흡인기의 힘에는 관계없이 흡인조절병의 수면의 높이에 의한다.③ three-bottle system흡인기를 이용할 때 two-bottle system에서 흡인조절병으로 체액이 넘어가는 단점을 보완하기 위해 배액병가 흡인조절병 사이에 하나의 밀봉병을 조합시킨 것이다.???④ balanced drainage system배액병과 positive pressure regulator, negative pressure regulator로 구성되며 흉강내에 일정이상의 양압이나 음압이 걸리지 않도록 고안되어 종격동 편위를 방지한다.⑤ 기타 배액기구로 Heimlich valve, pleur-Evac, thoracic thermotic pump 등이 있다.flutter valvepleur-evac6. Chest tube를 삽입하는 동안의 간호① 흉곽 튜브를 삽입하기 30분전에 진통제를 투여한다.② 흉곽 튜브의 삽입 절차와 사용되는 기구에 대해서 설명해준다.③ 흉곽 튜브를 튼튼하게 고정시키고 배액기구에 연결시킨다.④ 공기 제거 시 supine position 으로 2~5번째 늑간 중앙쇄골선으로 삽입한다.⑤ 액체 제거 시 semi-fowler's position 으로 6~8번째 늑간 전중앙액와선으로 삽입한다.7. Chest tube 삽입법① 삽입시기- 보통 수술시 삽입, 응급 시나 농흉이 있을 때는 병실의 치료실에서도 삽입- 폐엽 절제술 후에는 흉곽튜브 2개 삽입② 위치- 기흉 : 2번째 또는 3번째 늑간에서 액와 전방부(anterior axillary) 선상에 삽입- 혈흉 : 5번째 측부 늑간에서 액와중간부(midaxillary)선상에 삽입③ 절차a. 준비- 기흉, 혈흉, 호흡기 문제에 대해 사정- 흉부 X선 또는 초음파/형광투시를 촬영하여 늑막액의 위치 확인- 대상자에게 설명하고 시술동의서를 받음b. 과정- 대상자를 앉아 있게 하거나 또는 삽입이 필요한 부위를 위로하여 누운 자세를 취함- 흉관 삽입 부위의 피부를 소독, 국소마취제를 이용하여 마취함- 흉관을 흉벽에 봉합하여 고정시키고 삽입부위는 폐쇄드레싱을 함- 흉관은 삽입되는 동안 잠긴 상태이어야 하며, 흉관 내에 들어간 후 배액 체계에 연결되 면 잠금 상태를 풀어 배액이 되도록 함c. 삽입 후 간호- 매 2시간 마다 또는 필요시 폐기능 및 활력징후 사정- 매 2시간 마다 배액을 확인하고 양과 색깔 기록- 삽입부위의 통증이나 흉부 불편감 등 사정- 밀봉 배액병의 물이 위 아래로 이동하는지 확인하고 연결부위 점검- 드레싱 교환 시 또는 매일 삽입부위와 주위의 피부상태를 사정하여 피하조직의 공기 축 적 여부와 감염이나 염증 증상 사정- 흉부관 위치와 폐의 팽창여부를 파악하기 위해 추후 X-ray 촬영을 함8. Chest tube의 제거흉관의 제거는 늑막강 내에 공기나 체액의 배출이 완전히 되고 폐가 재팽창되었을 때 한다. 따라서 배액량이 적고(대개 하루에 50-70㎖이하), 배액 되는 액체의 성상이 혈액이나 농이 아니며 배액병의 물의 진동이 없고 흉부 X-선 촬영상 폐의 재팽창이 확인되며 흉관은 되도록 빨리 제거한다. 흉관의 제거는 기관 삽관이 되어 있는 환자라면 이른바 “inflate and hold"방법을 이용하고 자발호흡을 하는 환자는 흡기 후 호흡을 멈춘 상태나 얕은 호흡 상태에서 삽입 부위를 봉합하거나 바셀린 거즈로 덮고 소독한 후 넓은 테이프로 붙여 공기가 세어 들어가지 못하도록 하며 주위조직에 피하기종이나 호흡장애 등의 증상이 있는지를 확인한다.① 흉막강 내의 공기나 체액이 완전히 배출되면 폐는 재팽창 되므로 흉부 밀봉 배액기구는 제거한다.② 흡인 조절 튜브안의 물의 움직임과 거품으로 확인한다.③ 흡인조절병의 물거품 흉곽튜브의 제거 : 늑막강 내 공기나 체액의 배출이 완전히되었을 때 제거한다. (배액병 속의 긴 튜브에서 물의 진동 소실)

