독후감 그 어떤 가치판단의 순간을 맞이했을 때 나는 과연 올바른 선택만을 할 수 있을까?‘카를’ 이라는 SS(나치 친위대) 청년이 죽기 전 마지막 순간에 우연히 만난 유대인인 저자 시몬 에게 자신이 저지른 학살들에 대해 고백하는 내용이 이 책의 가장 주요한 내용이다.카를은 나치가 무슨 일을 하는지 모른 채 그저 나치 정부의 말에 따라 열심히 친위대 활동을 했고, 그저 자신의 나라를 위해 일한다는 신념으로 따랐던 그 단체에서 카를은 민간인을 가둔 건물에 불을 지르고 수류탄을 던져 유대인을 학살했다. 그리고 자신마저 죽어가는 순간이 되어,나치의 학대를 받으며 노역을 하고 있던 시몬 바젠탈을 불러 자신의 죄를 고백한 것이었다.옳다고 생각한 일이 전혀 옳지 않았음을 뒤늦게 알았을 때의 후회, 그리고 이미 자신은 수많을 죄를 지었다는 괴로움으로 카를은 많이 힘들었을 것이다. 죽어가는 순간 그 누군가에게 라도 털어내지 않고는 견딜 수 없었을 만큼이었으니 말이다.그러나 그 고백은 시몬에게 고스란히 더 큰 상처와 고민으로 남아, 4년 뒤 카를의 어머니를 찾아가게끔 하고, 또 평생을 자신의 행동이 과연 옳았는가 고민하게 만들고야 말았다.열 여섯에 히틀러 소년단에 가입한 카를은 어머니의 말에 따르면 정말 착한 아이였고 SS가 잔인한 일들을 했으리라 는 것을 알 터임에도 어머니는 끝까지 시몬에게, 아들은 착한 아이였다는 말을 반복했다.시몬은 결국 카를의 집을 찾아가서도 카를이 끔찍한 학살을 저질렀다는 사실을 어머니에게 말하지 않았다. 그렇지만 시몬은 카를이 죽어 갈 때에, 죽어가는 그를 용서해 주지도 않았다.마지막 순간 자신의 죄책감을 덜기 위해 아직 나치의 수용소에서 노역을 하고 있고 당장 오늘 처형을 당할 지 말 지 조차 알 수 없는 상황이었던 시몬에게 자신의 이야기를 일방적으로 쏟아내었던 나치 친위대 청년 카를의 모습 또한 안타깝지만, 이기적이었다는 생각도 들었다.자신이 공부하던 건물에 모든 것을 잃고, 노역을 하러 온, 당장 내일을 기약 할 수 없는 시몬에게 나치 청년을 용서하는 것은 매일 목숨을 잃어가는 자신과 유대인들에게 못 할 일이었다고 나또한 생각한다. 카를이 SS에 가입 하기 전 사회적인 분위기, 라디오에서 들려오는 말 만을 맹신하지 않고 스스로 조금 더 생각하고 고민했더라면 그 둘이 그렇게 만나 서로 상처만 주는 대화를 하지 않을 수 있었을 텐데 하는 아쉬움이 남았다.전쟁이나 학살이 있는 곳에 완벽한 피해자, 완벽한 가해자만 있을 수는 없지만 또 명백한 피해자인 유대인 시몬이 카를과의 만남 때문에 평생을 고민하고 결국 잊어 내지도 못하고 책으로 쓰고, 또 많은 사람이 그의 글을 읽고 판단한 글 또한 이 책에 함께 엮여 있다. 그 글들을 하나하나 읽으면 읽을수록, 나 또한 고민을 계속할 수밖에 없었다. 나는 시몬의 대응이 나쁘지 않았다고 생각한다. 애당초 완벽한 대응이란 있을 수 없는 상황이었다고 생각한다.차마 용서 할 수 없었지만 결국 못 이기고 카를의 이야기를 수 차례 들어 준 점, 그리고 용서를 하지는 않았지만, 그의 어머니에게 잔인했던 아들의 학살 이야기를 끝내 하지 않고 안부만을 전한 점은 그가 할 수 있었던 큰 배려였다고 생각한다.이후 시간이 흘러, 시몬은 이후에 나치가 패망하고 전범재판을 받게 된 나치당원들이 후회하는 재판장에서 후회하는 모습을 보이는 경우가 드물자 또 시몬은 고뇌하게 된다. 과연 카를이 생존했다면 재판장에서도 솔직하게 자신의 죄를 털어놓았을까? 많은 나치 당원들이 타고 난 살인자는 아니었을 텐데 과연 그들을 세뇌한 나치 정부만의 잘못일까 가치판단 없이 정부를 따라 열심히 유대인을 학살한 그들을 용서하는 게 맞을까? 그들을 용서한다면 희생당한 수 많은 사람은 그저 잊히도록 하는 것이 맞을 것인가?
암환자 간호교육*암환자 진단검사▶tumor marker란?- 암세포가 만드는 물질 또는 암세포가 체내의 정상세포에 영향을 주어 나오는 물질.- 혈액이나 조직, 배설물 등에서 검출이 되며 암의 존재를 알려주는 지표.- 암의 존재 유무, 암세포의 성격, 수술 후의 잔류암, 재발 등을 알 수 있음.- 항체를 이용한 혈액검사가 대부분, 일부 조직 추출액, 소변, 대변 등에서도 검사.- 종양표지자의 종류는 암의 종류에 따라 매우 다양함.- 많은 종류의 종양표지자는 암이 아닌 다른 질환에서도 증가되거나 검출되는 경우가있으므로 이것만으로 암을 확진하지는 않음.- 하나의 검사로 모든 암을 찾아낼 수 있는 종양표지자는 없으며,종양표지자가 없는 암도 많다.▶종양표지자 검사의뢰지침1. 1회 검사결과에 의존하지 않도록 한다.2. 연속검사를 의뢰할 경우 동일 검사시약을 사용하는 동일 검사실에 의뢰하여야한다.3. 재발을 감시하기 위한 종양표지자는 수술 전에 상승되어 있어야 한다.4. 검사결과 해석 시 종양표지자의 반감기를 고려하여야 한다. (보통 반감기 2주)▶종양표지자 종류분류종양표지자특징효소ALP(Alkaline phosphotase)- 간, 골, 태반에서 유래- 정상 성인의 혈청 ALP는 주로간, 담도에서 유래- 간암에서 증가- 골 또는 간으로의 전이성 암을 평가하는데 도움 됨.PSA(Prostate-specific antigen)- 높은 조직특이성 및 민감도- 전립선암의 선별, 진단, 암 위험도예측 및 재발의 표지자로 이용되며,지금까지 발견된 종양표지자 중 가장널리 사용됨.