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아동간호학 broncholitis(세기관지염) 간호 사정 및 간호과정

문헌고찰broncholitis(세기관지염)1)원인바이러스가 주원인으로 RSV가 원인균의 50% 이상을 차지하며, 겨울과 봄에 유행한다. 입원아동의 80%가 12개월 미만으로 영아기 입원의 가장 흔한 원인이다. 최근에는 사회경제적 수순이 향상되면서 발생 빈도가 많이 증가하였는데, 이는 어린이집, 학교 등의 집단 시설을 이용하는 경우가 많아지고 미숙아 생존율이 높아졌기 때문이다.2)병태생리바이러스가 기관지 말단부위를 침입하여 작은 기도에 염증성 폐쇄를 일으키는 감염이다. 호기 시 기관지 통로가 좁아지는데, 세기관지염에서는 부종과 삼출물에 의해 호기 시 기도 내경이 더 좁아지기 때문에 기도가 폐색되어 폐에서 공기가 빠져나가지 못한다. 진전되면 정상적인 가스교환을 방해하여 환기장애가 발생하며, 저산소증과 과탄산증으로 호흡성 산혈증이 초래된다.3)증상처음 2-5일간 맑은 콧물과 재채기를 동반한 상기도 감염증상이 되다가 기침, 호흡곤란, 발열(38.5-39C), 쌕쌕거림, 식욕부진이 나타난다. 열이 내리면서 신생아에게서는 저체온이 나타날 수도 있다. 쌕쌕거림, 빈호흡, 비익확장, 흉부견축, 악설음, 호기지연, 간헐적인 청색증이 나타난다. 부종과 분비물로 인한 기도폐색으로 인해 쌕쌕거리는 호흡이 나타나며, 무호흡, 무기폐, 2차 바이러스성 감염과 호흡부전이 합병된다.4)진단흉부 X-ray검사에서 폐의 과팽창이 보이고, 측변 사진에서 흉곽 전후경의 증가를 보인다. 면역형광검사법이나 효소면역 검정법으로 비인두 분비물이나 기도세척액에서 RSV항원을 검출하거나, 배양을 통해 바이러스를 증명할 수 있다.5)치료세기관지염 아동의 95%는 가정에서 돌본다. 폐질환과 심장질환(청색증, 선천성 심장질환)이 동반되는 경우, 흉부견축을 동반한 빈호흡이 있을 때, 수분섭취가 부적절할 때는 입원해야한다. 아동을 고습도 환경에 있도록 하고, 휴식을 취하게 하며, 수분섭취를 권장하는 등 대중 보존용법을 시행한다. 호흡곤란과 저산소증을 해소하기 위해 후드가 크룹텐트를 사용하여 찬고습산소를 투여한다. 빈호흡 아동은 구강섭취를 금하고, 급성기가 사라질 때까지 정맥으로 수액을 공급한다. 급속한 호흡부전이 오는 경우에 보조 호흡기 치료가 필요하다. 2차 세균감염에 의한 폐렴이 의심될 때 항생제를 제한적으로 사용한다. 진정제는 호흡을 억제할 수 있으므로 투여를 금한다.6)간호효과적인 기도청결을 위해 흡인 카테터를 사용하여 비인두 흡인을 한다. 환기를 촉진하기 위해 침상 머리는 30-40 올려서 편안한 자세를 유지한다. 머리와 가슴을 약간 올려 목이 젖혀지도록 하는 것이 편하다. 입원한 아동의 경우에 보육기, 산소후드, 비강 캐뉼라를 통해 습화된 산소를 공급하는데, 저산소증을 교정하는 데에는 35-40%의 산소 농도가 적절한다. 가장 효과적인 방법을 철저한 손씻기와 다은 아동과 격리시키고, 비점막이나 결막을 만지지 못하도록 하며 방문객의 수를 줄이게 된다. 부모에게 호흡곤란과 탈수의 초기증상이 나타나는 즉시 의료인에게 연락해야하고 기도청 결을 위한 bulb syringe 의 사용법에 대한 점보를 사용한다.유아는 체위를 자주 바꾸어 폐 분비물을 배출시켜주고 큰 아동을 습도가 풍부한 환경을 만들어준다. 수분섭취를 권장하며 분비물 배출을 도모하고, 충분한 영양섭취로 질병회복을 도모한다.교과목명 : 아동간호학실습 2과 제 명 : “broncholitis(세기관지염) 학력기 아동의 기침 가래와 관련된 비효율적 호흡양상” 관리를 위한 간호과정 적용 사례Briefing note상기 환아는 broncholitis(세기관지염)으로 입원한지 2일 경과된 11살 여아이다. 현재 fever 37.8℃이며 약간 미열이 있고 코막힘으로 숨을 잘 못쉬겠다고 호소하고 콧물도 계속 난다고 한다. 그리고 객담이 섞인 기침을 계속 하고 있고 호흡 시 얕고 빠르게 쉬며 분비물 그르렁 거리는 소리가 들린다. 청진 시 whizzing sound 들리고 tachypnea (24회/분)이 관찰된다. 또한 환아가 어지럽다면서 힘이 없이 계속 누워있고 힘들어 한다.환아는 만삭아로 자연분만에 의해 태어났으며(BW 2800g) 1남 1녀 중 둘째이다. 내원 한 달 전부터 기침과 가래 콧물로 LMC에서 f/u 하였으나 전혀 호전되지 않았고 입원 당인 두통과 함께 고열, 어지러움을 느껴 OPD를 통해 입원하였다. 입원 당시 fever 39.0℃이었으며 고열이 지속되어 Dexa-S 5mg Inj/Augmentin 0.6g Iv투여되었으며, CBC에서 WBC 11.28 106/ul로 증가하였고, Neutrophil 72%(정상 : 20-60%), Lymphocyte는 50.8%(정상 : 30-40%)으로 정상수치 보다 높게 체크되었는데 세균성 상기도 감염 호르몬 질환이 의심되었다. 추가적 검사로 시행한 P.N.S water's view(부비동 일반 X선)에서 sinusitis판정 받았고 Cheat PA에서 brochiolitis소견을 보였다. 수면 UGI 내시경 Endoscopy 검사 결과, Gastric ulcer scar가 보였다. 