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물리치료 SOAP NOTE Delay Development 임상실습과제 평가A좋아요

환자/고객 관리노트Patient / Client Management Note실 습 병 원 :실(팀)장님 :담당 치료사 :작 성 자 :Name강00SexFAge4세Onset미상Eval. date2015. 4. 22Occupation어린이집Dx.Delay Development■검진Examination1. 병력 History? 인적사항(demographics)출생 시 흡입력 저하 및 신체 약화가 관찰되어 ㅇㅇ병원 신생아 집중 치료시설(NICU)에 입원? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)4살인데 걸을 수가 없어서 속상해요.? 환자목표(pt. goal)아이가 빨리 걸었으면 좋겠어요.? 예전 기능수준(prior level of function)특이사항 없음? 환자의 사회력(social Hx.)특이사항 없음? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)어린이집? 생활환경(living environment)아파트 3층에서 가족과 함께 생활 중? 일반적인 건강상태(general health status)특이사항 없음? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)특이사항 없음? 가족력(family Hx)특이사항 없음? 성장(development)정상 아동 발달 12개월 수준까지 가능? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)출산 후 00병원 NICU 입원? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)네발기기, 잡고 서기, 잡고 보행은 가능하나 독립적 보행 불가.? 약물(medication)특이사항 없음? 다른 임상 검사들(other clinical tests)특이사항 없음2. 신체조직 재조명 System review? 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)특이사항 없음? 피부계(integumentary system)특이사항 없음? 근육뼈대계(musculoskeletal되기 시작함33. 블록 8개 쌓기34. 머리 위로 공 던지기35. 어른용 의자에 기어오르고 내리기36. 놀이기구에 기어오르기37. 세발자전거 타기38. 발을 번갈아가며 계단 오르기39. 양손 사용해서 놀이하기40. 발을 번갈아가며 계단 내려오기3~4세41. 자르고 붙히기42. 끈 묶기43. 큰 구슬을 실에 꿰기44. 낙서를 하거나 그림 그리기45. 한발로 뛰기4~5세46. 선 따라 가위로 자르기47. ‘가나다라’ 쓰기48. 10 이상의 숫자쓰기49. 이름쓰기50. 단추 채우기, 허리띠 채우기, 신발 끈 묶기51. 공 잡기52. 선 안에 색칠하기/퍼즐 맞추기53. 난간을 잡지 않고 계단 오르기54. 발을 번갈아서 건너뛰기55. 두발자전거, 롤러스케이트, 재주넘기 배우기◆현재 환아는 4세의 나이로 20번~55번까지의 과제를 수행 가능한 상태이나, 1번~19번까지만 수행함으로써 아동의 정상 발달 과정에서 심각한 발달지연을 보이고 있다.●평가도구 Pediatric Balance Scale(PBS)1. 앉은 자세에서 일어서기32. 선 자세에서 앉기13. 의자에서 의자로 이동14. 잡지 않고 서 있기15. 의자에 등을 기대지 않고 양발을 바닥에 대고 앉아 있기16. 두 눈을 감고 잡지 않고 서 있기17. 두발 모으고 잡지 않고 서 있기08. 발을 일자로 하고 잡지 않고 서 있기09. 한 발로 서기010. 360도 회전하기111. 선 자세에서 왼쪽/오른쪽 어깨 뒤로 돌아보기412. 선 자세에서 바닥에서 물건 집어 들기213. 잡지 않고 선 자세에서 발판 위에 한발 씩 교대로 올려놓기114. 선 자세에서 앞으로 팔 쭉 뻗기2Total Score 18 점●평가도구 DDST-ⅱDDST-ⅱ 항목pass 개월수개인-사회성 발달11개월미세운동 및 적응발달19~20개월언어발달13~14개월운동발달9~10개월●평가도구 Gross Motor Function Measure (GMFM)항목A : 눕기와뒤집기(Lying & Rolling)51/51항목B: 앉기(Sitting)48/60항목C: 네일어선다.0/360무릎 선 자세 : 무릎 선 자세에서 손을 짚지 않고 왼발을 앞으로 하여 일어선다.1/361무릎 선 자세 : 무릎 선 자세에서 손을 짚지 않고 오른발을 앞으로 하여 일어선다.1/362서 있는 자세 : 팔을 이용하지 않고 바닥에 조심스럽게 앉는다.2/363서 있는 자세 : 팔을 이용하지 않고 쪼그려 앉는다2/364서 있는 자세 : 바닥에 있는 물건을 잡은 후에 아무것도 붙잡지 않고 다시 선 자세를 취한다.0/3?