- 단점은 전립선암과 양성전립선 질환을구별하지 못함. (BPH에서도 증가)- BPH와 D.D 필수암태아성 항원AFP(α-fetoprotein)- 태생기에 간 및 난황에서 생성, 14주에최고치 였다가 출생 시부터 감소하여8~10개월 후에는 성인수치(10mg/L)까지 감소함.- 1000mg/L 이상 높은 수치를 보이는경우 암을 의심할 수 있음CEA(carcinoembryonic antigen)- 위장관암에서 가장hemo혈액암, 소아종양 같이 항암효과가 좋은 예들의 적극적 치료의 개념palliative chemometastatic or recurrent cancer 인 경우에 하는 항암치료.생존기간 연장 및 삶의 질 향상, 증상 조절의 개념.*항암화학요법의 종류1. 알킬화제 : DNA의 구조와 기능을 방해하는 화합물, 화학적으로 DNA에 결합함으로써 세포를 파괴.성분명(상품명)적응증부작용간호 시 유의사항Carboplantin(카프란)2세대백금항암제-난소-폐- 골수기능저하- 오심, 구토- 신기능 장애- 말초신경병증크레아티닌 청소율을 떨어뜨리므로 신기능을 세심히 관찰해야 한다.(CDDP에 비해서는 신독성이 낮다.)Cisplantin(씨스푸란)(CDDP)1세대백금항암제-두경부-난소-폐-유방- 신장기능장애(Cr >1.5mg/dL--> 중단)- 심한 오심, 구토- 골수기능저하- 이독성, 이명- 신경독성1. 신독성-> aggresive hydration 필요하다.(주로 이뇨제도 함께투여)2. 급성/ 지연된 오심, 구토증상을 예방하기위해 aggressive antiemetics가 필요하다.(항암후 조프란 3일간 보험가능)3. 이독성을-> 청력검사를 미리한다.4. chloride제제와 혼합해야 한다.(포도당 수액 혼합 금기)*루치온1200mg(2@)1주일간 사용-시스플라틴 or 유사계열 화학요법에 의한 신경성질환의 예방 /용해 후 즉시 사용!!Oxaliplatin(엘록사틴)-전이성대장암-위암-폐암- 즉각적 과민반응- 감각신경병증- 오심, 구토- 설사- 피로- 골수기능저하1. 즉각적 과민반응 (HSR-10~20%)-Oxaliplatin을 항원물질로 인식했을 때,과민반응 일어남- 주입 후 수분 이내에 오한, 열감, 오심,구토, 설사, 호흡곤란, 흉통, 마른기침,피부 홍조, 발진, 어지러움, 시야이상,의식변화, 저혈압, 심계항진 증상심한 경우 드물게 아나필락시스 쇽까지나타날 수 있다.(대부분 수분 이내에 발생하지만, 주입시간중 어느 때라도 나타날 수 있다.)- v/s을 주의 깊게 관찰 후(벨로신)-두경부,-갑상선-악성림프종- 아나필락시스- 탈모- 폐렴- 폐섬유증1. 열은 보통 50%의 환자에게서 나타남.전 처치로 아세트아미노펜 등의약물이 투약된다.2. 림프종 환자에게서 보통 아나필락시스가많이 일어나므로 주입 15분 이내에주의해서 관찰한다.3. 고령 및 고용량을 투여하는 환자들은폐렴 및 폐섬유증이 발생하기 쉬우므로,초기 폐기능 평가 및 주기적 f/u이 필요.(기침 등의 pulmonary 증상을 잘 관찰)Doxorubicin(Adriamycin)(독소루빈)-유방 -난소-갑상선암-간-SCLC- 붉은 소변- 심장독성- 식욕부진- 설사- 구내염- 골수억제- 탈모- vesicant drug1. 투약 8~10시간 후, 소변이 붉게나올 수 있음을 설명한다.(이는 약제의 붉은색 때문이며,24시간 이후에도 지속될 수 있으나정상이다.)2. 심장독성이 나타날 수 있다.- 심근세포를 손상시킬 수 있으며,축적용량이 450~550 mg/m2로 제한된다.- chemo전 심장내과 consult 통해initial EF 평가가 이루어져야 한다.(좌심실 기능 모니터 위해, 주기적으로MUGA scan 시행)- 누적 투여량이 300 mg/m2인성인 진행성유방암환자에게는 심독성을 예방하기위해 dexrazoxane(ex_카디옥산) 을 투여한다.3. 간에서 대사되고 배설되므로, 간기능평가를 자주 시행한다.4. 심각한 vesicant 약물이므로 주의하며, 지속적으로 주입할 시, 중심정맥으로만 주입한다.5. 주입속도가 빠르면 안면홍조 발생할수 있다.투여도중 알러지 반응으로 피부 발적발생시, 1-2분간 투여중지하고 호전되지 않으면 담당의에게 보고한다.* Adriamycin은 단독투여도 있지만주로 cyclophosphamide와 병용하기때문에 두가지약의 영어약자를 따서AC(Adriamycin+Cyclophosphamide)항암이라고도 불림.(1일 투여->20일간 휴식 4번 사이클 반복/유방암 표준치료)Irinotecan(캠푸토)-전이성대장암-급성콜린성증후군- 탈모- 골수억제- 간독성약물용량제한astuzumab(허셉틴)-전이성유방암-전이성위암- 심장독성- 발열, 오한- 두통- 구토, 설사- 구내염- 호흡곤란- 저혈압- 발진- HER-2 수용체에 선택적으로 결합하는 항체로,유방암 세포의 복제와 증식을 억제시킴.HER-2 유전자 양성인 전이성 유방암에서 사용.