분비물을 액화하기 위해 고농도의 습도를 제공하고, 호흡이 용이하도록 침상머리를 올렸다. 그리고 탈수를 예방하고 분비물을 묽게 하기 위해 수분 섭취를 권장하였다. 계속 mild 하게 fever 나고 있으며 열을 내리기 위해 미온수로 몸을 닦아주고 옷을 풀어두기도 하였다. 청진 시 잡음이 들리고 잔기침과 가래가 나와 입원부터 꾸준히 (펠라가민 시럽 1mL, 코민 시럽1mL) Bid경구투여 되고 있다.현재 BT는 37.5℃대로 유지되고 있다. 호흡은 20회로 정상으로 돌아 왔고 열이 조금씩 내려가면서 침대에서 움직이고 아야기하면 아까보다 힘이 난다고 하였다. 하지만 청진 시 잡음이 아직 남아있다. 객담을 동반한 기침의 횟수가 줄었다고 하며 코막힘도 나아져 숨쉬기가 훨씬 나아 졌다고 한다. WBC와 Neutrophil, Lymphocyte도 정상범위 내로 돌아 왔으며 추후 follow up 하며 경과를 지켜보고 부모에게 위생상태, 식이요법에 대한 중요성 교육 후 내일 Discharge할 것이다.broncholitis(세기관지염) : 세기관지 내벽에 염증이 생겨서 내벽 세포가 뭉치거나 부어서 내강이 좁아지고 그에 따라 호흡곤란을 일으키는 질환WBC(백혈구) : 면역체계를 구성하는 세포로 감염성 질환 및 외부물질에 대한 방어기능.Neutrophil(호중구) : 과립 백혈구의 주성분. 혈액 중의 체내에 침입한 세균 등 이물을 식작용으로 흡수하여 과산화수소나 리소좀 중의 소화효소로 분해.tachypnea(빈호흡) : 호흡수가 증가하고 동시에 호흡이 얕아진 상태를 빈호흡(과다호흡)sinusitis(부비동염) : 부비동 점막의 감염, 상악동이 가장 흔함 비염을 앓은 후 호발함진단검사검사(3.18)결과해석정상범위CBCWBC▲11.28증가: 세균감염, 백혈병감소: 재생불량성 빈혈3.5-11(106/ul)RBC4.68증가 : 설사, 탈수, 급성 약물중독, 폐섬유증, Polycythemia, Secondary polycythemia감소 : 빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈,Addison's disease, 출혈, Rheumatic fever3.8-5.2(106/ul)Hb13.7증가 : 다혈구증감소 : 출혈 빈혈 골수억제겸상적혈구성빈혈12-16g/dlHct39.5증가: 다혈구혈증, 탈수, 화상감소 : 출혈 과다수분공급빈혈 영양부족36-47%MCV84.5증가 : 비타민B12결핍성빈혈, 화학요법감소 : 철 결핍성빈혈80-100fLMCH29.326-34pgMCHC34.730-35%Platelet286증가 : 악성종양 다혈구혈증감소 : 원인불명 출혈 악성빈혈130-400(103/ul)Neutrophil▲72증가 : 세균성 상기도 감염 호르몬 질환감소 : Hodgkin's disease, 화상, 외상, 초기급성 radiation syndrome, Cushing syndrome,20-60%Lymphocyte▲50.8증가 : 세균 감염 시감소 : 독소적 항원 호르몬 질병, 혈액질병 시30-40%Moncyte5.0증가: 감염, Collagen disease,Hematologic disorder 시1-7%Eosinophill1.9증가: 알러지, Addison's disease감소: adrenal의 증가0.5%Basophill0.1증가: 감염, 화학요법, 세포생성장애,Toxemia0.3%CRPNeg염증(감염, 자가면역질환)이나 조직손상NegativeESR▲25mm증가 : 결핵, 심근경색감소 : cortisone, ACTH 맞는 경우, 고혈당, 다혈구증, fibogen이 적을 때20mm이하검사(3.18)결과해석정상범위요일반 검사pH▼5증가 : 요도감염, 유문폐쇄감소 : 신장기능장애, 고단백식이5.5-8.0SGT1.025>1.030 : 탈수증, 당뇨병, 간경변

의/약학| 2021.05.04| 7페이지| 3,000원| 조회(228)

아동간호학, 간호진단, case study, 실습과제, conference 자료

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NICU conference 간호진단 3개

Conference교과목명 : 아동간호학실습 3과 제 명 : “미숙아의 폐 미성숙과 관련된 비효율적 호흡양상” 관리를 위한 간호과정 적용 사례1. Briefing Note상기 환아는 0000.0.0일 12.59PM IUP(29weeks+3일)로 본원에서 C-sec으로 태어났으며(BW 1490gm) 출생 후 Ventilator&Incubater Care를 위해 입원한 생후 16일된 남아이다. 현재 간간히 Apnea와 O2 Saturation이 80-85%로 낮아짐이 나타나며 Oxygen 의존도가 증가함이 보여진다. 호흡 시 얕고 빠르게 쉬며 Oral secretion이 많아 wheezing sound가 많이 들리고 있다.환아의 어머니는 35세 고령출산이며 출산력은 GPLDA(1-1-1-0-0)이다. 과거 cervical cancer로 인해 LEEP [loop electrosurgical excision procedure(루프 전기수술적 절제 시술)]로 op한 경험이 있다. PROM(+), fetal distress로 인해 본원에서 C-sec 후 바로 NICU로 입원하였다. 