항목E: 걷기, 달리기, 뛰기(Walking, Running & Jumping)65큰 의자를 두손으로 잡고 서 있는 자세 : 오른쪽으로 5걸음 옆으로 옮긴다.2/366큰 의자를 두손으로 잡고 서 있는 자세 : 왼쪽으로 5걸음 옆으로 옮긴다.2/367서 있는 자세 : 두 손을 잡아주면 앞으로 10걸음 옮긴다.2/368서 있는 자세 : 한 손만 잡아주면 앞으로 10걸음 옮긴다.2/369서 있는 자세 : 손을 안 잡아줘도 10걸음 옮긴다.0/370서 있는 자세 : 앞으로 10걸음 옮기고 멈춘후에 180˚회전하고 다시 원위치에 온다.0/371서 있는 자세 : 안 잡아줘도 뒤로 10걸음 걷는다.0/372서 있는 자세 : 두 손으로 큰 물건을 잡은 상태에서 10걸음 옮긴다.0/373서 있는 자세 : 폭이 20cm인 평행선내에서 연속해서 10발자국을 걷는다.0/374서 있는 자세 : 2cm 굵기의 똑바른 선을 따라 10발자국 앞으로 간다.0/375서 있는 자세 : 무릎 높이의 막대를 오른발로 넘는다.0/376서 있는 자세 : 무릎 높이의 막대를 왼발로 넘는다.0/377서 있는 자세 : 4.5m가량 달려서 멈추었다 다시 돌아온다.0/378서 있는 자세 : 오른 발로 공을 찬다.1/379서 있는 자세 : 왼발로 공을 찬다.1/380서 있는 자세 : 30cm 높이로 뛰어서 두발이 동시에 땅에 닿는다.0/381서 있는 자세 : 넘어지지 않고 팔도 짚지 않고 두발을 모아 30cm 앞으로 뛴다.0/382손을 잡지 않고 선 자세 : 지름이 60cm인 원안에서 오른54321Sphincter ControlG. Bladder Management54321H. Bowel Management54321MobilityTransfer :I. Chair, Wheelchair54321J. Toilet54321K. Tub, Shower54321LocomotionL. Walk/wheelChair/crawLW( )C ( )L (0)54321M. Stairs54321CommunicationN. ComprehensionA( )V( )54321O. ExpressionV( )N( )54321Social CognitionP. Social Interaction54321Q. Problem Solving54321R. Memory54321Total WeeFIM54321주의 : 빈칸으로 비워두지 마시오 (위험요소로 검사를 못할 경우 1로 기입)부분 의존Requires Helper (Modified Dependence)⑤Supervision Supervision or Setup신체적 접촉없이 조언, 격려 ?보조자가 미리 준비 해줌 ?보조기, 보조 도구를 착용해줌④Minimal Contact AssistanceTouch 정도의신체적도움이필요과제의75% 이상수행③Moderate AssistanceTouch 이상의신체적도움이필요과제의50~75%수행완전 의존Requires Helper (Dependence)②Maximal Assistance과제의25~50%수행①Total Assistance과제의25% 미만수행A. 먹기(Eating)6. 부분독립(Modified Independence)아동이 음식을 먹을 때 빨대(straw), spork, rocker knife와 같은 보조장구를 사용하거나, 먹는데 시간이 오래 걸리거나, 먹기 쉽게 만든 음식 또는 비벼놓은 음식 등(modified consistency or blenderized)을 먹어야 하는 경우, 또는 안전에 관한 특별한 주의(safty consideration)가 필요한 경우이다. 만약 아동이 비경구적 투여(par화장실 가기(Transfers ? Toilet)2. 최대보조(Maximal Assistance)아동은 이동 동작의 절반이하(25∼49%)를 수행할 수 있다.K. 이동하기 : 욕조나 샤워실(Transfers ? Tub, Shower)2. 최대보조(Maximal Assistance)아동은 이동 동작의 절반이하(25∼49%)를 수행할 수 있다.L. 장소 옮기기(Locomotion)- Walk/ WheelChair / Crawl -L= 네발기기를 사용하거나 스스로 이동하는 방식이 있다면 L로 표시하며, 5점(Household Ambulation)부터 줄 수 있다.5 : 서로 다른 두방을 이동할 수 있다(Household Ambulation).2. 최대보조(Maximal Assistance)아동은 최소 17m 거리 이동의 25∼49% 이상을 수행할 수 있다. 이동시 한명의 보조자가 필요하다.M. 계단 오르내리기(Stairs)2. 최대보조(Maximal Assistance)아동은 4∼6개의 계단 오르내리기의 25∼49% 정도를 수행할 수 있다. 계단 오르내리기를 할 때 한명의 보조자가 필요하다.N. 의사소통 : 이해하기(Communication : Comprehension)4. 약간보조(Minimal Prompting)일상적인 상황에서의 대화를 75∼90% 이해하고, 서로 연관되지 않은(unrelated) 2단계 지시사항을 이해한다.(예. 장난감을 치우고, 손을 씻어라)O. 의사소통 : 표현하기(Communication : Expression)2. 최대보조(Maximal Prompting)"엄마", "아빠" 를 말할 수 있고, 한 음절의 단어를 적절히 사용한다. 기본적인 요구나 생각들을 일상적인 상황에서 25∼49% 정도 표현할 수 있다. 절반 이상의 보조가 필요하다.P. 사회적 상호작용(Social Interaction)2. 최대보조(Maximal Direction)놀이 안에서 자신의 순서를 기다리는 것을 25∼49% 정도 수행할 수 있고, 약간의 상호교환이 있다. 놀.

