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비판적 성찰 탐구.CRI 평가A+최고예요

서술단계907호에 있던 장OO님은 일주일 전부터 복통과 혈변을 호소하여 보호자와 함께 ER을 통해 10월 29일에 입원하였다. 장OO님은 언어장애 환자로 의사소통 하는데 있어서 말을 듣는 것은 어느 정도 가능하나 말을 하는 것에 있어서는 손짓으로 표현하는 등 서툴며 짧은 단어정도로만 표현할 수 있는 정도였다.환자는 입원 후 다음날에 대장 내시경을 시행할 예정이었다. 간호사는 대장 내시경을 위해 8시간 동안 물 이외의 다른 음식을 섭취하지 않도록 교육하였다. 그 날 저녁 인턴 선생님은 환자에게 대장 내시경에 대해 설명을 한 후 관장을 실시하기 위한 경구용 콜론라이트 4L를 주면서 먹도록 권유하였다. 환자는 2L정도 마시고 더 이상 먹지 않아 인턴 선생님께서 “이거 다 드셔야 검사할 수 있어요.”라며 설득하였는데, 환자는 거부하며 “씨발” 이라고 욕을 하고 공격적인 행동을 보였다. 이에 간호사는 “장OO님, 많이 힘드시죠? 많이 힘드시겠지만 이걸 다 드셔야지 내일 검사할 때 정확한 결과를 알 수 있어요. 조금만 더 드셔보세요” 라고 환자를 격려하였다. 그럼에도 불구하고 환자의 공격적인 행동을 계속 보였고, 담당 간호사는 보호자에게 연락하여 “환자분이 너무 격해져 있어요. 보호자 분께서 오셔야겠어요.”라고 했다. 보호자는 지금 일을 하고 있다며 내일 오후쯤에 들린다고 하였다.10월 30일 오전 인턴이 다시 와서 “장OO님, 어제 관장약을 너무 안 드셔서 관장을 한 번 더 해야 합니다.” 환자는 큰 소리를 내며 공격적인 태도를 보였다. 인턴 선생님은 “관장을 한 번 더 하지 않으면 대장 내시경 할 때 잘 안 보여서 내시경 또 해야 돼요.” 라고 했는데도 환자는 격렬히 거부하였다. 인턴 선생님은 “그럼 다시 검사해도 제 잘못 아니에요.” 라고 했고, 환자는 “안해!” 라고 하며 결국 관장을 시행하지 못하였다.오후 쯤 보호자가 도착해서 병실로 갔을 때 환자 자리에는 속옷만 있고 환자는 자리에 없었다. 담당 간호사는 환자가 인턴과 다툰 후 화를 달래기 위해 잠깐 밖에 나가 있는 걸로 생각하고 “장OO님 잠깐 바람 쐬러 밖에 나가셨을 거예요. 잠시만 기다리시면 곧 올 거예요” 라고 보호자를 안심시켰다. 한참이 지나도 환자가 돌아오지 않아 담당 간호사는 혹시나 해서 EMR을 확인해 본 결과 환자는 내시경실로 이송완료가 되어 있었던 것이었다. 경력 간호사가 신규인 이 담당간호사를 도와주기 위해서 콜이 왔을 때 그 간호사 대신 이송신청을 해주었는데, 자신의 업무로 바빠서 담당 간호사에게 환자 이송사실을 전달하지 못하여 환자는 담당간호사도 모르게 내시경실에 검사를 받으러 가 있었던 것이었다.보호자는 환자가 바람을 쐬러 간 것이 아니라 내시경 검사를 받고 있었고, 그 사실을 담당 간호사가 모르고 있었다는 사실에 “진짜 황당하네요. 담당 간호사라는 사람이 어떻게 환자가 검사받으러 갔는지도 모를 수가 있나요. 만약에 진짜 사라진 거였으면 어쩔 뻔 했습니까?”라며 격분하였다. 담당간호사는 “그러게요.” 라고 대답하자 이 말에 보호자는 더 화가 나서 “장난하십니까? 지금 그걸 말이라고 하세요? 라며 더 큰 소리를 치셨다. 스테이션이 시끄러워지자 수간호사 선생님께서 보호자분을 데리고 상담실로 가셨다. 수간호사 선생님께서는 “보호자분 얼마나 상심이 크고 놀랐겠어요. 죄송합니다. 다시는 이런 일이 없도록 환자분을 잘 돌보겠습니다.”라며 보호자분을 진정시켰다.이 사건이 마무리 된 후 수간호사 선생님께서 담당 간호사에게 “보호자분이 화가 난 상태에서 그런 식의 행동은 보호자의 화만 더 부추기는 것이다. 그럴 때는 보호자의 입장에서 공감해주고 잘못을 시인하며 사과드리는 게 우선이란다.”라며 담당 간호사의 잘못된 점을 지적하고 바람직한 방향을 제시하였다.다행이게도 환자는 검사를 무사히 마치고 병동으로 돌아왔고, 보호자는 “다시는 이런 일이 일어나지 않도록 주의 부탁드립니다.”라고 말하며 다시 직장으로 돌아갔다. 수간호사는 인계시간마다 “다른 팀 간호사 업무를 도와주는 것은 좋으나 이송신청을 했을 때는 담당 간호사에게 확실히 전달해야 이런 일이 일어나지 않을 것입니다. 앞으로는 신경 쓰도록 합시다.” 라며 병동 간호사들에게 서로간의 의사소통의 중요성을 자각시켰다.성찰단계? 성찰단계 1 : 표준/신봉이론에 대한 성찰적 분석▶ 과학적 차원 : 과학적 지식과 주장신봉이론사용이론간호사는 정보를 수집하여 환자상태를 파악해야 한다.간호사는 입원당시 보호자와의 면담을 통해 환자의 전반적인 상태에 대해 파악하였다.의료진은 환자에게 설명을 잘 해주어야 한다.의료진은 환자의 수준에 맞는 용어를 사용하여 환자가 실시할 대장 내시경에 대해 설명하였다.의료진은 환자에게 교육해야 한다.- 간호사는 환자에게 검사 전 물 이외의 음식물을 섭취하지 않도록 금식교육을 실시하였다.- 인턴은 환자에게 관장하기 위해 경구용 관장약(콜론라이트) 4L를 모두 마셔야 한다는 것을 교육하였다.▶ 바람직한 실무에 대한 윤리와 가치적 기준신봉이론사용이론간호사는 소명감이 있어야 한다.간호사는 최선을 다해서 장OO님을 간호하였다.간호사는 환자를 한 인간으로 존중해야 한다.- 간호사는 장OO님을 무시하거나 경솔하게 대하지 않았다.- 간호사는 권위적인 태도를 가지지 않고, 온화한 태도로 환자를 대하였다.▶ 바람직한 실무에서 기대되는 미적 순수함과 창조성신봉이론사용이론- 간호사는 전인간호를 해야 한다.- 간호사는 환자에게 지지적 간호를 해야 한다.간호사는 장OO님이 관장을 성공적으로 할 수 있도록 환자의 의지를 증진시키고 환자를 공감하고 격려를 해주었다.의료진은 대상자와 신뢰하는 관계를 가져야 한다.간호사와 인턴은 환자가 이해할 수 있는 용어로 실시할 검사와 검사 전후 간호에 대해 설명을 잘 해주었다.? 성찰단계 2 : 배경상황에 대한 성찰적 분석▶ 특정 임상상황의 실무에 대한 영향- 환자는 경구용 관장약 4L 모두 마시기엔 벅차다고 생각하여 경구용 관장약을 2L만 복용하였다.- 전 날 경구용 관장약을 먹었는데 왜 또 관장을 해야 하냐고 못마땅해 하였다.- 인턴은 주치의의 의도대로 추가 관장을 시행하러 환자에게 왔음.- 담당간호사는 장OO님 이외에도 다른 환자를 간호하기 때문에 환자의 이송에 대해 모르고 있었음.- 경력 간호사는 이송등록을 하고 나서 자신의 업무 때문에 전달해주지 못함.- 보호자는 바쁜 업무 중에 병원에 방문하였으나, 환자는 병실에 부재하고 담당간호사는 환자에 대해서 잘 인지하지 못하고 간호사의 언행에 감정이 상함.▶ 상황의 공통성, 고유성에 대한 이해 증진- 경구용 관장약을 4L 마시는 것은 일반 환자들도 힘겨워 한다.- 이론적으로 대장내시경을 하기 전에 4L 모두 마시는 것이 원칙이나 장OO님은 다 섭취하지 못하였으므로 장을 깨끗이 하기 위하여 추가 관장을 해야 한다.- 인턴은 주치의의 오더대로 추가 관장을 실시하러 옴- 담당간호사는 장OO님 이외에도 13명의 환자를 간호해야함? 성찰단계 3 : 의도에 대한 성찰적 분석- 인턴이 대장내시경에 대해 설명하고 담당간호사가 금식에 대해 교육한 것은 환자가 자신에게 일어나는 모든 일을 잘 이해하도록 하여 환자가 치료에 적극적으로 동참하도록 하기 위한 것이다.