입원 당시 poor crying& activity가 관찰되고 HR 호흡촉진제) : 미숙아의 무호흡증에 대한 치료Fio2(Fraction of inspired Oxygen) : 흡입기를 통해 대상자에게 전달되는 산소농도검사결과해석정상범위CBCWBC▲34.09증가: 세균감염, 백혈병감소: 재생불량성 빈혈5.2-11(106/ul)RBC2.77증가 : 설사, 탈수, 급성 약물중독, 폐섬유증, Polycythemia, Secondary polycythemia감소 : 빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈,Addison's disease, 출혈, Rheumatic fever4.2-6.1(106/ul)Hb▼8.7증가 : 다혈구증감소 : 출혈 빈혈 골수억제겸상적혈구성빈혈12-16g/dlHct▼29.9증가: 다혈구혈증, 탈수, 화상감소 : 출혈 과다수분공급빈혈 영양부족36-47%MCV84.5증가 : 비타민B12결핍: 악성종양 다혈구혈증감소 : 원인불명 출혈 악성빈혈130-400(103/ul)Neutrophil70.6증가 : 세균성 상기도 감염 호르몬 질환감소 : Hodgkin's disease, 화상, 외상, 초기급성 radiation syndrome, Cushing syndrome,20-70%Lymphocyte14.8증가 : 세균 감염 시감소 : 독소적 항원 호르몬 질병, 혈액질병 시19-48%Moncyte9.9증가: 감염, Collagen disease,Hematologic disorder 시3.4-9%Eosinophill0.9증가: 알러지, Addison's disease감소: adrenal의 증가0-7%Basophill1.2증가: 감염, 화학요법, 세포생성장애,0-.1.5%2. 진단검사검사결과해석정상범위일반화학검사pH7.33증가: 알칼리증감소: 산독증7.35-7.45Na139증가 : 혈액농축, 신염, 유문부협착감소 : Addison's disease, 점액수종135-145mmol/LK4.13증가: 에디슨병, 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴감소: 당뇨성 산증, 설사, 구토3.5-5mmol/LCl101증가: 짠물에 빠진 경우, 과다한 섭취, 탈수, 뇨세관성 산성증감소: 탈수, 염분소식, 신장병증, 이뇨제사용, 설사, 알콜리즘, 구토95-105mmol/LAlbumin4.37증가: 탈수, 정맥천자 시 장기간 지혈대를 한 경우감소: 간경변증, 간괴사, 간염, 정신감염, 울혈성심부전, 영양실조3.8-5.3g/dLAST98증가 : 간수치 상승25-95IU/LALT9급성 간세포 손상시 예민한 지표7-40IU/LTotalbilirubin▲1.6증가 : 신생아 황달0.2-1.2mg/dLCre0.68증가 : Rheumatic fever, Malignancy,Infection0.6-0.9mg/dLCRP▲1.68증가 : Rheumatic fever, Malignancy, Infection0.0-0.5mg/dL검사결과정상범위ABGApH7.337.35-7.45PCO2▲5635-48mmHgP.913-17mmHgR.V Detection panel&검사균 동정 검사 : 황색포도상구균 (Staphylococous auresu) 양성내분비 선천성대사이상검사(6종) : NomalEcHo : Transthorax-small PDA(동맥관개존/patent ductus arteriosus) flowHbsAg negativeAnti-Hbs positiveCytomegalovirus, CMV negative3.투약구 분약물용량/경로효 능(주효과)부작용간호호흡촉진제Neocaf Inj1mL/kg을 펌프를이용하여 30분 이상 정맥 투여미숙아의 무호흡증에 대한 치료우발적 손상, 식이 거부증,패혈증, 출혈, 괴사성 장결장염, 위염, 위장관 출혈파종혈관내 응고, 산증뇌출혈, 호흡곤란, 폐부종, 피부 건조, 발진, 미숙아의 망막병증, 신부전1) 투여한 신생아에서 저혈당과 고혈당이 보고됨. 이 약을 투여하는 신생아에 대해 주기적으로 혈당을 모니터링.2) 발작성 장애가 있는 신생아는 주의해서 사용해야 한다.항병원생물성 의약품HanomycinInj 1g신생아는1회 체중Kg당15mg초기용량권장○유효균종연쇄구균, 포도구균, 클로스트리듐 다이피셀, 디프테로이드균설사, 위막성대장염, 소화불량, 구내염, 드물게 위염, 설염, 흑모설, 때때로 구역, 구토, 식욕부진, 복통, 복부팽만감, 변비, 결장통, 위산증, 연변, 구강건조증1) 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인. 치료 필요한 최소 기간만 투여2) 신장애 환자는 용량을 조절하는 등 신중히 투여.6) 투여 시 혈청검사, 요분석 및 간기능, 신기능 검사를 정기적. 정기적으로 백혈구수를 검사한다.호흡기관용약Curosurf Inj신생아 및 산소보충을 요하는 신생아에게는 약 12시간 간격으로 체중 kg당 1회 100 mg을 추가 투여 가능1. 신생아 호흡곤란증후군의 치료2. 