의/약학| 2021.06.01| 12페이지| 3,000원| 조회(1,201)

소아, 신경계, SOAP, dd, 물리치료학, 솝노트, 발달지연

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물리치료 SOAP NOTE 길리안바레 신드롬 임상실습과제 평가A좋아요

환자/고객 관리노트Patient / Client Management Note실 습 병 원 :실(팀)장님 : (서명)담당 치료사 : (서명)작 성 자 :Name추 00SexMAge47Onset2017Eval. date2018Occupation서비스업Dx.Guillain-Barre syndrome■검진Examination1. 병력 History? 인적사항(demographics)17.12.28 직원들과 육사시미를 먹은 후 심한 장염으로 치료받은 후 18.1.7 서서히 진행되는 근력 약화로 인해 00병원을 경유하여 본원에 내원하였고 Guillain-Barre syndrome이라는 진단 하에 포괄적인 재활 치료를 위해 본과 전과 되었습니다.? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)다리가 내 다리가 아닌 것 같아요.? 환자목표(pt. goal)스스로 걸어서 딸아이 대학교 입학식을 가고 싶어요.? 예전 기능수준(prior level of function)특이사항 없음? 환자의 사회력(social Hx.)특이사항 없음? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)서비스업 사장님? 생활환경(living environment)엘리베이터가 있는 아파트 10층에서 침상 생활 하심? 일반적인 건강상태(general health status)특이사항 없음? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)주말마다 등산하는 것을 좋아하심? 가족력(family Hx)특이 사항 없음? 성장(development)특이사항 없음? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)5년전 부정맥 수술5년전 소장 절제술? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)현재 독립적인 보행이 어려우며 휠체어를 독립적으로 사용하여 이동한다.? 약물(medication)plasmapheresis, immunoglobuiln 등? 다른 임상 검사들(o균형 : Impaired통증 : 손과 발에 저리는 통증 있음? 의사소통(communication)intact? 감정(affect)intact? 인지(cognition)intact? 학습장벽(learning barriers)특이사항없음? 학습스타일(learning style)치료에 적극적으로 참여? 교육에 대한 욕구(education needs)치료에 대한 욕구가 강하다.3. 검사와 측정 Test and measure1. Disability Scale by Guillain-Barre Syndrome0 No symptoms1 Minor signs or symptoms2 Able to walk 5 m without support but incapable of manual work3 Able to walk 5 m only with a cane, appliance, or support4 Bed or chair-bound5 Requiring assissted ventilation6 Dead=> 5m 보행 시 지팡이나 보조도구 또는 보조가 필요한 3단계로 진단됨.- 길리안-바레 증후군 장애등급을 평가하기 위해 실행2. 기능적 독립수준평가(FIM)- 기능적 독립수준을 평가하기 위해 실행평가 항목항목점수자기관리A. 먹기7B. 몸단장하기5C. 목욕하기4D. 상의 입고 벗기5E. 하의 입고 벗기1F. 화장실 이용하기3대소변조절G. 배뇨조절6H. 배변조절6가동성, 옮겨 앉기I. 침대, 의자, 휠체어로 옮겨 앉기3J. 변기로 옮겨 앉기2K. 욕조, 샤워기로 옮겨 앉기2이동하기L. 휠체어 이동2M. 계단 오르내리기1의사소통N. 이해하기7O. 표현하기7사회적 적응P. 사회적 상호작용6Q. 문제해결7R. 기억하기7총점81/126LEVELS완전 의존도움 필요1점 : 전적인 도움 필요2점 : 많은 도움 필요약간 의존3점 : 중간 정도 도움 필요4점 : 약간의 도움 필요5점 : 감독 필요도움이 필요하지 않음도움없음6점 : 약간 독립적7점 : 완전 독립적3. Time Up & Go, TUG- 보22. 잡지 않고 서 있기◆ 지시사항: 아무 것도 잡지 말고 2분간 서 있으시오.잡지 않고 30초 동안 서있기 위해서는 여러 번의 시도가 필요하다.13. 의자의 등받이에 기대지 않고 바른 자세로 앉기◆ 지시사항: 2분 동안 팔짱을 낀 채로 등을 등받이에 대지 않고 앉으시오.2분 동안 안전하고 확실하게 앉을 수 있다.44. 선 자세에서 앉기◆ 지시사항: (의자에) 앉으시오.혼자 앉기는 하지만 털썩 주저앉는다.15.의자에서 의자로 이동하기◆ 지시사항: 의자 2개를 준바하되 한 개는 팔걸이가 있는 것, 또 다른 한 개는 팔걸이가 없는 것으로 준비하시오. (의자 2개 대신 팔걸이가 있는 의자 1개와 침대를 이용할 수도 있다.)확실히 손을 사용해야 안전하게 옮겨 앉을 수 있다.36. 