- 골수억제, 탈모, 구내염 등은 거의 없음.1. 심장독성이 있어 주기적 심장검사가 필요함.->치료 전, 치료 중 3개월마다,치료 종료 후 6, 12, 24개월째에ECG, Echo, MUGA scan 중 1개 이상을 포함한심기능 F/U 필요.2. 와파린과 병용 투여 시 혈소판감소증이 생길 수있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다.4. DW 수액은 단백질 응집 유발하므로 희석금기(보통 NS250에 Mix)Cetuximab(얼비툭스)-전이성직장암- 여드름 발진- skin rash- dry skin- 피부소양감- HER-1 수용체에 결합하여 활성화 억제.- Irinotecan과 병용요법으로 많이 이용됨.- 투여 시 주의사항1. 호흡의 변화 관찰2. 피부의 색 변화 관찰3. 두통 관찰4. 피부소양감 관찰- premedication으로 항히스타민제, 스테로이드제사용이 권고됨.Bevacizumab(아바스틴)-대장암-폐암- 위 천공- 고혈압- 단백뇨(HTN환자일때)- 상처치유지연- 주 부작용이 상처치유를 더디게 하기 때문에최소 수술 28일 전에는 중단해야하고수술 후 적어도 한 달이 지나고,상처가 치유된 후 시작한다.- 치료기간동안 2-3주마다 혈압 체크한다.(고혈압환자는 더 자주 모니터링)- 연속적인 소변검사로 단백뇨의 발생이나악화에 대해 모니터한다.- 포도당 수액에 희석금지Gefitinib(이레사)-비소세포폐암- 여드름- skin rash- dry skin- 설사- 오심, 구토- 250mg(단일용량) PO QD- 1일 1회 1정, 같은 시간에 복용한다. (공복x)- 복용을 잊었을 시 생각나는 즉시 복용하나,다음 복용 시간이 12시간 이내로 남을 경우는복용하지 않는다. (다음날은 평소대로 복용)- 씹거나 으깨지 않 합병증을 동반하지 않은 경우,piperacillin, tazobactam, cefepime, imipenem, cilastatin, meropenem을 권장한다.② 보통 항생제는 7일 동안 투여한다.③ 항생제는 ANC 500/mm² 이상이 될 때까지 사용한다.④ 3일간 항생제 투여 후에도 Fever 지속 시에는 항진균제 투여를 시작한다.⑤ mucosal lesion이나 바이러스성 질병이 의심될 때는 항바이러스제제 투여 시작한다.▶조혈촉진제(=백혈구촉진제)- neutropenia 기간을 단축시킨다.- 보통은 S.C로 투여- 백혈구촉진제는 호중구가 안 떨어지게 예방하는 것이 아니라 Duration을 줄여주는 개념3. Thrombocytopenia▶혈액 내 순환하는 혈소판 수가 100.000/mm² 이하로 감소할 때▶피부 점상출혈, 반상출혈, 뇌출혈, GI bleeding(hematochezia, hematemesis, melaena), vaginal bleeding 같은 출혈 양상 사정 해야함.▶management① 지혈은 5분 이상 한다.② 항혈전제(아스피린 등) 피한다.③ 부드러운 칫솔을 사용한다.④ 손톱깎기 사용 시 주의를 기울여 사용한다.⑤ 전자면도기 사용하도록 한다.⑥ 혈소판 수혈을 시행한다.⑦ 침습적인 시술은 꼭 필요한 경우에만 수행한다.4. Anemia▶Hgb 수치 남자:13.0g/dl 여자:12.0g/dl 이하 일 때▶증상: 피로, 활동저하, 빈맥, 짧은 호흡, 호흡곤란, 창백, 기면, 두통, 흉통 등▶간호중재① 충분한 휴식② 필요 시 O₂ inhalation 시행③ 영양상태, 탈수 정도 사정하고 적절한 조치를 취한다.④ 수혈 및 조혈제(에포카인 등) 투여한다.⑤ RBC 1pint 수혈 시 = Hgb 1g/dl 상승, Hct 3% 상승5. Nausea & Vomiting▶오심, 구토의 분류급성 오심/구토항암제 투여 후부터 24시간 이내 발생지연성 오심/구토항암제 투여 24시간 이후부터 수일간 지속예측성 오심/구토항암제 투여와 상관없이 항암제 주입과
역학 서구여성에서 가장 발생빈도 높은 악성종양 . 폐암에 이어 두번째로 흔한 여성의 암 사망 원인 . 40~55 세 미국 여성의 가장 흔한 사망 원인 중국 , 일본 동아시아는 서구에 비해 발생률 낮다 국내 10 년동안 발생률 급격 증가중 한국은 서구 여성에 비해 젊은 나이에서 발생하며 발생민도가 나이가 들수록 감소한다 ( 인종적 특성 )유전적 원인 획득성 체세포 돌연변이 (somatic mutation) 이 추가되면서 발생한 특정 클론의 증식이 조절되지 않는 것에서 출발 유방암 위험 증가시키는 대표적 유전자 BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN 등의 변이 BRCA ½ 변이가 있는 여성에서는 예방적 난소절제술 시행이 난소암 뿐만 아니라 유방암 발생 역시 50% 가까이 낮추는 것으로 보고됨 안젤리나 졸리 유방절제술 후 난소절제술호르몬성 위험인자 유방세포는 1 차적으로 여성호르몬의 자극과 조절을 통해 분화와 퇴행과정이 진행 . 에스트로겐에 노출되는 기간과 유방암의 위험은 관계가 밀접 초경연령 빠를수록 , 폐경연령 늦을수록 , 첫 만삭분만 연령 늦을 수록 유방암 위험 유의하게 증가 호르몬대체요법 ( estrogen+progestrogen ) 장기간 시행시 유방암 위험 유의하게 증가 . 