호흡곤란증후군의 발생 위험이 있는 미숙아에 대한 예방패혈증, 두개내 출혈, 서맥고산소혈증, 신생아 청색증, 무호흡, 기흉, 기관지폐형성, 비정상적 뇌파도,기관내면활성제가 최적효과를 나타내지 않을 수 있다.Surfactenkg당 60-120mg4. 의학 및 간호학적 처치와 관리(간호)비약물적 :* ventilater Nasal CPAP로 연결이 잘 되어 있는지 간호함.* 호흡이 용이하도록 침상머리를 올림.* 기관지를 확장시켜 호흡이 용이하도록 suction 을 통해 secretion을 제거해줌* V/S 중 특히 호흡양상(호흡수, 호흡 깊이, 호흡음, 호흡보조근 사용 유무)을 3시간마다 측정함.* 인큐베이터 치료 온도 이외에도 습도를 조절. 출생 직후에 적절한 고습도를 유지(60%)* Apnea와 disaturation 증상이 없는지 관찰함* O2 Saturation를 24시간 관찰함약물적 :* 산소요법을 시행함(Fio2 0.21)* 신생아 호흡곤란증후군의 치료를 위해 Neocaf Inj, Curosurf Inj, Surfacten 투여함5. 간호진단① 미숙아의 폐 미성숙과 관련된 비효율적 호흡양상S : "00이가 가래가 많이 나오네”O :*IUP : 29weeks+3/BW : 1490g*Apnea와disaturation 나타남*O2 Saturation(8/28) 10am : 80%10:15am :79%12:30pm : 83%*현재 Nasal CPAP ventilater Fio2 0.21 연결 중*Incubator 치료 중 습도 60%*suction → oral secretion 많음*청진시 rales(수포음), wheezing soundHb▼8.712-16g/dlHct▼29.95.2-11(106/ul)PCO2▲5635-48mmHgPO2▼5283-103mmHgCtco2▲30.421-28mmHgSaO2▼83%35-99%②침습적 시술과 관련된 감염위험성O : 균 동정 검사 : 황색포도상구균 (Staphylococous auresu) 양성Hanomycin Inj 500mg tidCRP▲1.68증가 : Rheumatic fever, Malignancy, InfectionWBC▲34.09증가: 세균감염, 백혈병현재 수액요법 연결 손상 위험성Total bilirubin▲1.6증가 : 신생아 황달0.2-1.2mg/dL광선요법 실시 함 #7일피부 : 부드럽고 건조함, 피부 탄력성이 좋지 않음,Diaper rash : 엉덩이와 사타구니 주변으로 발진미숙아의 폐 미성숙과 관련된 비효율적 호흡양상간호계획간호수행간호평가목표/기대되는 결과간호계획간호중재이론적 근거S :"00이가 가래가 많이 나오네”O :*IUP: 29주+3BW : 1490g*Apnea와disaturation 나타남*O2 Saturation(8/28)10am : 80%10:15am :79%12:30pm : 83%*현재 Nasal CPAP ventilaterFio2 0.21 연결 중*Incubator 치료 중 습도 60%*suction → oral secretion 많음*청진시wheezing sound* Neocaf Inj,Curosurf InjSurfacten 투여Ctco2▲30.4SaO2▼83%PCO2▲56PO2▼52Hb▼8.7Hct▼29.9환자는 정상적인 호흡양상 보인다.*Apnea 증상과 desaturation 증상의 유무를 관찰할 것이다.(O2 saturation/ Vital sign)*적절한 시기에 Suction을 해준다.* 침상머리를 올린다.*Ventilator 간호를 한다*고동도의 습도를 제공한다*산소요법를 시행한다*처방된 약물을 투여한다.①Apnea와 desaturation 증상이 없는지 관찰하였다.-N근무 당시 증상이 보이지 않음-O2 Saturation를 24시간 관찰함②V/S 중 특히 호흡양상(호흡수, 호흡 깊이, 호흡음, 호흡보조근 사용 유무)을 3시간마다 측정한다.→ 호흡수 8:30am54회,10:30am 55회01:30pm 51회호흡깊이 정상호흡음 wheezing, 복식호흡③호흡이 용이하도록 suction 을 통해 secretion을 제거해주었다.-Oral, Nasal 통해 suction 후 Secretion를 제거하였다④호흡이 용이하도록 머리를 올렸다.-Incubator를 30도 정도 올렸다.⑤ventil)

의/약학| 2021.05.04| 6페이지| 3,000원| 조회(250)

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뇌졸증(Stroke) 사정 및 간호진단 5개

간호사정(자료수집)간호진단주관적 자료객관적 자료①“할머니가 움직이질못하니까......”②“주변에 냄새가나는데.....”? 사정결과 : 신경계장애-상지 하지 얼굴② 부동- 욕실출입불가능/세면대쪽 가지 못함(운동능력 장애)③ 시력장애 있음(blindness(좌))/visual response : decreased④신체부위 이상(Rt motor weakness RU2 RL2)⑤의식상태 - 기면(drowsy)/Glascow comma scale=8점⑥신경계 질환과 관련하여 절대 안정 중임⑦개인위생 불량(냄새가 남)신경계 이상에 의한 목욕 자가 간호 결핍①“관 안에 가래가 계속 생겨서 고생이에요.”②“할머니가호흡하기가 힘들어해요”? 