두 눈을 감고 잡지 않고 서 있기◆ 지시사항: 두 눈을 감고 10초 동안 가만히 서 있으시오.안정적으로 서 있으나 두 눈을 감고 3초 동안 유지할 수는 없다.17. 두 발을 붙이고 잡지 않고 서 있기◆ 지시사항: 두 발을 꼭 붙이고 아무 것도 잡지 말고 서 있으시오.두발을 붙이는 데에 도움이 필요하며 15초 동안 서 있을 수 없다.08. 선 자세에서 앞으로 팔을 뻗쳐 내밀기◆ 지시사항: 팔을 90°로 올리시오. 손가락을 펴고 가능한 한 최대로 앞으로 벋으시오.(검사자는 팔이 90°일 때 손가락 끝에 자를 둔다. 손가락을 앞으로 뻗을 때 자에 손이 닿지 않도록 한다. 대상자가 최대로 앞으로 기울였을 때 손가락이 이동한 거리를 기록한다. 가능하면 두 팔을 들게 하여 체간 회전하는 것을 막도록 한다.)앞으로 뻗을 수는 있으나 옆에서 지켜봐 주는 것이 필요하다.19. 바닥에 있는 물건을 집어 올리기◆ 지시사항: 당신의 발 앞에 놓여 있는 신발을 집어 드시오.신발을 집으려고 시도해도 할 수 없으며 넘어지지 않게 하려면 도움이 필요하다.010.왼쪽과 오른쪽으로 뒤돌아보기◆ 지시사항: 상체를 왼쪽으로 돌려 뒤돌아보시오. 오른쪽으로 시도 해 보시오.(검사자는 물체를 들고 뒤에 서서 “이 물건을 보세요.”바로 앞에 붙일 수 없다고 여겨지면, 자신의 발길이 이상 앞으로 띄우되 정상 보격만큼 벌려서 서시오(3점을 준다)발을 내딛거나 서 있는 동안 균형을 잃는다.014.한 다리로 서 있기넘어지지 않기 위해서는 도움이 필요하거나 과제를 시도할 수 없다.0◆ 지시사항: 아무 것도 잡지 않고 가능한 한 오랫동안 한 발로 서 있으시오.- 총 15/56점으로 매우 높은 낙상의 위험이 있다.5. 감각 검사 (sensory test)U/EL/ERtLtRtLtsuperficial somatic senseintactintactintactintactpin prickintactintactintactintactDeep senseintactintactintactintactPainintactintactintactintactTemperatureImpairetImpairetImpairetImpairet- 모든 감각을 검사하기 위해 실시6. Deep Tendon Reflex- 깊은 힘줄 반사의 상태를 확인하기 위한 검사RtLtBiceps brachii2+2+Triceps brachii2+2+Brachioradialis2+2+Extensor carpi radialis1+1+Patellar Tendon1+1+Achilles Tendon1+1+7. MMT & ROM- 환자의 근력과 관절가동범위를 측정하기 위해 검사MMT and ROMLtRt구분MMTMMTPㆍROMshoulderLOM xFlexionfair+fair+Extensionfair+fair+AbductionGoodGoodAdductionGoodGoodelbowFlexionfair+fair+Extensionfair+fair+forearmpronationfair+fair+supinationfair+fair+wristFlexionfairfairExtensionfairfairfingerFlexionfairfairExtensionfairfairHipFlexionfairfairExtensionFair-Fair-AbductionFair-poor+Adduc 정도의 호흡곤란4약간 심한 호흡곤란5심한 호흡곤란6아주 심한 호흡곤란789아주아주 심한 호흡곤란10최대 호흡곤란 (질식)■평가Evaluation환자는 현재 길리안-바래 증후군 장애등급에 중증단계에 해당하는 환자로 일상생활능력의 손상,균형능력의 손상, 전신의 근력 약화, 감각, 깊은 힘줄 반사가 저하 되어 있고, 손과 발 끝에 저린 통증이 있다. 특히 왼쪽보다 오른쪽이 더 심하며 이로 인해 독립적인 보행에 문제가 있다.■진단Diagnosis- 운동 신경 발달의 손상- 말초 신경계의 진행성 장애와 관련된 말초 신경 통합성과 근육 실행 손상■예후Prognosis환자는 보행하는 것을 원하고 있으며 장애등급, 하지의 운동기능, 균형능력, 감각 증가와 통증이 감소 되면 정상적인 보행이 될 것이다.■관리계획Plan of care? 기대효과(장기목표) (expected outcomes(long-term goals))1. 환자는 8주 이내 치료실에서 계단(200m)까지 보조도구 없이 보호자와 함께 10분이내 걸어갈 수 있다.1) 환자는 8주 이내 길리안-바레 증후군의 장애등급이 3단계에서 1단계로 향상된다.2) 환자는 8주 이내 기능적 독립수준 평가(FIM) 점수가 81점에서 100점 으로 향상된다.3) 환자는 8주 이내 TUG 점수가 31.94s에서 15s초로 향상된다4) 환자는 8주 이내 버그 균형 척도(BBS) 점수가 15점에서 50점으로 향상 된다.5) 환자는 8주 이내 상지 MMT점수가 F+에서 G, 하지 MMT점수가 F-에서 G로 향상된다.6) 환자는 8주 이내 VAS점수를 4점에서 0점으로 감소 시킨다.? 예상목표(단기목표) (anticiplated goals(short-term goals))1. 환자는 4주 이내 치료실에서 계단(200m)까지 보조도구를 이용하여 보호자와 함께 10분이내 걸어갈 수 있다.1) 환자는 4주 이내 길리안-바레 증후군의 장애등급이 3단계에서 2단계로 향상된다.2) 환자는 4주 이내 기능적 독립수준 평가(FIM) 점수가 81점에서 90 치료