이 위험도는 복합 호르몬 대체요법 제제 중단시 정상화 되었다 .식이성 위험인자 비만도가 높은 유방암 환자는 종양이 크고 호르몬 수용체 음성률이 높은 등 나쁜 예후인자와 연관이 있다고 보고됨 고지방식과 유방암의 연관성 가설은 연구부족상태유방의 악성종양 가장 흔한 것은 침윤성 관암종 (invasive ductal carcinoma): 전체의 65~80% 차지 두번째로 흔한 것은 침윤성 소엽암종 (invasive lobular carcinoma): 서구에서는 10~14% 정도 , 한국인에서는 상대적으로 빈도 낮은 편Paget’s disease 전체 유방암의 2~3% 차지 . 드문 임상양상 암세포 침윤은 드물지만 유관을 따라 유두의 피부를 통해 전파 유두의 습진성 병변을 나타냄 방사선검 20 세기 후반에 림프절전이가 없는 환자에서도 전신전이가 발생한다는 점 , 조기 유방암 환자의 혈액에서 circulating tumor cell 이 상당한 빈도로 관찰된 다는 점에서 Halsted 대신 Fisher theory 가 많은 지지를 받게 되었다 .피셔 이론 (Fisher theory) 유방암 발생초기부터 전신질환으로 간주 종양의 순차적인 림프성 전이보다는 혈액성 전이에 더 관심을 둠 . 국소치료의 변형이 전체적 생존의 차이를 보인다는 데 회의적 입장수술 치료 근치적 유방절제술 : 유방 , 흉근 , 액와부 구조물 , 유방 피부 절제 수술 . 80 년간 유방암 표준 수술방법으로 인정됨 변형적 유방절제술 : 절제시 흉근을 보존 유방보존술 : 1980 년대 이후 유방보존술 후 방사선치료 동반시 , 유방절제술과 생존율 차이없음 보고 되며 유방보존술 시대가 됨ANATOMIC STAGE / PROGNOSTIC GROUPS Stage 0 Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IIIC Stage IV Tis T1* T0 T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1* T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T Any T N0 N0 N1mi N1mi N1** N1** N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 * T1 includes T1mi. ** T0 and T1 tumors with nodal micrometastases only are excluded from Stage IIA and are classified Stage IB. ∙ M0 includes M0(i+). ∙ The designation pM0 is not valid; any M0 should be clinical. ∙ If a patient presents with M1 prior tnce of primary tumor Carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Paget ’ s disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma and/or carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma. Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget ’ s disease are categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease, although the presence of Paget ’ s disease should still be noted Tumor ≤ 20 mm in greatest dimension Tumor ≤ 1 mm in greatest dimension Tumor 1 mm but ≤ 5 mm in greatest dimension Tumor 5 mm but ≤ 10 mm in greatest dimension Tumor 10 mm but ≤ 20 mm in greatest dimension Tumor 20 mm but ≤ 50 mm in greatest dimension Tumor 50 mm in greatest dimension Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the skin (ulceration or skin nodules) Note: Invasion of the dermis alone does not qualify as T4 Extension to the chest wall, not including only pectoralis muscle adherence/invasion Ulcerasitu • Stage 0 • TisN0M0 Lobular carcinoma in situ • Stage 0 • TisN0M0 진단 검사 • 병력정취와 유방의 