의/약학| 2013.11.30| 4페이지| 2,500원| 조회(1,407)

간호관리, CRI, 비판적 성찰 탐구

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브루너 교수이론

브루너 (Bruner) 의 교수이론목 차 브루너 교수 소개 브루너 교수이론의 구성요소 브루너 교수이론의 적용Jerome S( eymour ) Bruner 1915.10.1 미국 뉴욕에서 태어남 . 미국의 심리학자 · 교육학자 아동의 지각 · 학습 · 기억 및 기타 인지에 대한 연구로 장 피아제와 함께 미국 교육제도에 영향을 미침 브루너는 피아제의 이론을 본질적으로 받아들이고 있으면서도 , 교육적 전달 을 강조 전달 수단으로서 언어의 역할 을 강조브루너 교수 이론 교수와 학습에 가장 이상적이고 효과적인 방법 그것이 이루어지기 위한 조건을 제시하는 기능을 한다는 점에서 처방적 기존의 수업이론을 비판 , 평가하는 수단이자 바탕이 된다는 점에서 규범적2. 브루너 교수이론의 구성요소 선행경향성의 자극 = 학습의욕 지식의 구조화 (structure of knowledge) 학습의 계열화 강화 이 네 가지 요소가 가장 이상적으로 적용될 수 있는 수업 방법은 발견학습1) 선행경향성의 자극 = 학습의욕 학습자가 학습하고자 하는 의욕 또는 도전감을 갖도록 자극하는 것 문제 상황에서 학습자가 문제 해결을 위하여 의욕적으로 여러 가지 가능성을 탐색하려는 경향성 학습의욕을 극대화하기 위해서는 가능성의 탐색을 활성화 하고 , 그 경향이 지속 되도록 하며 , 방향감 을 주어야 함학습의욕을 증진시키기 위한 조건 탐색 활성화 (activation) - 학습과제는 아동의 호기심을 위한 적절한 수준의 애매함을 제공해야 한다 . 탐색활동지속 (maintenance) - 탐색활동이 지속되기 위해서는 탐색해서 얻는 이득이 그 실패에서 오는 위험부담보다 커야 한다 . 방향감 (direction) - 교사는 수시로 형성평가를 하여 그 결과를 학습자에게 알려주어 스스로 그 방향이 제대로 된 방향인지 방향감을 갖게 하는 것이 중요하다 .2) 지식의 구조화 각 학문의 기저를 이루고 있는 핵심적인 개념과 원리 , 법칙들 구조화된 지식은 학습에 있어서 경제성과 효율성을 가지게 됨 교사는 지식을 구조화하여 학습 자료를 간단하게 하고 , 새로운 속성이 출현되게 하며 , 정보의 조작이 가능한 한 많이 있어날 수 있도록 제시해야 함① 표상 양식 ( mode of representation) : EIS 이론 작동적 표상 (enactive representation) · 사물의 활동을 통해 표상 · 학습자의 오관을 통하여 직접 보고 , 듣고 , 냄새 맡고 , 맛보고 , 만지는 등의 가장 구체적인 형태의 경험 · 유아기에 효과적 영상적 표상 (iconic representation) · 영상으로 표현된 정보 즉 그림 , 사진 , TV, VTR, 영화 , 슬라이드 , 그래프 , 도표 등을 통해 표상 · 아동기에 효과적 상징적 표상 (symbolic representation) · 언어 , 문자 또는 기호를 통해 표상 · 추상성이 높음 · 성인기에 효과적브루너의 EIS 이론이 수학교과서에 적용된 예② 표상의 경제성 ( economy of representation) 어떤 문제를 해결하기 위해 학습자가 소유해야 할 정보의 양 어떤 내용을 이해하는데 더 많은 정보가 요구될수록 , 문제를 해결하기까지 많은 단계를 거칠수록 학습자에게 요구되는 정보의 양은 더 많아지고 비경제적작동적 표상 영상적 표상 상징적 표상 경제적 경제적③ 표상의 생성력 ( power of representation) 일련의 명제나 지식이 그와 관련되는 다른 명제나 지식을 찾아내기 쉬운 정도 소량의 지식으로 최대의 응용력을 발휘하면 생성력이 높은 것지식 구조 지도의 이점 기본적 사항을 이해하면 내용을 훨씬 쉽게 파악할 수 있다 . 세세한 사항은 구조화된 패턴 안에 들어 있지 않으면 쉽게 잊어버린다 . 기본적인 원리나 아이디어를 이해하는 것은 적절한 훈련의 전이를 가능하게 하는 가장 주된 방법이다 . 