의/약학| 2021.05.29| 11페이지| 3,000원| 조회(341)

SOAP, case, 신드롬, 물리치료학, 솝노트, 신경계질환, 길라안바레

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물리치료 SOAP NOTE 무릎수술 TKR 인공관절술

환자/고객 관리노트Patient / Client Management Note실 습 병 원 :실(팀)장님 :담당 치료사 :작 성 자 :Name김OOSexMAge63Onset2015.12.18Eval. date2016.01.20Occupation자영업(수산물양식)Dx.Total knee replacement■검진Examination1. 병력 History? 인적사항(demographics)약 2년전부터 퇴행성관절염진단을 받으시고 심한 통증으로 인해 2015.12월 18에 000병원에서 왼쪽 무릎전치환술 수술을 받으시고 2015.12.25.에 본 병원으로 옴겼다.? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)보행기를 사용한 보행이 가능하시고 왼쪽 무릎에 통증을 호소? 환자목표(pt. goal)통증없는 일상생활과 원만한 보행을 원하신다.? 예전 기능수준(prior level of function)intact? 환자의 사회력(social Hx.)intact? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)바다에서 김양식을 하고 있다.? 생활환경(living environment)주택(집으로 올라가시는 길에 약간의 경사가 있다.)? 일반적인 건강상태(general health status)intact? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)intact? 가족력(family Hx)intact? 성장(development)intact? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)Lt knee OA 에 대하여 Total knee replacement시행함? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)수술 5주차로 보행기를 이용한 보행가능, 일상생활에 약간의 도움이 필요? 약물(medication)소염 진통제? 다른 임상 검사들(other clinical tests)특이사항없음2. 신체조직 재조명 System rkeletal system)전체대칭: 오른쪽으로 약간 기울임전체ROM : 왼쪽 무릎관절의 제한전체근력: 왼쪽 하지의 근력약화신장:171cm체중:75Kg? 신경근육계(neuromuscular system)이동:intact감각:intact균형:intact반사:intact통증:왼쪽 무릎 관절에 통증? 의사소통(communication)특이사항 없음? 감정(affect)특이사항 없음? 인지(cognition)특이사항 없음? 학습장벽(learning barriers)특이사항 없음? 학습스타일(learning style)치료사의 운동 목표보다 더 하고 싶어한다.? 교육에 대한 욕구(education needs)의욕적이다.3. 검사와 측정 Test and measure? 평가도구MMT,ROMLtFunctionRtMMTA-ROMA-ROMMMTN115Hip Flexion(120)105GN60Hip Extension(10)10GG+30Hip Adduction(30)25G-G+40Hip Abduction(45)30G-G-120Knee Flexion(135)100FG--5Knee Extension(0)-15F-G+25Ankle Dorsi flexion(30)10G-G+40Ankle Plantar flexion(50)35G+? 평가도구VAS(Visual Analogue Scale 시각 통증 척도)Area왼쪽 무릎When보행시 4~5Quality송곳으로 찌르는 듯한 통증? 평가도구Berg Balance scale(Funcional scales)-쇠약한 노인이나 뇌졸중환자의 정적 혹은 동적 균형능력의 객관적 평가14개의 항목으로 구성되어 있으며 크게 앉기, 서기 , 자세변화의 3가지 영역으로 나눈다. 최소 0점에서 최고 4점을 적용하고 14개 항목에 대한 총합은 56점이다. 전체 항목을 수행하는 데에는 약 15분이 소요되며 측정도구의 측정자 내 신뢰도와 측정자 간 신뢰도가 각각 r=0.99, r=0.98로서 균형능력을 평가하는 데 높은 신뢰도와 내적 타당도를 가지고 있다.1)sittin있는다.3)sitting unsupported feet on floor (2분 동안 팔짱을 끼고 앉아있기)4점 - 안전하면서 흔들림 없이 2분 동안 앉아있을 수 있다.4)standing to sitting (손을 사용하지 않고 앉기)3점 - 손을 사용하여 앉는 속도를 조절한다.5)Transfers (의자에서 침대로 이동, 다시 돌아오기)3점 - 손을 사용하여 일정하게 안전하게 이동할 수 있다.6)standing unsupported with eyes closed(눈을 감고 10초 동안 서기)4점 - 안전하게 10초 이상 설 수 있다.7)standing unsupported with feet together (도움 없이 두발을 모으고 서기)4점 - 두발을 모아 스스로 1분 동안 안전하게 설 수 