객담을 뱉지 못함(기침 불가능)②가래(가래 : 진한 yellow, 양-2ml(Oral secretion much)③호흡수 : 25빈호흡(tachypnea) / 얕은 호흡(shallow respiration)/ 호흡 시 노력필요-힘든 호흡(labored breathing)④SPO2 : 93%⑤호흡 시 그르렁 소리 (PEx : both lung crackle secretion)객담 관련된 비효율적 호흡양상?“할머니가움직이질 못하니까......”?“저번에 한번떨어진 적이 있어서큰일 날 뻔 했지”③“보호자 분이 계속있어야 할텐데.......,”① 65세 이상의 노인②보호자의 부재(24시간 보호자가 있지 않는다)③일상생활 시(옷입기/대변 등) 보호자의 도움이 필요함④시력장애 있음(blindness(좌))/visual response : decreased⑤의식상태 - 기면(drowsy)/Glascow comma scale=8점⑥신체부위 이상(Rt motor weakness RU2 RL2)⑦3개월 이내의 낙상 경험 있음⑧낙상위험사정도구(Morse fall sacle)=125점(High risk)보호자의 부재, 신체기동장애와 관련된 낙상의 위험성①“열이 떨어지다가다시 나는 것 같아요.”②약간 미열이 있는것 같아요① T :8/25(D)-37.5/(N)-37혈(subarachnoid hemorrhage : SAH)-지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환3)동맥류(aneurysm)-선천적이거나 혈관손상이 주요원인-혈관벽이 비정상적으로 부풀어있거나 약해진 것-혈관경련과 혈관손상으로 인한 뇌조직의 혈류감소초래4)동정맥기형(arteriovenous malfornation)-선천적으로 모세혈관망이 상실된 상태-파열로 지주막하 또는 뇌내출혈을 일으키는 원인증상-한 쪽 팔다리의 힘이 없거나 감각 저하-말을 못하거나 발음이 어눌-운동이 서툴고 섬세한 운동을 할 수 없음-한 쪽 눈의 시력소실이나 물체가 두 개로 겹쳐 보이는 등의 시력장애-심한 두통 또는 속이 울렁거리거나 구토-신체 한쪽의 마비나 허약-적절한 단어의 선택과 타인의 말의 이해가 어려움뇌 부위에 따른 증상병태생리뇌졸중으로 뇌 대사의 혈류의 변화→뇌 해당부위와 반대편에 영향→뇌 전반에 걸친 부종, 혈류 악화→뇌압 상승→합병증 초래진단1) 전산화 단층촬영(CT)-초기진단의 기본적 방법-혈전용해제 사용에 앞서 반드시 뇌출혈을 감별2) 자기공명영상(MRI)허혈성 뇌경색과 범위가 작은 뇌경색,출혈의 진단뇌혈관의 상태를 보여주는 검사에 사용.3) 혈관조영술혈관의 상태를 영상으로 직접 확인 가능.4)초음파검사=경동맥초음파경동맥과 추골 동맥의 혈류 속도와 폐쇄 여부, 동맥경화 정도 확인가능5)심장초음파심장혈류의 정체로 형성된 혈전의 유무를 진단6)심전도뇌졸중 요인인 심방세동을 진단.7)심장효소검사뇌졸중일 경우 CK(Creatine phosphokinase)가 감소치료1)혈전용해치료-정맥을 통한 혈전 용해제 투여뇌경색 발생 3시간 이내에 정맥 통해 투여-동맥을 통한 혈전용해제 투여막힌 뇌혈관직접확인 후 카테터 삽입하여 투여2)약물치료-항응고제 -항혈소판제뇌경색 초기: 헤파린 -기타약물 : 혈압약, 고지혈증약, 당뇨약등의 꾸준한 복용급성기:와파린3)방사선시술-스텐트삽입술좁아진 혈관에 스텐트를 넣어 다시 좁아지는 것을 방지-동맥류코일코일이 동맥류 안의 혈액을 굳게 함4)수술적치료-경동맥 증: ■무 □유 □통증사정 미해당식욕 및 체중변화식욕변화 ■무 □유(□증가 □감소)식욕상태 : □좋음 ■보통 □나쁨 □매우나쁨식이종류 : □일반식 □모유 □우유 □이유식■기타(특수포물라)체중변화 ■무 □유(□증가 □감소) 체중변화기간 □3개월이내 □3개월이상수면장애: ■무 □유 8시간/일대변배변횟수: 1회/1일대변종류 : 정상양 : 양이 적다(약50g)색 : 정상-dark brown(변비 증상)비뇨기계소변횟수: 양: 정상-약 1500ml색: 정상-약 진한 노랑 냄새: 정상부착기구 : ■Foley cath □cystostomy □nephrostomy □urostomy □기타피 부 - 피부상태 : 정상피부색깔 : 정상소화기계 - 소화기장애 : ■무 □유순환기계 - 순환기장애 : ■무 □유부 종 : 없음요 흔 : 없음호흡기계 - 호흡기장애 : ■호흡곤란■기관절개관(호흡 시 관에서 그르렁 소리가 남)■가래(가래 : 진한 yellow, 양-2ml)신 경 계 - 동공크기 : 대칭 빛반사 -좌 : 반응, 우 : 반응신경계장애?부위 □전신 □사지 ■상지 ■하지 ■얼굴 □안검 □복부 □목 □두부□ 기타?증상 □둔함 □쑤심 □예리함 □찌르는 듯 □퍼짐■기타(weakness)(Rt motor weakness RU2 RL2)시력장애 :■유(■좌 □우)□안경, □렌즈, □의안(좌) □의안(우) ■blindness(좌) □blindness(우) 청력장애 : 없음신경근육 : □이상없음 ■무감각/저림 □동통마 비 : 있음. 우측마비.