이학적 진찰 • 양측 유방촬영술 (필요한 경우 유방초음파, 유방 MRI) • 병리조직검사 • 호르몬 수용체와 종양의 등급 확인 진단 검사 • 병력정취와 유방의 이학적 진찰 • 양측 유방촬영술 (필요한 경우 유방초음파, 유방MRI) • 병리조직검사 • 호르몬 수용체와 종양의 등급 확인 국소 치료 • 유방 보전적 수술 +유방 방사선요법 • 유방전절제술 • 필요한 경우 감시 림프절 수술 • 제한적으로 저위험군에서 방사선 요법 없이 유방보존술만 시행 국소 치료 • 총 조직검사로 진단된 경우 수술적 절제술로 최종 진단확인 • 수술적 절제술 후 우연히 발견된 경우 충분히 절제 되었다면 경과관찰 가능 보조적 치료 • 유방보존술을 시행 받은 호르몬 수용체 양성 환자에서 tamoxifen 5년 투여 시행 이차 침윤암 발생 방지를 위한 예방적 치료 • 고위험군 환자의 경우 예방적 양측 유방전절제술 고려 가능 • 예방적 tamoxifen 또는 raloxifene 투여 고려 가능 추적 관찰 • 6개월 또는 1년 간격으로 양측 유방 진찰과 유방 촬영술을 시행 • 필요에 따라서 유방초음파와 유방확대촬영술 시행 추적 관찰 • 6개월 또는 1년 간격으로 양측 유방 진찰과 유방촬영술을 시행반응 ( - ) 반응 ( + ) 조기 유방암의 진료 흐름도 임상 병기 국소영역 치료 전신적 보조요법 추적 검사 진단 검사조기 유방암 수술 전 항암화학요법 FEC (fluorouracil- epirubicin -cyclophosphamide ) AT ( anthracycline+taxane ) AC( anthracycline -cyclophosphamide ), AC → taxane 수술 전 내분비요법 ( 호르몬 수용체 양성 ) 폐경 후 - 3 세대 AI 사용 tamoxifen 보다 더 효과적이며 , 최적 기간은 4~6 개월을 권장 HER-2 양성인 하고 있습니다 . 풀베스트란트 ( fulvestrant , 상품명 파슬로덱스 ): 폐경 후 투여 , 전이성 유방암 - 아피니토 ( afinitor , 성분명 everolimus ) 및 팔보시클립 ( 성분명 palbociclib ) 이 있습니다 . 표적 치료제의 일종으로 , 단독투여나 항암제와의 병용투여보다는 항호르몬제 ( exemestane or letrozole ) 와 병용투여 하며 , 호르몬 수용체 양성 전이성 유방암환자에서 좋은 효과를 보입니다 .표적치료 허셉틴 (Herceptin, 성분명 트라스투주맙 ) HER2( 유방암 환자의 20~30% 양성 ) 재발된 유방암의 경우 , 허셉틴 투여로 생명 연장을 기대할 수 있다는 임상시험 결과가 나와 있으며 특히 다른 항암제와 병용했을 때 더 효과적 재발성과 전이성 유방암뿐 아니라 조기 유방암에서도 HER2 수용체가 양성이라면 허셉틴을 1 년간 투여했을 때 재발률이 50%, 사망률은 30% 낮아지는 것으로 보고 퍼제타 ( Perjeta , 성분명 퍼투주맙 ) 허셉틴과 같이 HER2 수용체 양성인 재발성 또는 전이성 유방암에서 허셉틴 및 다른 항암제와 병용 투여할 때 , 생명 연장을 기대 라파티닙 ( lapatinib , 상품명 타이커브 )+ 젤로다 경구용 제제로서 매일 복용합니다 . 현재 라파티닙은 HER2 수용체가 양성인 재발성 , 전이성 유방암에서 허셉틴 후의 2 차 약제로 허가 , 단독 투여보다는 다른 항암제와 함께 사용할 때 효과가 더 큰 것으로 알려졌고 , 허셉틴에 저항성을 보인 환자들에서도 일부 효과가 있는 것으로 보고 캐싸일라 ( Kadcyla , 성분명 T-DM1 ) 허셉틴 약제에 세포독성 물질을 화학적으로 결합한 약제입니다 . 이 약제는 다른 항암제와 병용투여 대신 단독투여를 하며 , 기존의 허셉틴 치료에 저항성을 나타내는 , 재발성 또는 전이성 유방암에서 효과가 입증 베바시주맙 ( bevacizumab , 상품명 아바스틴 ) HER2 에 대한 표적치료제 외에 혈관 형성 억제제 , 허셉틴과 달리 임how}
정상 배변 : 성인 기준 하루 200g 이하, 1일 3회~ 주 3회Diarrhea 설사설사의 기전①장관내 삼투압 증가에 의한 장관내 수분 증가②활동성 전해질 분비③장점막의 구조적 손상④여과의 증가⑤장관운동의 이상?삼투성 설사-장관내에 흡수가 잘 안 되거나 불가능한 물질의 농도가 높을 때 장관내 삼투압의 증가로 인해 수분이 혈액에서 장관내로 이동하게 되어 발생-1)흡수가 불가능하고 삼투압을 발휘하는 sulfate, phosphate를 함유한 설사제 2)희귀한 선천성 질환(포도당-galacose 흡수장애나 선천성 chloride변증 등)에서 흡수되지 않은 포도당, galactose, chloride 등이 삼투 현상을 일으킬 때 3)탄수화물 흡수장애군(우유, 유제품)을 섭취하면 설사가 일어나는 유당분해효소 결핍증, sucrase-isomaltase 결핍증, trehalase 결핍증 등-임상적으로 금식 시 설사가 멎음?분비성 설사-장점막의 구조적 손상 없이 세균성 독소, 담즙산, 지방산, 설사제 등에 의해 장관내로 수분 및 전해질 분비가 증가되어 일어나는 설사-특징 :1)대변량이 많고(1일 1L 이상) 2)금식 중에도 설사가 지속 3)대변내 삼투압 차이가 50이하?