있다.8)reaching forward with outstretched arm (손가락을 펴고 팔을 90도 든 자세에서 손을 최대한 앞으로 내뻗기)4점 - 전방으로 10인치 이상 손을 내밀 수 있다.9)pick up object from the floor(피검사자의 발 앞에 놓여져 있는 신발이나 슬리퍼를 들어올리기)4점 - 안전하면서 쉽게 슬리퍼를 들어올릴 수 있다.10)turning to look behind over left and right shoulder(어깨 너머로 뒤돌아보기)3점 - 단지 한 방향으로만 4초안에 안전하게 360도 돌 수 있다.12)stool touch (각 발을 교대로 4번씩 발판 위에 올린다)2점 - 아무런 도움 없이 4번 이상 할 수 있다.13)standing unsupported, one foot in front(한발을 다른 발의 앞에 둔다. 만약 바로 앞에 놓을 수 없으면 충분하게 벌려 놓는다 (3점이 되기 위해서 정상 보폭이면서 한쪽 발이 발 길이 이상으로 앞쪽에 있어야 한다)4점 - 한 발을 반대편 발 바로 앞에 놓고 30초간 설 수 있다.14)standing on one leg (도움 없이 한발로 서 있기)4점 - 10초 이상 한쪽 OOSFIM (functional Independent Measure)LevelIndependent7-완전독립(적정시간대에 안전하게 수행)6-부분독립(보조도구 필요, 수행시간 걸림)Dependent5-지도감독(신체접촉 없음, 격려필요)4-최소보조(신체적 도움 필요, 75%이상 수행)3-중간보조(과제의 50~75%를 수행)2-최대보조(과제의 25~50% 수행)1-완전보조(과제의 25% 미만을 수행)Independent보조 없이 수행Supervision예방적으로 환자의 팔이 닿는 범위 내에 있어야 함Closed guarding보조하는 사람은 환자에게 직접 손을 대고 있지는 않으나 항상 도움을 줄 자세 유지Contact guarding도움을 주지 않지만 환자에게 손을 댄 상태로 가까이에 위치Minimum assistance도움 없이 대부분의 활동 수행가능(20%보조)Moderate assistance도움 없이 몇 가지의 활동 수행가능(50%보조)Maximum assistance몇 가지 활동 수행가능(80%보조)7654321먹기보통의식사 수행보조도구필요단서,격려제공식사하는손 잡아줌반은 먹여줌대부분 먹여줌스스로 식사못함O꾸미기스스로 수행보조도구 필요초기 준비해줌75%이상 수행50~74%수행25~49%수행25%미만 수행O목욕하기독립적인 수행보조도구,시간지연목욕 사전 준비해줌8영역이상 닦음5~7영역 닦음2~4(상체)만 닦음두 사람 도움 필요O상의입기독립적인 수행시간지연,안전고려격려, 힌트뒷마무리 도움50~74% 수행25~49% 수행25%미만 수행O하의입기독립적인 수행보조도구 사용감독과 준비 필요75%이상과제 수행50~74%수행25~49% 수행25%미만 수행O화장실사용스스로 가능보조도구,시간지연감독과 준비필요75%이상과제 수행50~74%수행25~49% 수행25%미만 수행O소변조절실수없이 조절가능보조기구 사용1~2회/달미만 실수1~2회/주미만 실수1~2회/1일 미만도움을 받아도 실수카테터 착용O대변조절실수없이조절가능침상변기,변비약 등1~2회/달미만 실수1~2회/주미만 실수1~로 가능보조기구 필요도움필요75%이상과제 수행50~74%수행25~49%수행25%미만 수행O욕조/샤워독립적으로 가능보조도구도움필요75%이상과제 수행50~74%수행25~49%수행25%미만 수행O걷기/휠체어도움없이50m이동보조기구사용감독,지도50m이동50m의 75%이상50m의 50~74%50m의 25~49%보행 불가능O계단오르내리기도움없이 수행가능손잡이 등사용4~6개 계단한 층의75%이상한 층의50~74%4~6개 계단다른사람도움필요O이해하기대화,지시이해 가능보청기, 안경 사용시간지연,반복,강조75~90%이해50~74%이해간단한 구어 이해이해 불가능O표현하기정확하게 표현시간지연,격려X90%이상75~90%표현50~74%표현예/아니오정도표현표현 못함O사회적 상호작용적절한 관계유지가끔 조절능력↓감독 필요낯선환경이상행동1~2회이상행동3~5회25~49%제재 필요폭력행동O문제해결능력순서적논리적대부분해결가능감독필요,정확↓75~90%,힌트,지도구체적힌트제공상당한지도필요안전주의1:1지도O기억력일상적인 것 기억타인요구반응↓격려필요3단계 질문기억2단계질문기억1인 정도기억특별한사람(자녀)O■평가Evaluation환자는 수술 5주 후로 왼쪽 무릎의 관절가동범위의 감소와 근력의 감소가 있고 통증을 나타내며 지팡이를 사용한 보행을 하시며 기본적인 일상생활에 불폄함이 있으시다.■진단Diagnosis무릎전치환술을 수술 받은 후 관련된 관절 운동성, 운동 기능, 근육실행, 운동 범위 손상■관리계획Plan of care? 기대효과(장기목표) (expected outcomes(long-term goals))환자는 Lt. knee extension MMT grade G에서 N으로 수행할 수 있다.환자는 Lt. knee extension AROM 120°에서 140°로 수행할 수 있다.환자는 Timed up and go test 20초에서 15초까지 줄일 수 있다.환자는 Lt. knee VAS 2~3에서 1로 줄일 수 있다.? 예상목표(단기목표) (anticiplated goals(short-term g있다.