초등학교와 중등학교에서 가르치는 학습 자료가 어떤 기본적인 성격을 나타내고 있는 가를 끊임없이 재조사함으로써 고등 지식과 초보적인 지식 사이의 간격을 좁힐 수 있다 .3) 학습의 계열화 학습내용을 효과적으로 이해하고 전이할 수 있도록 그 내용을 적절한 순서로 조직하여 제시하는 것 학습자의 선행학습 정도를 파악하는 것이 중요최적의 학습 계열에 대한 브루너의 가정 (1) 최적의 계열은 학습자의 학습경험 , 발달단계 , 학습 자료의 성질 , 개인차 등에 따라 다르다 . 학습자의 지적 발달 단계에 적절한 표상 양식을 제공하는 것이 좋다 . 여러 가지 가능한 행동의 탐구는 학습 자료의 계열에 따라 영향을 받는다 .최적의 학습 계열에 대한 브루너의 가정 (2) 학습의 최적 계열은 학습속도 , 망각에 대한 저항력 이전에 학습된 것의 새로운 사례에 대한 전이성 표상 양식 학습된 내용의 경제성 새로운 가성의 일반화 및 조합 이라는 관점에서 본 학습된 내용의 효과성의 여섯 가지 준거에 입각하여 조직되어야 한다 .4) 강화 학습자의 학습에 대한 동기유발을 위하여 적절한 양과 적절한 방법의 상과 벌을 적용하는 것 외적인 보상이 강하면 성취 자체에서 받는 보상은 줄어든다 . 실패는 다음 성공을 위한 기초가 된다 . 성공에 대한 외적인 보상은 성공한 수준의 행동만 되풀이하게 될 가능성이 있다 . 외적인 벌은 행동을 와해시킬 수 있으므로 시정과 향상의 기반으로 작용하기 어렵다 . 내적 보상과 외적 보상은 균형을 유지하여야 한다 .3. 브루너 교수이론의 적용 발견학습 학생들에게 몇 가지 관련된 사실을 제시해주고 그 사실들로부터 함의된 원리를 학생들 자신이 발견해 내도록 하는 교수방법 교사가 일방적인 학습지도로써 가르치는 것이 아니 라 학습자가 자신의 적극적인 탐구활동으로써 발견적으로 습득해 나가는 것 이 발견학습의 근본의도발견학습의 기법 : 설명과 탐구 교사는 학생이 탐색하고 , 조작하고 , 발견할 수 있는 여러 가지 활동을 제공 학습자는 그런 활동들을 통하여 여러 가지 정보를 찾고 , 모으고 , 검증하는 과정을 경험 그런 과정들을 통해서 학습자는 스스로 문제를 해결할 수 있는 기술들과 지식에 내제해 있는 원리와 법칙들을 스스로 발견하게 된다 .발견학습의 과정 탐구문제의 제기 현상을 설명하는 가설의 설정 가설의 체계적 검증 탐구 결과의 해석과 적용발견학습에 결정적인 작용을 하는 사고 유형 : 직관적 사고 학습에 개입하는 학습자의 사고활동을 분석적 사고와 직관적 사고로 나눔 발견학습에 결정적인 작용을 하는 사고 유형으로 직관적 사고를 든다 . 발견학습은 분석적 사고를 바탕으로 직관적 사고를 적용하여 학습문제를 해결해 나가는 학습 유형 따라서 학습자는 탐구와 발견의 학습과정을 통해서 ‘문제해결능력’ 으로서의 학문적 탐구능력을 체득나선형 조직방식 기존의 교육내용 조직의 원리로서 제시된 종적 조직에서의 계속성과 계열성의 원리를 학습자의 발달 단계에 맞추어 형태화한 것 각 학문의 기본 아이디어를 교육과정 개발의 출발점으로 삼고 있어서 , 보다 기본적인 개념을 찾아낸 뒤 기본 아이디어를 중심으로 그 내용을 조직해 가는 것 , 즉 각 학문의 근본적인 학습 요소인 지식의 구조가 동일성을 유지하면서 학습자의 인지발달 단계에 맞추어 상승적인 방향으로 심화 , 확장되는 형태로 조직 ,나선형 조직방식 계열성의 개념을 재해석하여 지식의 구조가 학습자의 경험과 이해의 폭에 따라 점점 더 넓게 확장되고 , 인지 발달 단계에 따라 점점 더 높게 상승되는 형태로서 개념화 ‘어떤 교과든지 지적으로 올바른 형식으로 표현하면 어떤 발달 단계에 있는 어떤 아동 에게든지 효과적으로 가르칠 수 있다 .’ ⇒ 아동의 인지발달 단계에 맞추어 표현하는 것이 핵심참고문헌 교육심리학 | 임규혁 임웅 | 학지사 교육심리학의 이해 | 신명희외 3 명 공저 | 학지사 수학교육학 신론 | 황혜정외 5 명 공저 | 문음사 교수 - 학습의 이론적 탐색 | 전성연 | 원미사 교육과정및 교육평가 | 박도순 홍후조 | 문음사 교수학습 이론과 과학교육 | 박승재 조희영 | 교육과학사{nameOfApplication=Show}