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운동부하검사

운동부하검사(exercise test 또는 stress test)운동부하검사(exercise test 또는 stress test)는 임상적으로 나타난 증상과 징후로 보아 심장질환이 의심되나 심전도가 정상적으로 나타나는 대상자에게 운동부하로 심근허혈을 유발시키기 위해 운동으로 심장에 부담을 가하면서 심전도를 찍는 검사이다. 심근허혈의 결과로 나타나는 협심증 환자 중 25~40%의 환자가 안정시 정상 심전도 소견을 보이며 심근경색증 환자의 20%에서도 정상 심전도를 나타낸다. 운동부하 검사는 흉통을 호소하는 환자의 진단 보조방법으로 협심통과 기타원인에 의한 흉통을 구별할 수 있고 관상동맥 폐색 환자에서 폐색의 정도를 진단할 수 있다. 운동부하 검사 중 심전도, 심박동수, 혈압을 기록하여 심전도상의 ST-T파의 변화를 기록 분석하게 된다.운동부하 검사 방법1) Master 2계단 운동부하 검사: 2계단을 성별, 연령, 체중에 따라 정해진 횟수를 일정시간 동안 올라갔다 내려오는 왕복 운동2) 답차 운동부하 검사(Treadmill exercise teat): 경사와 속도를 변경할 수 있는 벨트 위를 대상자가 걷도록 하는 검사증상이 없는 관상동맥질환의 진단에 유효한 보조적인 방법으로 환자에게 운동량을 증가시키면서 운동이 끝날 때 까지 계속 심전도와 심박동수, 혈압을 기록하는 방법이다. 환자는 일정한 속도로 회전하고 있는 답차 위를 계속해서 걷게 한다.답차대의 경사도나 속도는 협심증이나 다른 징후가 나타날 때까지 혹은 환자의 심박동수가 연령에 따라 정해진 수준에 도달할 때까지 계속 운동량을 증가시킨다. 환자의 운동량은 답차의 속도와 경사도로 측정되어지며 허혈성 심장질환자에서는 흉통과 심전도상에서 S-T분절의 변화, 부정맥 등이 나타나면 양성이다.이 운동검사에서 양성 반응을 보인 무징후성 환자의 80%정도는 5년안에 협심증이나 심근경색증으로 진전될 수 있다. 이 검사와 불안정형 협심증과 대동맥협착증 등의 판막질환 및 몇 주전에 심근경색증을 경험했거나 기관지경련이 있는 환자에게는 금기이다.3) 자전거 에르고메터 운동 검사: 고정된 자전거 페달을 밟으며 혈압을 측정하는 심전도 검사좌위 또는 앙와위에서 고정된 자전거의 페달을 밟게하는 운동방법으로 허혈성 심질환 진단에 사용된다.운동부하 검사 중 흉통을 호소하거나 호흡곤란, 탈진을 보일 경우, 심한 허혈성 ST의 하강, 위험한 부정맥 출현, 급격한 혈압 상승 또는 강하를 나타내는 경우에는 검사를 중단해야하며, 최대 심박동수의 85~90%에 도달하는 경우에도 운동을 중단해야 한다.검사 전에 잦은 협심증이 있었던 환자는 검사도중 심근경색이나 사망을 초래할 수 있는 위험이 있으므로 유의해야 한다. 응급상황에 대비하여 nitroglycerin을 준비해 두어야 한다.흉통 및 다른 증상 관련 관상동맥 질환 판별, 빈맥, 서맥, 운동 중 심전도의 변화를 야기하는 부정맥을 진단, 심근경색 또는 개심술 환자의 심장기능의 평가 및 운동 범위, 업무 수행의 한계성을 결정, 항협심증, 항부정맥 등의 효과를 평가의 목적으로 실시한다.(1) 정상 소견① 신체적인 운동을 하는 동안 정상 심박동을 보이고 위험한 부정맥이 없다.② 연령과 성별을 고려한 최대 심박동수의 85~90%에 도달했을 때 흉통, 호흡곤란, 고혈압 또는 저혈압 등의 관련 증상이 없다.(2) 영향 요인① 전극의 부착 부위가 부적절하거나 심전도 기계의 기능에 이상이 있을 때② 검사 전에 다량의 식사를 했거나 흡연을 했을 때③ β 차단제, 강심제, Ca 차단제 및 관상동맥 이완제 같은 약제를 투여했을 때④ 고혈압, 판막 질환, 심실 내 전도 장애(좌각 차단), 좌심실 비대 및 빈혈, 저산소증, 만성 폐쇄성 호흡기 질환이 있을 때(3) 주의사항◆금기① 흉통이 잦을 때② 심근경색이 있을 때③ 조절되지 않는 부정맥, 대동맥류, 대동맥 판막증, 심근 염증이 있을 때④ 걸을 수 없을 때(4) 검사과정 및 간호문제 해결과정◆ 검사 전대상자에 관한 병력, 투여받고 있는 심장약, 진단검사에 관한 정보를 사정한다.① 음식, 물 및 흡연은 적어도 검사 전 4시간 전부터 금한다는 것:검사 전 주의사항으로는 검사 4시간전에는 커피, 차(자극제), 알코올을 금해야 하며 많은 양의 식사는 훨씬 더 빨리 허혈증을 야기하므로 가벼운 식사를 해야하며 식사 2시간 후에 검사하는 것이 적절하다. 또한 건사 시작전 적어도 4시간 동안은 금연해야한다.② 운동하기에 편안한 신발과 옷을 착용한다는 것③ 운동하는 동안 속도가 빨라지면 피로감, 발한, 호흡곤란이 발생할 수 있다는 것④ 총 검사 소요시간이 45~90분 필요하다는 것⑤ 만약 극심한 증상이 나타나면 운동을 중단할 수 있다는 것⑥ 검사에 영향을 미치는 특별한 약제를 검사 전에 일시적으로 복용하지 않는다는 것⑦ 검사 결과를 평가할 때 비교할 수 있도록 기저치의 활력상태와 심전도를 측정한다는 것

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