의/약학| 2021.05.29| 10페이지| 3,000원| 조회(1,191)

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물리치료 SOAP NOTE 신경계질환 임상실습과제

환자/고객 관리노트Patient / Client Management Note실 습 병 원 :실(팀)장님 : (서명)담당 치료사 : (서명)작 성 자 :Name이??SexFAge25Onset2016. 07. 06Eval. date2016.01.16Occupation에버랜드 직원Dx.Double hemiplegia d/t IVHBilateral TPO infarction■검진Examination1. 병력 History? 인적사항(demographics)- 2016. 07. 06 직장에서 N, V, 의식저하 소견보이며 쓰러진 뒤 인근 의원 방문하여 00대 응급실로전원 됨.- 모야모야병 진단 하에 IVH(2016. 07. 06), Bilateral TPO infacrtion(2016. 07.21)에 대한 NS 치료 후재활의학과로 전과됨.- 2016. 09. 19 00병원 재활의학과로 입원.? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)- 걷기가 불편해요.? 환자목표(pt. goal)- 불안하지 않게 예전처럼 걷고 싶어요.? 예전 기능수준(prior level of function)- 특이사항 없음.? 환자의 사회력(social Hx.)- 현재 병원에서는 부모님 도움으로 병원 생활을 하고 계심.? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)- 에버랜드 직원? 생활환경(living environment)- 부모님과 경사로와 엘리베이터가 있는 아파트에서 침상 및 식탁 생활? 일반적인 건강상태(general health status)- All denial- HT/DM/TR/Hepatitis(-/-/-/-)- Sz(-)- 기립성 저혈압(mild)- Nearly Blindeness biocular? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)- 음주, 흡연을 하지 않으시며 따로 운동을 하시지는 않으심.? 가족력(family Hx)- 특이사항 없음.? 성장(development.2. 신체조직 재조명 System review? 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)- 특이사항 없음.? 피부계(integumentary system)- 특이사항 없음.? 근육뼈대계(musculoskeletal system)- 전체 대칭 : 오른쪽 Calf muscle 단축- 전체 ROM : 오른쪽 Dorsi flexion ROM 제한- 전체 근력 : Core muscle과 오른쪽 Shoulder girdle muscle 약화? 신경근육계(neuromuscular system)- 감각 : Pain/Temp/Tuch/Proprioception(Impaired/Intact/Impaired/Impaired)- 이동 : 보조기 착용 없이 감독 하에 끊어지는 보행을 할 수 있음.- 통증 : 휴식시/운동시 VAS 2- 균형 : Impaired- 반사 : Intact? 의사소통(communication)- Intact? 감정(affect)- Intact? 인지(cognition)- Impaired? 학습장벽(learning barriers)- Intact? 학습스타일(learning style)- Intact? 교육에 대한 욕구(education needs)- Good-정천웅, “모야모야병 환자에 대한 임상분석”, 2003, 충남대학교 대학원--윤나미, “우리나라 연령별 보행분석 비교연구”, 2010, 서남대학교 대학원-3. 검사와 측정 Test and measure1. FAC (Functional Ambulation Category)단계내용0보행이 불가능한 경우, 또는 2명 이상의 도움이 필요한 경우1균형을 잡거나 신체중심을 옮기기 위해 1인의 지속적인 지지가 필요한 경우2균형이나 협응을 돕기 위해 1인의 간헐적인 도움이 필요한 경우3신체적 접촉 없이 지시 또는 관찰이 필요한 경우4독립적으로 평지는 걸을 수 있으나, 계단이나 경사로, 불안정한 평지를 걸을 때에 도움이 필요한 경우5독립적으로 보행이 가능한 경우2. Functional a 가능? 4 - Minimal assist 하에 수행 가능? 3 - Moderate assist 하에 수행 가능? 2 - Maximum assist 하에 수행 가능? 1 - 수행 불가능3. K-FMA (Korean version of Fugl-Meyer Assessment)Lower Extremity - MotorRtLt1. 반사활동 (4)SupinePatella22Achilles222. 공동운동 내의 움직임 (14)SupineFlexor SynergyHipFlexion22KneeFlexion22AnkleDorsi Flexion02Extensor SynergyHipExtension12HipAbduction22KneeExtension22AnklePlantar Flexion223. 공동운동과 결합된 움직임 (4)SittingKnee Flexion beyond90 DEG 22Dorsi Flexion024. 고관절이0 DEG 인 상태에서 공동운동을 벗어난 움직임(4)StandingKnee Flexion12Dorsi Flexion025. 정상적 반사반응 (2)SittingKnee Flexion22Patellar22Achilles226. 협응 / 속도 - 뒷꿈치를 반대측 무릎에 닿기 (5회 연속적으로 빠르게 수행) (6)SittingTremor22Dysmetria02Speed02Total L / E Motor Score : 22 / 344. ROM & MMTRtROM & MMTLtROMMMTROMMMT180FShoulderFlexion180F60FExtension60F50FAdduction50F180FAbduction180F90FLat Rotation90F70FMed Rotation70F150FElbowFlexion150F0FExtension0F80FWristFlexion80F70FExtension70F120FHipFlexion120F10PExtension10P30FAdduction30F45FAbduction45F45FLat Rotation45F10FMed Rotatio기44. 선 자세에서 앉기35. 의자에서 의자로 이동하기36. 두 눈을 감고 잡지 않고 서 있기37. 두 발을 붙이고 잡지 않고 서 있기28. 선 자세에서 앞으로 팔을 뻗쳐 내밀기29. 바닥에 있는 물건을 집어 올리기110. 왼쪽과 오른쪽으로 뒤돌아보기111. 제자리에서 360도 회전하기012. 일정한 높이의 발판 위에 발을 교대로 놓기113. 한발 앞에 다른 발을 일자로 두고 서 있기114. 한 다리로 서 있기1총점20 / 5641~56low fall risk21~40medium fall risk0~20high fall risk6. SensoryPain (Sharp/Dull)ImpairedTempIntactTuchImpairedProprioceptionposition senseImpairedmovement senseImpaired7. VAS (Visual Analogue Scale)휴식시2활동시28. Modified Ashworth Scale (MAS)- 환자의 근긴장도를 측정하기 위해 실시RtLtU/EG0G0L/EG0G0G0 : 근 긴장도 증가 없음.G1 : 근 긴장이 약간 증가된 상태로 관절 가동범위의 끝부분에서 최소한의 저항G1+ : 관절 가동범위 1/2이하에서 저항이 느껴짐G2 : 관절 가동범위 1/2이상에서 나타나며 수동적인 움직임 가능G3 : 근 긴장의 증가로 수동적인 움직임 어려움G4 : 굽힘, 폄에서 강직 (Rigidity)■평가Evaluation- K-FMA 평가를 통해 하지의 협응 능력 저하- MMT를 통해 근력 약화- ROM과 오른쪽 Calf muscle 단축을 통해 오른쪽 Hip Med Rotation과 Ankle Dorsi Flexion 제한- Functional ability와 BBS를 통해 정적 ? 동적 균형 저하로 낙상위험도가 높음- FAC를 통해 간헐적인 도움이 있을 시 보행 가능- 시력저하∴ 이와 같은 기능적 제한으로 인해 환자는 보행 능력이 저하되어 있다.■진단Diagnosis- (근골격 B) 자세 손상- (근골격 C) 근육장기목표) (expected outcomes(long-term goals))< 환자는 8주 이내에 300m를 10분 이내에 독립적으로 걸어갈 수 있다. >- K-FMA 발등굽힘, 협응력 항목 0점 → 2점으로 향상시켜 L/E 22점 → 32점으로 향상시킬 수 있다.- Hip Med Rotation과 Ankle Dorsi Flexion ROM을 full ROM으로 증진시킨다.- 근력을 P → G으로 증진시킨다.- BBS 점수를 20 → 50점으로 향상 시킨다.? 예상목표(단기목표) (anticiplated goals(short-term goals))< 환자는 4주 이내에 100m를 3분 이내에 독립적으로 걸어갈 수 있다. >- K-FMA 발등굽힘, 협응력 항목 0점 → 1점으로 향상시켜 L/E 22점 → 27점으로 향상시킬 수 있다.- Hip Med Rotation은10 DEG →20 DEG 와 Ankle Dorsi Flexion은10 DEG →15 DEG 로 증진시킨다.- 근력을 P → F로 증진시킨다.- BBS 점수를 20 → 35점으로 향상 시킨다.? 중재계획 (intervention)1. 리듬청각자극을 이용한 PNF패턴 협응운동(1) Sprinter Exercise(2) Skater Exercise⇒ 1분간 리듬감각 익히고 10분간 리듬에 맞춰 PNF패턴 협응운동 실시하고 2분간 휴식을 실시.이 과정을 2회 실시하고 마지막 4분은 리듬 없이 PNF패턴 협응운동 실시 (주 3회 30분씩 실시)-황성환, “리듬청각자극을 이용한 PNF패턴 협응운동이 뇌졸중환자의 동적균형 및 보행속도에 미치는 영향”, 2014년 8월, 가천대학교 보건대학원-2. Evjenth-Hamberg stretching⇒ 주 5회 10분씩 실시-박유신, “발목관절의 동적 스트레칭과 에비안스-함베르크 스트레칭이 뇌졸중 환자의 균형 및 보행에 미치는 영향”, 2014년 12월, 용인대학교 재활복지대학원-3. FESMuscleQuadriceps & TA치료강도70mA를 넘지 않게 환자가 참을 -