교육학| 2013.10.02| 25페이지| 2,000원| 조회(230)

교육학, 브루너, 교수이론

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모성간호학- 자연피임법

자 연 피 임 법목 차월경주기법 (Periodic or Thythmic Abstinence)자연주기법 (calendar method) (1/2)자연주기법 (calendar method) (2/2)배란이 일어나기 전과 후에 체온의 자연적인 변화에 의해 배란을 예측할 수 있는 방법 배란 이후 프로게스테론의 작용에 의해 기초체온이 약간 상승 매일 아침 거의 같은 시간에 침상에서 일어나기 전 안정된 상태로 5 분간 체온을 측정하고 기록해 체온 변화를 살펴야 한다 . 기초체온법 ( basal body temperature, BBT) (1/2)여성의 체온은 월경주기 중 호르몬이 변화함에 따라 미묘하게 달라짐 그림과 같이 각 월경주기의 6 일째부터 측정하였던 체온보다 적어도 0.2°C 이상 3 일 연속 체온이 높으면 배란이 된 것 배란직전 0.3 도 약간 하강 배란 후 0.2~0.5 도 상승배란기 낮은 체온에서 높은 체온으로 이행되는 기간 : 배란 생리 첫날부터 기초체온 상승 3 일째까지는 성교를 피해야 함 배란되기 전에는 대개 36.6°C 이하 , 배란이 된 후에는 다음 월경기까지 36.6°C 이하로 내려오지 않음 체온이 상승된 배란 후 3 일 저녁부터 월경이 시작될 때까지의 기간은 안전기로 성교를 해도 무방 감염 , 과로 및 성교 여부가 기초체온에 영향을 미칠 수도 있음 기초체온법 ( basal body temperature, BBT) (2/2)경관점액관찰법 ( cervical mucous test) (1/2)배란기 이전 ( 난포기 ) : 외음부가 촉촉하거나 끈적임이 느껴지는 정도 배란기 : 점액이 달걀흰자나 맑은 콧물처럼 맑고 투명하며 길게 늘어지는 느낌 배란기 이후 ( 황체기 ) : 점액이 진하고 탁하며 찐득거리는 느낌 경관점액관찰법 ( cervical mucous test) (2/2)Reference 정경숙 (1999). 이너스페이스 , 세계의 여성들 : 서울 , 97-105 대한산부인과학회 (2007), 산과학 4 th Edition, 군자출판사 : 서울 , 518-519 이경혜 외 (2012). 여성건강간호학 1. 현문사 : 서울 , 210-211감사합니다 ^^{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2013.10.02| 11페이지| 1,500원| 조회(161)