치아상태 : ■양호 □충치 □보철 □크라운 □유치 □부분의치 □완전의치 □임프란트□구강위생불량 □기타의식상태 - 기면(drowsy)지 남 력 : 사람 : 없음, 시간 : 없음, 장소 : 없음의 식 : □명료 ■혼돈 □반의식 □무의식의사소통 : □원만 □ 곤란 □ 불가능정서상태 : □안정 ■불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분활동상태 - □자유로움 ■자유롭지 못함Foley cath(7/4) L-tube(7/4) tracheastomy(+) restrain(+)1개3Hemoglobin10.8g/dL11.5∼13.5Hematocrit31.7%남성 : 42-52%여성 : 37-47%MCV93um³78-102MCH31.7pg22-35MCHC36%31-37Platelet count389%150∼350neutrophil85%54-62lymphocyte11.7%20-40monocyte2.6%4-10eosinophil0.4%1-3basophil0.3%0-1.0ESR52mm/hr0-42-생화학검사구분임상결과단위정상범위Total protein6.5g/dl6-7.8Albumin3g/dl3.2-4.5A/G ratio1.031-2Total Bilirubin0.27mg/dl0.1-1.2AST25U/L9-36ALT19U/L10-28BUN19.2mg/dl8-23Creatine0.58mg/dl0.6-1.2Na140mEq/L136-145K4.9mEq/L3.8-5.0Cl102mEq/L95-103Calcium9.7mg/dl9-11-특수화학검사구분임상결과단위정상범위Preablumin25mg/dl20-40CRP1.26mg/dl0.5~1.0Ferritin86.34ng/dl F30~400-낙상위험사정도구(Morse fall scale)목록ScaleScore과거 낙상(3개월이내)no 0yes 2525이차 진단no 0yes 1515보행보조보조기X 간호사 보호자도움 0목발 지팡이 보행기 15가구보행 3030정맥수액/헤파린no 0yes 2020걸음걸이/이동정상 0허약 10장애 2020인지상태잘 알고 있음 0제한적 1515Total1250-24 No Risk 24-50 Low Risk 51>= High Risk`-욕창사정도구(Braden Scale)구분척도점수감각인지도전혀 느끼지 못함 1중증장애 2경도장애 3장애 없음 41습기항상 젖어있음 1자주 젖어있음 2가끔 젖어있음 3거의 젖지 않음 43활동성항상 누워 있음 1앉아 있을 수 있음 2가끔 걸을 수 있음 3자주 걸을 수 있음 43움직임전혀 움직이지 못함 1매우 제한 2약간 제한 3자유롭게 움직임 41영양상태매우 나쁨 1 대사 촉진 향상7. Lipinon tab 20mg[Atrovastatin calcium]-1T#1 아침? 효능효과 : 심혈관질환의 위험성 감소8. Mucomust solution800mg/4ml(Acetylcycteine)-4U#4 의사지시대로? 효능효과 : 진해거담제9. Aventro inhalation solution0.5mg/2ml(Ipratropium bromide)-2ea#2 의사지시대로? 효능효과 : 호흡곤란의 예방과 치료간호진단신경계 이상에 의한 목욕 자가 간호 결핍목표/기대되는 결과환자는 깨끗한 개인위생을 유지한다.1. 보호자는 위생중요성을 인지하고 깨끗한 상태를 유지하도록 한다.2. 대상자의 주변의 냄새가 나지 않도록 한다.주관적 자료①“할머니가 움직이질 못하니까......”②“주변에 냄새가 나는데.....”객관적 자료? 사정결과 : 신경계장애-상지 하지 얼굴② 부동- 욕실출입불가능/세면대까지 가지 못함(운동능력 장애)③ 시력장애 있음(blindness(좌))/visual response : decreased④신체부위 이상(Rt motor weakness RU2 RL2)⑤의식상태 - 기면(drowsy)/Glascow comma scale=8점⑥신경계 질환과 관련하여 절대 안정 중임⑦개인위생 불량(냄새가 남)간호중재? 개인위생의 중요성을 적절하게 교육시킨다.? 환자의 부동으로 힘들 경우 부분 목욕이라도 한다.? 필요 시 회음부 간호를 실시 한다.④ 눈꼽이 생겼을 경우 세척액으로 눈 간호를 실시 한다.이론적 근거? 개인위생을 유지시켜 개인에 관련된 건강의 유지, 증진할 수 있음? 부분 목욕이라도 개인위생을 유지시키는데 도움을 줌? 회음부위를 깨끗하고 건조상태로 유지하여 감염의 위험을 줄인다.? 눈 간호로 눈꼽을 제거하여 환자의 위생을 깨끗하게 하도록 한다.간호평가보호자에게 개인위생의 중요성과 부분적 목욕을 교육하였다. 회음부 간호나 눈 간호 등 시행 하여 대상자의 부분적 개인위생을 시행 하였고,(시행) 부분적 목욕을 통하여 최대한 깨끗한 개인위생)

의/약학| 2021.05.04| 15페이지| 5,000원| 조회(378)

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실습 conference 심근경색(MI) 사정 및 간호수행