의/약학| 2021.05.29| 12페이지| 3,000원| 조회(901)

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물리치료 SOAP NOTE 무릎수술 TKR 인공관절술

환자/고객 관리노트Patient / Client Management Note실 습 병 원 :실(팀)장님 :담당 치료사 :작 성 자 :Name한00SexMAge51Onset2016.01.12Eval. date2016.01.20Occupation일용직 근무자Dx.Total knee replacement■검진Examination1. 병력 History? 인적사항(demographics)? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)통증 때문에 걷기가 불편해요.? 환자목표(pt. goal)통증없이 잘 걷고싶어요? 예전 기능수준(prior level of function)intact? 환자의 사회력(social Hx.)intact? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)? 생활환경(living environment)원룸1층에서 거주하시며 침대생활을 함? 일반적인 건강상태(general health status)intact? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)하루에 담배한갑과 주3회 소주1병? 가족력(family Hx)intact? 성장(development)intact? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)8년전 Rt. Total knee replacement 수술? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)크러치를 이용한 보행으로 이동으로 약간의 도움으로 일상생활을 하고있음? 약물(medication)소염제? 다른 임상 검사들(other clinical tests)intact2. 신체조직 재조명 System review? 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)intact? 피부계(integumentary system)왼쪽 오른쪽 무릎수술흉터가 있음? 근육뼈대계(musculoskeletal system)전체대칭: Lt. 쪽으로 기울임.전체ROM : Lt. ROM 일부제한전체근력: Lt. Upper. lower extremity의 근력이 약함신장:174cm체중:78kg? 신경근육계(neuromuscular system)이동:intact감각:intact균형:약간의 손상반사:intact통증: 왼쪽 무릎 관절에 통증? 의사소통(communication)intact? 감정(affect)intact? 인지(cognition)intact? 학습장벽(learning barriers)intact? 학습스타일(learning style)적극적? 교육에 대한 욕구(education needs)적극적3. 검사와 측정 Test and measure● 자세체중지지가 Rt로 일어나며 Lt 에 근력약화에 따른 약간에 기울림이 보임.jointPROMAROMLtRtHipFlexion(120)120120NNExtention(10)1010NNAbduction(45)4545NNAdduction(30)3030NNKneeFlexion(135)135120G-NExtention(0)015F-NAnkledorsiflexion(20)2020NNplantarflexion(50)5040NN● 관절가동범위 & 근육수행력● VAS 5~6StaticDynamicSittingGGStandaingFF● 균형 Functional Balance Grade (FBG)● 보행10m walking test-크러치를 이용해 보행을 하시며 10m를 25초안에 수행하심.● 바델지수 MBITotal 96항목수행불가최대의 도움필요중등도의 도움 필요최소의 도움필요완전독립개인위생01345목욕하기01345식사하기025810화장실 사용025810계단 오르내리기025810옷 입고 벗기025810대변조절025810소변조절025810보행0381215휠체어 사용01345의자/침대 이동03812151. 의자에서 일어나기2. 3M 걷기3. 주위 돌기4. 의자로 돌아오기5. 앉기10초 이내-완전히 독립적20초 이내-주로 이동하는 동안 독립적30초 이상-도움 필요(대부분의 행동에 의존)25.68 / secTimed up and go test (TUG)■평가Evaluation환자는 수술로 인해 Lt. knee flexion, extention의 ROM 제한과 근력감소로 균형능력이 떨어져있고정상적인 일상생활을 독립적으로 할 수 없으며 크러치를 이용해 보행하고 있다.■진단Diagnosis근골격계 type H 관절형성술과 관련된 관절 운동성, 운동 기능, 근육 실행, 운동범위 손상■예후Prognosis환자는 제한된 관절가동범위의 증진과 근력증가를 통해 정상적인 보행이 가능할 것이다.■관리계획Plan of care? 기대효과(장기목표) (expected outcomes(long-term goals)) (4주)환자는 Lt. knee extension MMT grade F에서 G으로 수행할 수 있다.환자는 Lt. knee extension AROM 15°에서 5°로 수행할 수 있다.환자는 Timed up and go test 25초에서 20초까지 줄일 수 있다.환자는 Lt. knee VAS 5~6에서 1로 줄일 수 있다.? 예상목표(단기목표) (anticiplated goals(short-term goals)) (2주)환자는 Lt. knee extension MMT grade F 에서 F+ 으로 수행할 수 있다.환자는 Lt. knee extension AROM 15°에서 10°로 수행할 수 있다.환자는 Timed up and go test 25초에서 20초까지 줄일 수 있다.환자는 Lt. knee VAS 5~6에서 3로 줄일 수 있다.? 중재계획 (intervention)- continuous passive motion (CPM) 관절운동치료기0-100/50sec, 주5회- 자전거를 이용한 ROM exercise (주5회, 1회당 20min)- 다리네갈래근 고정운동(quadriceps setting exercise, QSE)- 통증조절- Laser 수술조직 활성화 7,000 Hz 15min- ICT 통증감소 1-200Hz, 15min

의/약학| 2021.05.29| 7페이지| 3,000원| 조회(1,184)

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