모성간호학, 자연피임법, 자연주기법

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중환자간호학 -ventilation, 인공기도

*인공환기기(Mechanical ventilation)*인공환기기는 흉곽과 횡격막의 기능을 대신하는 기구로 장기간 동안 자동적으로 환기를 유지할 수 있다. 다른 산소운반기구의 보조를 통한 자발적인 호흡에 의해 산소 또는 이산화탄소의 안정적인 수준을 유지할 수 없을 때 사용된다.▷ 적응증?환기의 기계적 부전-신경근육질환-중추신경계 질환-중추신경계 억압(약물 독성, 호흡 억제제, 심정지)-근골격계 질환-환기를 위한 적절한 압력경사를 생성하지 못하는 비효율적 흉곽(흉부 손상과 흉곽 기형)?폐의 가스교환 장애-급성 호흡부전-만성 호흡부전-좌심부전-확산 부전을 초래하는 폐질환-환기와 관류의 불일치를 초래하는 폐질환▷ 기본원리① 환기와 산소화를 조절-환기율: 설정된 횟수에 의해 조정-1회 호흡량(tidal volume): 설정된 1회 호흡량에 의해 조정하며, 흡기량으로 측정한다.-흡기 산소농도(FIO₂): 인공환기기 또는 산소혼합기에 설정되며, 산소분석기로 측정한다.-인공환기기의 사강: 호기와 흡기의 공통회로-PEEP: 호기말 양압으로 인공환기기 내에 설정되어 있거나 외부에서 설정한다. 기도 근위부에서 측정② CO₂제거: 1회 호흡량, 호흡수와 사강에 의해 설정③ 산소압 조절: 산소농도와 PEEP에 의해 조절(호흡수와 1회 호흡량에 의해서도 조절)*주의 사항*?대부분의 경우 흡기기간은 호기를 초과해서는 안 된다.-호흡수, 1회 호흡량, 분당 가스의 흐름과 흡기 휴지기 모두 흡기 시간을 조절한다.-역전된 흡기 대 호기(I:E) 비율은 기도 내에 압력을 형성하여 압력상해와 심박출량 감소를 초래할 수 있다.?흡기된 가스는 분비물 농축과 체온 저하를 예방하기 위해 습도를 제공하고 따뜻해야 한다. 소독수나 증류수는 가열된 가습기구를 통해 따뜻하게 가습된다.*인공환기 적용방식 및 양식*CMV (Controlled Mandatory Ventilator: 기계 강제 환기)- 환자의 자발호흡에 상관없이 호흡횟수, 1회 호흡량, 분시환기량(MV)이 정해진 인위적인 호흡. 정해진 호흡횟수,Pressure Support Ventilation : 압력 보조 환기 )- 환자의 호흡부담을 감소하면서 환자의 일회 환기량을 증대시키는 방식으로 자발 호흡시 흡기시에만 사용. 흡기 시에만 pressure가 주어지고 흡기 유량이 정해진 수준이하로 감소되 면 호기가 시작된다.- PSV는 모든 환기가 환자에 의해 triggering, cycling 되는 환기 방식으로 정해진 inspiratory flow에 도달하면 흡기가 끝난다. 호흡수, 흡기 시간, tidal volume이 모두 환자에 의해 이루어진다.- 호흡은 근위 기도에서 pressure or flow trigger 에 의해 시작된다.(환자의 흡기 노력으로 시작하여 미리 정한 흡기 압 정도까지 도움을 받는 것)- PSV mod는 SlMV,CPAP mode등과 함께 setting된다.- 과도한 PSV : 호흡근위축유발, 장기간 환기 보조에 의존 초래- 너무 낮은 PSV : 호흡일 증가 초래- Weaning의 한방법- 금기: 자발 호흡 없는 환자CPAP (Continuous Positive Airway Pressure :지속적 양압 환기)- 자발호흡환자에게 흡기와 호기에 지속적 양압 제공하는 환기 방식.- 환자가 base line으로 상승된 양압에서 자발적 호흡을 하는 것으로, 이는 환자 자신의 호흡에 따라 적용하는 것과 같으며, functional residual capacity 를 증가 시키는 효과가 있다.- 항상 환자의 폐가 팽창된 상태에서 호흡하도록 한다.- Self respiration + PEEP = CPAP(이는 환자 자신의 호흡에 따라 적용하는 것과 같으며, functional residual capacity 를 증가 시키는 효과가 있다. Oxygenation유지를 위하여 positive pressure 는 필요 하지만 mechanical ventilation은 필요하지 않는 경우에 사용된다)BIPAP(bilevel postive airway pressure기도 이중양압호흡기)지속적 기도양압호흡기에 호기로 전환되어 저 환기가 일어날 수 있다.VCV(volume control ventilation용량조절환기)흡입되는 가스를 미리 정해놓은 1회 호흡량만큼 전달한다. 미리 정한 1회 호흡량은 그 양을 전달하기 위해 요구되는 압력에 상관없이 대상자에게 전달된다. 대상자의 호흡이 얕아질 때 호흡기는 미리 정해져 있는 호흡량을 전달하기 위해 압력이 계속 올라갈 수 있다. 기도압력이 위험하게 올라가는 것을 막기 위해 압력제한을 설정할 수 있다.IMV(inermittent mandatory ventilation 간헐적 강제 환기)계속적으로 대상자가 자연스런 호흡을 하면서 인공호흡기가 정해진 1회호흡량을 정해진 횟수에 따라 전달하는 양식으로 대상자의 자발적인 호흡사이에 치료자가 설정한 강제적 환기를 삽입하는 방식이다.인공호흡기의 순화주기를 통해 환자가 자발적으로 호흡을 하도록 돕는다.