Conference1. 문헌고찰MI(myocardial infarction/심근경색증)-정의 : 심장혈관이 혈전, 연축 등의 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들고 나아가 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 질환-원인 :1) 고령2) 흡연3) 고혈압 : 혈압 ≥ 140/90mmHg/ 항고혈압제를 복용하고 있는 경우4) 당뇨병5) 그 외 비만, 운동부족 등6) 가족력 : 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하 연령 허혈성 심질환을 앓은 경우-증상 :1) Chest pain : '가슴을 쥐어짠다', '가슴이 쎄한 느낌이 든다'고 호소, '명치가 아프다' 또는 '턱끝이 아프다'고 호소하는 경우도 있다.2) 흉통 없이 구역, 구토 증상만 있는 경우 : '소화가 안 된다', '속이 쓰리다3) Dyspnea4) 통증 : 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 팔의 안쪽으로 통증이 퍼지는(방사) 경우5) 갑작스런 실신이나 심장마비-치료1) ST절 상승 심근경색증 : 관동맥이 100% 막혀서 응급 혈관 재개통이 필요한 심근경색증▶가능한 한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물이 요구2) 비(非) ST절 상승 심근경색증 : 관동맥이 완전히 막히지 않은 심근경색증▶특수한 경우가 아니면 약물 치료 후 안정화된 상태에서 시술※심혈관조영술(coronary angiography)요골 또는 대퇴동맥을 통하여 심혈관 조영술을 시행하여 막힌 혈관을 찾아낸 후, 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선으로 넓히고 스텐트라는 철망을 삽입하여 혈관을 수리하는 시술.※약물요법1) 혈전 억제제 : 아스피린과 플라빅스 등2) 혈압약 : 심장 보호 효과가 부가적으로 있음3) 고지혈증 약물 그리고 당뇨가 있는 경우 : 혈당 강하제, 인슐린을 처방4) 혈관 확장제 : 니트로글리세린 등-생활수칙(1) 식이요법 : 소식, 채식, 저염식의 3요소(2) 운동요법 : 운동 전 3분 준비운동, 한 번에 30분 이상, 1주일에 3일 이상(3) 생활요법 : 금연, 이상적 체중 유지, 심리적 스트레스 해소의 3요소2. 환자사정이름 : 김00성별 : 남자나이 : 44세주증상 : Chest pain, Dyspnea내원 경로 : 0000000. 14:55분 직접 내원입원당시 : V/S : 140/80 36.5 86 19 /GCS : 15점 의식명료 /중증도 : BFamily History : 첫째 셋째 형 MI stent 시행함Chest pain통증 : NRS 6점Onset : 금일 오전 7시Vector : 무거운 물건 들 때Nature : 쥐어짜듯이, 지속적으로 통증 느낌Duration : 내원 시까지 지속적으로 묵직한 느낌Location : Lt anterior chestagg : 무거운 물건 들 때rel : 휴식이 숨쉬기가 약간 나음Palpation/Pain/Dyspnea : 통증이 있을 때 느껴짐3. 검사결과 및 치료약물-혈액검사검사결과정상범위ABGApH7.387.35-7.45PCO24635-48mmHgPO2▼33.483-103mmHgHCO328.621-28mmHgSaO2▼83%35-99%CtO213.913-17mmHg-Echocardiogram(심초음파) check-심혈관조영술(coronary angiography) 시행함Clinical DX : Chest painProcedure : Percutaneous Punture of Rt. radialSummerary : Lt Coronary ArterymLAD(좌측 중간 관상동맥) : Myocardial Bridging(브리징/연결)Rt Cornoray artery : No luminal stenosisCAG이후Rt. arm GEB keep의힉 : alert삽입관 : X시술부위 출혈 : X-약물약물명용량효과Nitroglycerin(혈관확장제)1tab 0.6mg1. 급성협심증 발작이 일어나는 경우 니트로글리세린으로서 1회 0.3㎎ 또는 0.6㎎을 설하 또는 구강내에 녹여 복용한다.2. 증상이 완화될 때까지 5분마다 반복 투여할 수 있다. 3회 복용한 후(15분간)에도 통증이 계속되면 의사에게 알려야 한다.(-MI)Aspirin Protect(순환계용)1tab 100mg1) 비치명적 심근경색 위험감소 및 일과성 허혈 발작 위험감소2) 심근재경색 예방3) 관상동맥 우회술(CABG),경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후 혈전·색전 형성의 억제4) 복합적 심혈관 위험 인자를 가진 환자에서 관상동맥 혈전증의 예방Plavix Tab(동맥경화용제)1tab 75mg1) 죽상동맥경화성 증상개선2) 급성관상동맥증후군3)뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소Lipitor tab(동맥경화용제)1tab 40mg1) 심근경색증 위험성 감소2) 뇌졸중에 위험성 감소3) 혈관재생술 및 협심증에 위험성 감소Mucosten inj(진해거담제)300mg진하고 점도높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상 완화4. 간호수행▶ V/S EKG monitering 으로 환자를 사정한다.심근경색의 ST분절이 있는지 부정맥이 있는지 등을 확인하여 비정상상태의 확인과 상태의 변화를 비교하여 응급상황을 예방한다.▶ 환자에게 침상 머리를 30도 정도 올리고 뒤에 기대어 눕힌 상태로 산소요법을 시행한다.