삼출성 설사-장점막의 구조적 손상이 있을 때에는 수분 및 전해질의 흡수장애가 있을 뿐 아니라, 혈앣성분의 장관내 삼출이 동반되어 설사가 나타남-궤양성 대장염, 크론병, 방사선 장염 등의 만성 염증성 장질환이나, salmonella, shigella, campylobacter jejuni, yersinia enterocolitica, EPEC 등의 세균이나 원충에 감염된 경우-특징 :분비성 설사와 임상 양상은 비슷하나 추가로 대변내 염증세포나 혈액이 관찰됨?여과의 증가-장폐쇄의 경우 장관내압이 증가하여 정맥 및 림프 흐름에 장애가 일어나 고유층의 간질내압이 증가하여 수분이 장관내로 이동하지 못하고 설사가 나타남?장운동 장애-절제위, IBS, DM, 공피증 등에서의 만성 설사-세균 또는 독소들이 장운동을 항진시켜 나타나는 급성 설사진단Ⅰ.급성과 만성 구별-1일 4회 이상, 250g 이상의 묽은 변.-2주 이하 :급성 설사, 2주~4주 :지속성 설사, 4주 이상 :만성 설사cf. 가성설사 :하루 3-4회 배변하나 전체 배변량은 정상범위내에 있음.(IBS, proctitis, hyperthyroidism)cf. 배변실금 :수의적 배변조절이 불가능함-ulcerative colitis은 간헐적으로 급성 설사의 양상을 띠므로 주의Ⅱ.원인 부위의 좌우 판별L-관련 부위 :하행결장, 직장, S상 결장-특징 :좌측은 대변의 저장고 역할을 하므로 염증성 병변이 있다면 변이 조금만 차도 자극을 받아 배변횟수가 잦고 대변량이 적으며 변의가 있을 때 복통이 있고 후중이 심함-관련 질환 :세균성 이질, ulcerative colitis 등R-관련 부위 :소장, 상행결장-특징 :우측에 병변이 있어 설사가 있다면 배변횟수가 많지 않고 한번의 대변량이 많으며 배변 전에는 복통이 있을 수 있으나 배변 후 후중이 없음-관련 질환 :영양흡수장애군, 살모넬라증 등Ⅲ.원인 구별-삼투성, 분비성, 점막손상성 등 어떤 설사인지 임상적 특징, 검사실 소견을 통해 구별할 것병력청취-지속기간, 배변양상, 과거력, 가족력, 사회력 등을 확인ex.-악취가 나고 유동성이 있으며 음식물 입자를 포함하는 미끌미끌한 대변 > 흡수부전-육안적 혈변 > 염증이나 신생물-설사량에서 다량의 수양성 변 > 소장이나 근위 결장의 병변과 관련-빈번하면서 소량의 설사 > 좌측 결장이나 직장의 병변과 관련-병력이 길고 배변 습관의 변화와 관계되는 간헐적 복통, 비출혈성 점액 배출, 감정 stress에 의해 증상 악화 > IBS신체검사-이학적 소견은 급성 설사보다는 만성 설사에서의 원인 규명에 더 적합ex.-피부변화 > 공피증-설염, 기타 비타민 부족 > 흡수장애군-결절성 홍반, 괴사성 피부농양 > whipple’s disease-안면홍조 > carcinoid syndrome검사실 검사-급성 설사는 대부분 진단적 검사나 특정 치료를 필요로 하지 않을 만큼 경미-만성 설사에서는①대변검사-검사 전 육안적 출혈, 점액, 삼출물, 지방, 거품, 악취 등을 확인-백혈구 검사, 대변 잠혈반응 검사, 원충 및 기생충 검사, 대변세균 배양검사 등②정량적 대변 수집 및 분석-무게 측정, 지방, 삼투압, 전해질, Mg, pH, 잠혈, 대변내 chymotrypsin, 완화제 스크린 등③내시경, barium 조영술-정상 점막 사이에 수개 내지 수십개의 미란이나 궤양이 모여있음 > 아메바성 이질-발적된 점막에 옅은 노란색 막이 붙어 있음 > 위막성 대장염-세균성이질, campylobacter 감염, ulcerative colitis, 방사선직장염 등은 직장경 검사 시 구별이 어려우므로 세균검사 및 병력으로 감별-salmonella, giardia 감염 등은 대개 직장경 검사 시 정상 소견-barium 조영술은 누공이나 협착 진단에 유용치료①수분, 전해질 보충-구역 구토가 심한 경우, 심한 탈수, 쇼크, 대사성산증이 있는 경우 수분 전해질 경구, iv 공급이 필요-1L에 KCL 1.5g, NaHCO3 2.5g, NaCl 3.5g, 포도당 20g②대증치료-bismuth subsalicylate :분비성 설사에 흔하게 쓰임-loperamide, diphenoxylate :장운동을 감소시킴③항생제-원인균이 발견되거나 의심 시 사용Constipation 변비진단기준(Rome 2 진단 기준)-배변의 1/4에서 배변시 무리한 힘이 드는 경우, 대변이 과도하게 굳은 경우, 불완전 배변감이 있는 경우, 항문직장 폐쇄감이 있는 경우, 배변을 용이하게 하기 위한 손동작이 필요한 경우, 일주일에 3번 미만의 배변횟수-상기 6가지 기준 항목에서 2개 이상이 지난 12개월 중 적어도 12주 이상 양성인 경우 > 기능성 변기원인Ⅰ.원발성 원인-대장 또는 항문 직장의 원발성 운동 및 이완의 기능 이상으로 인한 원발성(기능성, 특발성) 변비-대장 무력증, 기능성 출구 폐쇄증, IBS 세 가지로 분류하기도 함①대장 무력증-대장 통과시간 지연 변비라고도 함. 