오랫동안 인공호흡이 필요했던 환자나 다른 이유로 인공호흡을 중단하기 어려웠던 환자를 인공호흡기로부터 중단시키기 위해 사용, 또한 자발적인 호흡을 하는 환자에게도 사용되는데 1회 호흡량과 호흡수 요구에 적절하지 못할때 사용된다(COPD환자).ACMV (Assited Mechanical Ventilation 조절 보조 환기)인공호흡기로부터의 호흡을 대상자가 유도하도록 한다. 대상자의 자발 호흡을 인공호흡기가 인식하여 그에 맞추어 흡기를 시작한다. 1회 환기량과 환기 비율을 인공호흡기에 미리 설정해 놓고 일단 대상자가 숨을 유도하면 미리 설정한 양이나 압력만큼 가스가 대상자에게 전달된다. 대상자가 호흡을 유도하지 않으면 다시 CMV 방식으로 돌아가 설정된 양식대로 인공호흡기가 호흡을 유도한다. 가장 일반적으로 사용하는 방식이다*setting 요소와 monitoring 요소*T/V(Tidal Volume:일호흡량)? 해부학적 일회 환기량 : 5~6㎖/㎏? 초기 T/V Setting : 10~15㎖/㎏정도? tidal volume을 6~8ml/kg로 주도록 권장Plateau pressure(고평부기시 흉막내압 상승⇒ 정맥귀환량 감소? 호기말 흉막내압 감소⇒정맥환류량 증가: 호기 시간을 충분히 주어야 한다.? 호기시간이 흡기시간보다 적어도 1.5 배이상길어야 한다.? I:E ratio - 1:2 ~ 1:4 설정?Inspiratory Flow Rate(IFR ;흡기유속)? 흡기단계에서 tidal volume을 폐에 전달하는 데에 요구되는 공기속도 (흡기 유속 : 일 호흡량 / 일회 흡기에 소요되는 시간 )? tidal volume, I :E ratio와 호흡수에 따라 흡기 유속이 결정된다.? IFR 감소 : 흡기시간 증가⇒ 평균 기도압 상승⇒정맥귀환 장애? IFR 증가 : 흡기시간 단축 ⇒기도저항과 호흡기의 fighting유발?성인의 경우 분당 호흡수가 25회를 넘지 않으면 40~60LPM이 적당하다.Inspiratory time(%)? 1회당 흡기시간으로 보통 25 %로 설정? Control mode에서만 설정- 흡기시간 증가 시 : thoracic pressure 가증가 ⇒ PaCO2 감소- 흡기시간 감소 시 : PaCO2 증가PIP(Peainspiratory pressure)? 흡기가 끝나는시점에서 가장 높이 올라가는 압력Pause pressure (cmH2O)? PIP 상태에서 호기가 시작되 전에 정지하는 압력?목표를 35cmH2O 이하로 유지- VILI(Ventilator induced lung injury) 를 예방Trigger Sensitivity?기계가 환자의 흡기노력을 감지해서 작동시키는 감수성- 자발호흡 억제 : -16 ~ -20 cmH2O- 자발호흡 유지 : -2 ~ 0 cmH2O? ACV Mode 나 SIMV mode에서 이용됨?Sensitivity 값을 높게 설정하면 호흡을 시작하는데 힘이 더 들게 되므로 보통 -2cmH2O정도로 setting 하는데 이는 가슴부위만 약하게 오르내리는 정도는 무시하고 정상적인 호흡이라 여겨지는 것을 감지할 수 있는 수치Sigh(한숨)?일회호흡량의 1.5∼2배정도 volume을 분당 1∼3회 hype이면 성공적으로 이탈할 수 있는 가능성이 높다.4)최고 기도압(Peak inspiratory pressure)흡기가 끝나는 시점의 기도압으로서 폐 손상은 방지하기 위해 보통 35mmH20를 초과하지 않도록 한다.5)고평부압(Ppeak)Ppeak에서 기도 저항에 의해 유발되는 기도압을 밴 값으로 흡기가 끝나는 시점에 3~5초간 인공호흡기를 막고 측정한다. 폐 손상은 일차적으로 Pplat는 30mmH20를 초과하지 않도록 한다.7)유순도(Compliance,C)는 단위 압력당 용적의 변화를 표시 한 것이며 정적 유순도(Static compliance)는 Vt를 Pplat에서 PEEP을 뺀 값으로 나눈 값으로(C=Vt/Pplat-PEEP), 정상적으로는 60~100mL/cmH20이고, 동적유순도(Dynamic compliance)는 Vt를 Ppeak에서 PEEP을 뺀 값으로 나눈 값(C=Vt/Pplat-PEEP)이다.8)auto-PEEPauto-PEEP의 유무는 호기 시 유량이 기저치에 도달하기 전에 흡기가 시작되는 양상의 인공호흡기 파형을 보이므로 알 수 있으나 다음 호흡을 시작하기 직전에 인공호흡기의 호기회로를 막고 압력을 측정하여 파악하기도 한다. 이auto-PEEP 은 폐포의 과팽창, 열역학적 불안정, 인공호흡기의 흡기 유발을 어렵게 하므로 중요하다.9)압력-용적 곡선 및 유량-용적곡선인공호흡기에 표시된 여러 형태의 곡선을 통해 폐 유순도나 기도저항의 변화 등을 감시할 수 있다.*인공기도 보유환자 관리*▷ 기도의 형태① 구인두 기도기(oropharyngeal airway): 구강을 통해 삽입되는 만곡의 플라스틱 관혀를 구개에서 멀리 이동시키고 기도를 개방시키기 위해 인두 후방에 위치- 무의식 환자에게 단기간 사용되거나 구강 기관 내관과 함께 사용할 수 있다.- 최근의 구강외상, 수술 또는 치아가 흔들리는 경우 사용하지 않는다.- 흡입을 예방하지 못한다.· 환자를 옆으로 눕히고 구강기도가 제 위치에 있을 때 구강분비물 도는 구토물의 흡입을 예방하기 위해 자주 .

의/약학| 2013.10.02| 8페이지| 2,000원| 조회(372)

ventilation, 중환자간호학, 인공기도

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성인간호학- 뇌신경검사

뇌신경 검사법▣ 제Ⅰ뇌신경 : 후각신경▣ 제Ⅱ뇌신경 : 시신경▣ 제Ⅲ뇌신경 : 동안신경▣ 제Ⅳ뇌신경 : 활차신경▣ 제Ⅴ뇌신경 : 삼차신경▣ 제Ⅵ뇌신경 : 외전신경▣ 제Ⅶ뇌신경 : 안면신경▣ 제Ⅷ뇌신경 : 청각전정신경▣ 제Ⅸ뇌신경 : 설인신경▣ 제Ⅹ뇌신경 : 미주신경▣ 제?뇌신경 : 부신경▣ 제?뇌신경 : 설하신경뇌신경 검사뇌신경 검사가 중요한 이유① 제3뇌신경부터 제12뇌신경까지는 뇌간에서 시작한다. 그들의 기능을 사정하면 뇌간과 관련된 경로에 대한 정보를 얻을 수 있다.② 뇌신경과 관련된 세 가지 반사는 보호반사(각막반사, 구개반사, 기침반사)라고 하는데, 보호반사의 존재 또는 부재는 눈 표면과 기도를 보호하는 능력을 나타낸다. 이것은 특히 무의식 환자에서 중요하다.▣ 제Ⅰ뇌신경 : 후각신경후각신경(Olfactory nerve)는 냄새를 전달하는 순수한 특수감각 신경준비물4종류의 냄새나는 물질(커피, 레몬, 참기름, 치약)사정방법환자에게 눈을 감게 한 후 한 쪽 콧구멍을 막고 다른 쪽 콧구멍으로 냄새를 맡아보고 이를 알아맞히도록 한다.기능부전 증상후각 소실(anosmia)기능부전의 원인감기, 부비동염, 과다한 흡연, 두부 외상, 전두엽 종양▣ 제Ⅱ뇌신경 : 시신경시신경(Optic nerve)는 시각을 전달하는 순수한 특수감각 신경시신경은 두 개내 병변을 직접적으로 반영한다는 점에서 신경질환의 평가 및 진단에 매우 중요시신경 검사에는 크게 시력검사, 시야검사, 안저검사, 동공검사가 있다.준비물시력표, 검안경, 펜라이트사정방법▶시력검사(visual acuity test)·Snellen 시력표에 기준하여 실시·환자의 지적 수준과 교육수준을 고려하여 표준화된 시력표를 선택·다양한 글자크기의 신문을 읽게 하거나 손가락 수세기 이용하여 검사할 수도 있다.·교정렌즈를 사용하고 있다면, 검사하는 동안에도 착용하도록 한다.▶시야검사(visual field test)·시야검사는 주변시를 평가한다.·시야는 한 점을 주시했을 때 움직이지 않고 볼 수 있는 범위를 말한다.- 육안적달라고 한다. 이와 같은 방법으로 사방(위, 아래, 코, 측두엽 방향)에서 검사하고, 다른 쪽 눈도 같은 방식으로 검사를 진행한다.- 대면검사법 : 전반적인 시야의 이상 유무를 평가- Goldmann perimeter를 이용하여 실시▶안저검사(funduscopy)·검사자의 눈에 조절된 검안경을 이용하여 피검자의 동공에 접근하여 안저를 관찰한다.·안저검사를 실시하기 전 가능한 산동제를 사용하지 않는다.(산동제는 대뇌병변을 판정하는 데 오류를 일으킬 수 있다.)▶동공검사·동공반응을 관장하는 신경은 시신경(제Ⅱ뇌신경)과 동안신경(제Ⅲ뇌신경)이다.·동공검사는 중추신경계의 정상 혹은 비정상 상태를 파악하는 중요한 부분·일반적으로 동공크기, 동공모양, 대광반사를 사정한다.-동공크기 : 대개 크기가 2~6mm이며, 평균 3.5mm 정도이다. 정상적으로는 좌우가 동일-동공모양 : 정상적으로는 둥글며, 동공의 외형 윤곽을 봄으로써 사정-대광반사*직접대광반사(direct light reflex): 한쪽 동공에 불을 비추면 빛에 대한 동공의 반응으로 동공은 빠르게 수축하게 되고 빛을 치우면 동공은 곧 원래대로 돌아온다.*공감대광반사(consensual light reflex): 빛을 한 동공에 비추게 되면, 빛을 비추지 않은 반대쪽 동공도 수축하고 빛을 제거하면 동공은 곧 원래대로 돌아온다.-동공반응 : 빛에 대한 동공의 반응을 보고 동공을 사정·눈의 외측 안각에서 동공으로 좁은 빔으로 빛을 비추는 방법이 있다.*공감동공반응(consensual pupillary response): 빛을 비춘 반대쪽의 눈이 반응하여 수축하는 것보이지 않은 쪽의 눈에 빛을 비추면 반응이 나타나지 않으며 공감반응도 나타나지 않는다.*조절(accommodation): 가까기 있는 물체를 볼 때 동공이 수축하는 것환자의 얼굴 앞 30~60cm 정도 떨어진 거리에서 물체를 들고 환자에게 그 물체에다 초점을 맞추게 한 다음, 그 물체를 얼굴 앞을 움직여서 검사할 수 있다. 물체가 코에서 10~15cm 떨어진상승, 다발성 경화증▣ 제Ⅲ뇌신경 : 동안신경, 제Ⅳ뇌신경 : 활차신경, 제Ⅵ뇌신경 : 외전신경- 동안신경(Ocolomotor nerve)은 안구운동과 상안검을 들어올리는 역할을 하는 운동신경섬유와 동공을 수축하고 눈의 초점조절에 관여하는 부교감신경섬유들도 구성된 운동신경이다.- 활차신경(Trochler nerve)은 안구의 운동에 관여하는 순수한 운동신경으로 안구를 아래-안쪽 방향(코를 바라보는 방향)으로 움직이는 것을 기능한다.- 외전신경(Abducens nerve)은 안구의 운동에 관여하는 순수한 운동신경으로 안구를 바깥쪽으로 움직이는 기능을 한다.사정방법눈의 움직임은 동안신경, 활차신경, 외전신경의 상호작용에 의해 조절된다.▶외안근 운동: 우선 검진자는 환자가 앞을 보고 있는 상태에서 안구의 편시가 있는지 관찰한다. 다음으로 검진자는 환자에게 응시하는 모든 방향(대개 좌·우, 왼쪽 위·아래, 오른쪽 위·아래 등 6방향)에서 움직이는 물체를 따라 안구를 움직이도록 한다.