정상인 대장 통과 시간이 18-72시간이나 대장 무력증의 경우 72시간 이상-대부분 사춘기 이후나 수술, 사고 이후 시작되며 싣고 위 소장 대장 항문 방관의 기능이상이나 기립성 저혈압과 동반되는 경우도 많아 전신적 질환의 한 증상일 가능성을 시사할 수 있음②기능성 출구 폐쇄증-직장과 S상 결장에서 대변을 항문 밖으로 밀어내지 못하며 배변시 과도한 힘이 드는 것을 주로 호소-항문폐쇄가 가장 흔하게 나타나며 일부 변비 환자에서 배변시 골반저가 이완되지 않거나 도리어 외괄야근이 수축할 수 있음③IBS-청장년에서 잘 나타나며 전형적으로 하복부에 심한 복통을 동반하고 작고 닥딱한 변을 보는데 불완전한 배변감이 있고 배변시 힘이 많이 듬. 자세한 병태생리학적 근거는 불확실Ⅱ.이차성 원인-기질 국소적 원인 :대장 종양, 대장 협착, 허혈성 대장염, 게실염, 근병증, 신경병증, 장축염전, 염증성 장질환, 이소성 자궁내막증, 회음부 하강 증후군(골반저의 약화), 직장탈, 직장질 탈장, 직장자궁 탈장, 항문 협착, 항문 기형, 치질, 치열 등-기질 전신적 원인 :교원성질환(전신성 경피증, 복합성 결합조직 질환 등), 감염병(샤가스병 등), 대사 및 내분비 질환(DM, 저칼륨증, 갑상성기능저하증, 유전분증, 부갑상선기능저하증, 포르피린증 등), 유전성 신경 근육질환(가족성 자율신경병증, 가족성 내장근병증 등), 신경계 질환(파킨슨병, 다발성 경화증, 척추질환, 근위축증, 말단성 신경병증, 뇌종양, 뇌혈관 질환 등), 임신 및 월경 주기의 황체기 등-약제 :아편제제, 항콜린제, 항우울제, 항경련제, 항암제, 심혈관계약제, 양이온 함유제 등Ⅲ.기타 원인-우울증, 신경성 식욕부진, 대식증 등의 정신질환과 관련 가능진단과 검사Ⅰ.병력청취-시작 시기, 생활습관, 유발인자, 유병기간, 식사습관, 신경질환, 정신질환, 대사 및 내분비 질환, 신경근육성 질환 등의 전신적 요인, 불안감이나 감정적 우울증, 정서장애의 유무, 약제 복용 유무, 가족력 등Ⅱ.신체검진-복부 회음부 검사, 자율신경계 검사를 포함한 신경과적 검사, 갑상선 촉진, 사지 검사 등을 시행-DRE, 배변 긴장도 검사(anal wink 확인)Ⅲ.혈액검사-대변 잠혈, 전혈구, 혈색소, 혈침속도, 혈청 전해질, 혈청 칼슘, 혈당, 혈청 creatinine, 갑상선 기능 등을 확인Ⅳ.대장의 기질적병변에 대한 검사-단순복부촬영, 대장바륨조영술 등을 통해 장폐쇄, 거대결장, Hirschsprung 병 등과 팽기 형성이 없는 하제성 대장 등을 확인
췌장암 Pancreatic cancer췌장암 췌장암은 췌장에 생겨난 악성종양으로 췌관의 외분비 세포에서 발생하는 췌관선암 ( 膵管腺癌 ) 이 90% 이상이다 . 종류 췌관 선암종 (pancreatic ductal adenocarcinoma) 가장 흔한 유형의 악성 종양으로 , 췌장 종양의 85~90% 60~80 대 남자에게 잘 발생 담도 ( 膽道 ) 나 십이지장의 폐색과 복통을 유발 선방세포 암종 (acinar cell carcinoma) 췌장 외분비 종양의 1~2% 노년의 남자에게 많이 생긴다 . 신경내분비 종양 (neuroendocrine tumor) 발생 빈도가 인구 10 만 명당 1 명 이하인 아주 드문 종류췌장의 구조 췌장은 상복부 중앙을 가로 지르며 , 복강의 어느 장기보다도 가장 깊숙이 자리하는 장기로 전체 길이는 약 15cm, 무게는 100g 정도 되고 두부 , 체부 , 미부로 구분된다 . 췌장은 섭취한 음식물 중의 탄수화물 , 지방 , 단백질을 분해시키는 소화 효소를 분비하는 외분비 기능과 혈당을 조절하는 인슐린과 글루카곤 등의 호르몬을 분비하는 내분비 기능을 가지고 있다 .췌장암 관련 통계 2016 년에 우리나라에서 췌장암 (C25) 은 전체 암 발생의 2.9% 로 9 위를 차지 . (2018 년 중앙암등록본부 발표 ) 남녀의 성비는 1.03 : 1 연령대별로 보면 70 대가 32.1%, 60 대가 25.1%, 80 대 이상이 19.5% 치료받지 않은 환자의 평균 생존기간은 3 개월이며 , 근치적 절제가 된 환자의 평균 생존기간은 10~20 개월 정도이다 .위험요인 흡연 : 상대 위험도가 2-5 배로 증가 . 당뇨 : 5 년 이상 당뇨를 앓고 있는 환자들은 췌장암 발생률이 증가한다는 연구 보고 有 . 반대로 췌장암 진단받기 2 년 정도 전에 당뇨를 진단받고 그 이후 수술에 의해 암이 제거되면 당뇨도 호전되는 경우도 있음 . 인슐린 비의존성 당뇨는 췌장암 발생 위험은 1.8 배 . 만성췌장염 : 음주가 주 원인 . 가족성 췌장암 : 직계 가족 중 50 세 이전에 췌장암에 걸린 사람이 1 명 이상 있거나 , 발병 연령과 상관없이 직계 가족 중에 췌장암 환자가 2 명 이상 있다면 의심해야 함 . 나이 식이 화학물질 : 각종 용매제 , 휘발유와 그 관련 물질 , 살충제 (DDT) 와 베타나프틸아민 (β- naphthylamine ), 벤지딘 ( benzidine ), 방사선 노출 등증상 종양의 위치와 크기 , 전이 상태에 따라 증상이 달라짐 . 복통 : 췌장암 환자 90% 에서 나타남 . 체중감소 : 체중 10% 이상 감소 . 황달 : 주로 췌장 두부암 환자에게 많음 . 소화장애 : 종양이 자라면서 십이지장으로 흘러가는 소화액을 막아서 생기는 증상 . 당뇨 : 새로 당뇨가 생기거나 기존의 당뇨가 악화진단방법 혈액 검사 : 빌리루빈 , 알칼리 포스파타아제 (alkaline phosphatase), 감마 - 글루타밀트랜스펩티다아제 (gamma- glutamyl transpeptidase ), 아밀라아제 (amylase) 효소의 수치가 높아질 수 있다 . 혈청 종양표지자검사 : CA(carbohydrate antigen)19-9 췌장암의 예후 판정과 치료 후 추적 검사에 지표 복부 초음파 검사 복부 전산화단층촬영 (CT) : 췌장암의 진단과 병기 결정 자기공명영상 (MRI ) : 췌관이나 담관의 관찰에 매우 효과적이며 간 전이를 잘 발견할 수 있다 . 내시경적 역행성 담췌관 조영술 : 내시경을 식도와 위를 거쳐 십이지장까지 삽입하여 담관과 췌관의 협착이나 폐쇄 여부를 눈으로 확인하고 해당 영상을 얻을 수 있는 검사 . 담즙배액술 같은 치료를 동시에 할 수도 있다 . 내시경 초음파검사 (endoscopic ultrasound, EUS) : 내시경에 초음파 기기를 부착해 위 ( 胃 ) 나 십이지장 안에 넣고 췌장 가까이에서 초음파를 보내어 관찰 . 조직 검사도 가능 . 양전자방출단층촬영 (positron emission tomography,PET ) : 암세포가 에너지원으로 사용하는 포도당이나 아미노산 , 또는 핵산에 양전자 방출체인 동위원소를 붙여 주사한 뒤 이 검사를 하면 암이 있는 부위에서 동위원소의 흡수가 많이 일어나는 것이 영상으로 나타나 병소를 확인 . 전이 병소의 발견이나 수술 후의 재발 판정 , 암의 호전 여부 판별 복강경 검사 (laparoscope ) : 배벽을 작게 절개하고 가느다란 복강경을 삽입하여 췌장암의 크기나 범위 , 복강 내 전이 여부를 육안으로 확인하는 것으로 , 불필요한 개복수술을 피할 수 있는 게 장점 . 조직 검사 : 확진을 위해서 조직검사을 시행 . 개복수술이 가능한 환자라면 수술에서 절제한 조직을 검사하면 되므로 대개 수술 전 조직검사가 불필요췌장암 병기췌장암의 치료 췌장암은 조기 진단이 어려워 확인이 됐을 때 이미 주변의 장기로 침윤해서 근치적 절제가 불가능해진 상태일 경우가 많다 . 췌장암 4 기 환자는 치료하지 않으면 3~4 개월 생존 . 근치적 절제가 불가능한 환자는 담관 폐쇄로 인한 황달 또는 십이지장 폐쇄를 치료하거나 통증을 조절하기 위한 완화적 치료를 통해 증상을 호전시키고 암으로 인한 부작용을 줄여서 삶의 질을 향상시킬 수 있다 . 수술 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법 . 진단 시 20 % 췌장에 국한된 경우에 적용 . 췌전절제술 , 휘플씨 수술 (Whipple operation), 유분부 보존 웨십이지장절제술 , 원위부 췌절제술 항암화학요법 항암화학요법이 반응하지 않는 편이다 . RR 20% 방사선치료 증상치료 담즙배액술 신경차단술췌장암 수술 췌전절제술 종양이 췌장 전체에 발생하여 예후 불량 당뇨병과 소화장애로 소화효소와 인슐린 투여가 필수 휘플씨 수술 (Whipple operation ) 췌장 두부암 수술로 췌장의 머리와 십이지장 , 소장 일부 , 위의 하부 , 총담관과 담낭을 절제한 후 위의 상부와 소장을 연결한다 . 유분부 보존 웨십이지장절제술 휘플씨 수술과 비슷하나 위의 유문을 보존하여 부작용을 줄이는 장점이 있다 . 부작용은 문합부 췌액 누출 , 위 배출 지연 원위부 췌절제술 췌장 미부암 수수로 비장도 제거한다 .췌장암의 항암화학요법 선행화학요법 : 5-FU CCRT (concomitant chemoradiotherapy ) 수술후보조요법 : gemcitabine CCRT 고식적요법 : 전이암 및 재발암 항암화학요법 Gemzar (Gemcitabine )+ abraxane (albumin-bound paclitaxel) : OS 11.4m FOLFIRINOX( leucovorin , 5-FU, irinotecan, oxaliplatin ) : PFS 6.4m, OS 11.1m gemcitabine : OS 6.8m Gemcitabine+cisplatin Gemcitabine+5-FU Gemcitabine+UFT ( tegafur+uracil )+ leucovorin Gemcitabine+epirubicin+cisplatin+UFT TS-1( tegafur+gimerracil+oteracil ) Xeloda ( capecitabine )+CCRT FOLF+onivyde (irinotecan liposome injection) : gemcitabine 실패 2 차 치료 . 표적치료제 Gemcitabine+Tarceva ( erlotinib ) :췌장암의 방사선치료 수술 전 선행항암치료와 병행 수술후보조요법으로 항암방사선치료 gemcitabine+CCRT 5-FU+CCRT{nameOfApplication=Show}
독후감-모든용서는 아름다운가 (시몬 바젠탈) 을 읽고나서
Pancreatic cancer췌장암