·의식이 있는 환자에게 적용·눈이 6방향으로 모두 움직일 수 있으면 외안근 움직임(EOM)은 손상되지 않은 것·동안신경 손상 시 눈동자를 내측에서 위로, 외측에서 아래로 움직이지 못하고 안검하수와 도공이 확대·활차신경 손상 시 아래쪽으로 주시하지 못한다.·외전신경 손상 시 바깥쪽을 보지 못한다.·이런 신경손상은 한쪽만 나타날 수도 있고 양쪽에 생길 수도 있다.▶눈머리반사: 눈꺼풀을 올려 눈을 뜨도록 한 후, 머리를 힘차게 반대편으로 돌리고 관찰한다.·무의식환자의 경우 적용(의식이 있는 환자의 경우 피질기능이 눈의 움직임을 조절하기 때문에 이 과정이 생기지 않는다.)·정상적인 반응은 양측 안구가 머리를 돌리는 방향의 반대쪽으로 움직이는 것이다.·비정상은 눈이 배회하거나 반대방향으로 움직이는 것으로 약간의 뇌간 손상을 의미한다.·무반응은 눈이 움직이지 않고 가운데를 유지하며, 머리의 움직임을 따를 때 반응이 없는 것은 심각한 뇌간 손상 의미▶눈전정반사: 먼저 고막이 정상인지를 확인하고 20~5병소가 있음을 말해준다.·반응이 없으면 뇌간이 기능이 수행하지 못하거나 아주 조금 남아있음을 의미한다.·혼수상태에서는 제피질자세나 제뇌자세가 나타날 수 있어 사용하지 않는다.·극심한 고통으로 구토와 현기증을 유발할 수 있다.기능부전 증상동안신경- 안검하수, 빛에 대한 동공반응 소실, 근거리 조절작용에 대한 동공 수축 상실활차신경- 코를 바라보는 방향을 볼 때 복시가 나타날 수 있다.외전신경- 안구의 안쪽으로의 편위, 바깥쪽으로의 안구운동 불능기능부전의 원인동안신경- 외상, 중뇌 부위의 뇌혈관 질환활차신경- 뇌혈관 질환, 종양, 해면정맥동 혈전증외전신경- 두개골 기저부 골절, 뇌압 상승, 두뇌 하부의 종양▣ 제Ⅴ뇌신경 : 삼차신경삼차신경(Trigeminal nerve)의 감각신경부분(안신경가지,V1/상악신경가지,V2)은 안면의 일반감각을 담당하며, 운동신경부분(하악신경가지,V3)은 저작근의 움직임을 담당한다.준비물더운물, 찬물을 담은 시험관, 솜, 핀사정방법▶감각기능 검사로 대상자의 눈을 감게 한 후 안와 부위, 상악 부위, 하악 부위의 통각(날카로운 핀으로), 온도감각(찬 것과 따뜻한 물체로), 가벼운 촉각(솜으로 쓸어봄)을 검사하며 감각손상이 있는 부위 및 정도를 도식화한다. 검사할 대 양쪽을 비교하여 검사한다.▶각만반사(corneal reflex): 약간 축축한 멸균솜으로 가볍게 각막을 자극시킨다. 한쪽 각막을 자극할 때 양쪽 눈을 깜빡이는 반응을 빠르게 보여야 정상이다.·삼차신경기능 측정 방법 중 가장 예민한 검사법·뇌신경 Ⅴ(감각)와 Ⅶ(운동)를 동시에 평가할 수 있다.▶운동기능을 검사하기 전에 측두근이 위축되어 있는지를 확인하고, 환자에게 어금니를 꽉 깨물게 하여 측두근 및 교근의 수축정도를 촉지한다. 또한 피검사자의 턱에 압력을 가해 턱을 움직이게 하거나 입을 벌려보도록 지시하는데 만약 근육이 약해져 있다면 힘에 밀려 턱이 약해진 쪽으로 밀려 가게 된다.▶하악반사(jaw jerk)검사: 피검자의 하악을 약간 이완시킨 다음 검사자의 검지를 피검자의 턱은 종양▣ 제Ⅶ뇌신경 : 안면신경안면신경(Facial nerve)은 얼굴의 표정근을 지배하는 운동신경섬유와 혀에서부터 미각(혀의 전면 ⅔담당)을 전달하는 특수감각신경섬유, 악하선과 설하선 및 누선에 분포하는 부교감신경섬유들로 구성되어 있다.준비물단맛, 짠맛, 쓴맛, 신맛 검사용 물질사정방법▶운동기능을 검사하기 전에 환자가 웃을 때 눈을 제대로 깜빡이는지, 입이 한쪽으로 비뚤어지지 않았는지, 얼굴전체 모습을 자세히 관찰한다. 그 후 위를 쳐다보며 이마에 주름을 짓게 만들거나 저항에 대항해 눈을 꼭 감게 하고, 뺨을 꼭 누르면서 입술을 내밀게 하는 등의 운동기능 검사를 실시한다.▶미각기능은 환자에게 약간 입을 벌린 상태에서 혀를 내밀게 한 다음 단맛, 짠맛, 쓴맛, 신맛의 물질을 대어 미각기능을 검사한다.기능부전 증상혀 앞쪽 ⅔의 미각상실, 연하곤란, 침을 흘림, 눈물을 흘리지 못함기능부전의 원인안면마비(Bell’s palsy), 대뇌반구의 종양, 외상, 뇌혈관질환▣ 제Ⅷ뇌신경 : 청각전정신경청각전정신경(Vestibulocochlear nerve)은 청각과 평형감각을 전달하는 순수한 특수감각신경이며, 청각을 담당하는 청각신경(Cochlear nerve)과 평형감각을 담당하는 전정신경(Vestibular nerve) 등 서로 다른 두 개의 뇌신경이 함께 구성되어 있다.준비물음차사정방법▶청각기능- 청각검사: 시계바늘 소리 또는 순가락 문지르는 소리를 환자의 귀 근처에서 들려줌으로써 대략적인 청각기능을 검사할 수 있다. 의식이 저하된 환자에서는 환자의 머리 위에서 시끄럽게 손뼉을 쳐본다. 청신경기능이 손상되지 않았다면 환자는 눈을 깜박일 것이다.웨버검사와 린네검사를 통해 전도성 청력상실과 감각신경성 청력상실을 구별할 수 있다.*전도성 청력상실: 외이나 중이의 구조에 병변이 있어서 공기전도(air conduction, AC)를 골전도(bone conduction, BC)로 전환하지 못하는 상태*감각신경성 쳥력상실: 내이 또는 제 8뇌신경에 병변이 있는 경우 발생한다. 이는 것

의/약학| 2013.10.02| 7페이지| 1,500원| 조회(801)

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