의/약학| 2021.05.04| 5페이지| 1,000원| 조회(140)

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뇌졸증(Stroke) 사정 및 간호진단 4개

사정 및 간호과정1. 일반정보이름 : 나XX (00/M)입원일 :정보제공자 : 아내직업 : 회사원교육정도 : 고졸종교 : 무교흡연 : 있음(1갑/일)음주 : 있음(3회/주)주소 :전화번호 :입원경로 : 응급실입원방법 : 보도병에 대한 인식 : 있음진단명 : Thrombotic Stroke주증상 : Headache, Language Disorder68세 나00씨는 며칠 전부터 심한 편두통을 호소. 행동이 둔화 되고 말이 어눌해지는 등 이상증세를 보여 000.000일 본원 응급실로 adm. adm당시 제대로 걷지 못해 아들과 아내의 부축을 받음. CT상 Thrombotic Stroke 소견보임.2. 입원과 관련된 정보1) 활력징후BT : 37.1℃ BP : 147/100mmHg R : 16 P : 902) 현병력hypertension(2012.1.15)3) 과거력무4) 가계도 및 가족 병력부: 무모: 무형제/자매: 무기타: 없음5) 신체검진①전반적 상태체 중: 85 kg 키 : 170cm기 형: 없음 통 증: 없음수면장애: 없음 식 욕: 보통수면상태: 수면: 6시간/일 배변횟수: 1회/2일소변횟수: 7회/ 일 양: 정상 색: 정상 냄새: 정상피 부 - 피부상태 : 정상피부색깔 : 정상소화기계 - 소화기장애 : 없음순환기계 - 순환기장애 : 없음 □심계항진 □흉통 □청색증 □호흡곤란 □식은땀 □부정맥□심잡음부 종 : 없음요 흔 : 없음호흡기계 - 호흡기장애 : 없음 □호흡곤란 □가래 □기침 □폐잡음 □이상호흡신 경 계 - 동공크기 : 대칭 빛반사 -좌 : Prompt, 우 : Prompt시력장애 : 있음. 좌동측반맹.청력장애 : 없음신경근육 : □이상없음 ■무감각/저림 □동통마 비 : 있음. 우측마비.의식상태 - 지 남 력 : 사람 : 있음, 시간 : 없음, 장소 : 있음의 식 : □명료 ■혼돈 □반의식 □무의식의사소통 : 원만하지 못함정서상태 : □안정 ■불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분활동상태 - □자유로움 ■자유롭지 못함보조기구 - 특별한 지지기구는 없음②일반혈액검사검사수치정상치임상적 의의Hb18↑12~16g/dl빈혈, 뇌의 산소부족, 임신, 간경화Hct53↑38~52%빈혈, 뇌의 산소부족, 임신, 과다출혈WBC12.94↑4~10x10{} ^{{3}}/ul급성감염, 아급성 세균성 심내막염, 신체적 스트레스3. Medication제품명용량효능부작용Amlodipine1일 1회 5㎎ PO1. 고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형협심증)에 의한 심근성허혈증2. 최근 혈관조영술로 관상동맥심질환이 확인된 환자로 심부전이 없거나 심박출량이 40% 미만이 아닌 환자의 협심증으로 인한 입원의 위험성 감소, 관상동맥 혈관재생술에 대한 위험성 감소홍조, 피로, 부종, 심계항진,복통, 오심, 구토, 무력, 권태감, 기침, 호흡곤란 둥4. 간호과정우선순위간 호 진 단1부분 마비와 관련된 신체 기동성장애2뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애3신경계 손상과 관련된 자가 간호 결핍4연하 장애와 관련된 흡인 가능성간호진단부분마비 관련된 신체기동성장애목표/기대되는 결과환자는 독립적인 움직임이 가능하도록 한다.1. 보조 기구의 도움을 받아 서 있을 수 있으며 10초 이상 균형을 유지 할 수 있다.2. 느린 걸음으로 1블럭 이내로 조금씩 움직일 수 있다.주관적 자료①“오늘 아침부터 걷기가 갑자기 힘들다면서 가구를 잡으면서침실에서 걸어 나왔어요”②“움직임이 전보다 많이 느려 졌어요”③“손도 떨리고 얼굴도 약간 뒤틀린 것 같이 보이고 그때 제일 이상 했어요”객관적 자료①제7 뇌신경 : 안면신경의 손상이 보임-안면 마비가 보임-지시에 따라 눈썹을 올릴 수 없었으며, 이마에 주름을 잡거나, 눈을 꼭 감거나, 볼을 부풀리는 행동을 할 수 없었음②상지 하지 운동을 제대로 시행 못함-왼쪽 팔을 45도 정도 느리게 올림. 약 8초 뒤 힘이 빠지며 떨어짐-오른쪽 팔을 올리는 것을 힘들어 함. 거의 올리지 못하고 4초 만에 바로 떨어짐마비 증상이 보임-왼쪽다리를 30도 정도 느리게 올림, 5초 뒤 힘이 빠지며 떨어짐-오른쪽 다리를 30도 못 올리고 바로 떨어짐. 마비 증상이 보임③소근육 기능검사(finger-nose-finger 검사)를 제대로 시행 못함-대상자는 왼쪽손가락으로 코를 갖다 대려고 노력하지만 동작이 느리고,눈에 띄게 힘들어 함-오른쪽손가락이 약간 움찔하며 움직이나, 코에 갖다 대지 못함. 마비증상이 보임④손가락 조정력 검사-왼손가락으로 원을 만들었으나 손가락이 많이 떨리고 행동이 느림-오른쪽 손가락으로 정확히 시행 못함 마비 증상이 보임⑤하지 조정력 검사(heel-skin검사)-왼쪽 발을 움직이는 것이 가능하나 힘들어하고 동작이 느림-오른쪽 발은 동작을 할 수 없음. 조금 움직이다 힘이 빠짐. 마비증상이 보임계획1. 환자의 균형과 보행을 증진하는 재활 활동을 돕는다.2. 활동 증신 시키도록 정서적 지지를 제공하고, 격려한다.3. 신체 활동 시 안전하게 움직일 수 있도록 한다.4. 보행이나 균형 시 필요한 지지를 제공해 준다.간호중재? 의사나 운동 생리학자와 함께 협력하여 건강정도에 따른 적절한 운동의 종류에 대해 환자에게 지도한다.? 환자가 보행을 위한 거리를 점차 증가시켜 나갈 수 있도록 환자에게 정서적 지지한다.? 환자의 주변의 물건을 정리하고 환경을 깨끗하게 한다.④ 환자가 불안정하면 보행을 위해 보조적인 장치(지팡이, 보행기, 휠체어)를 제공한다.이론적 근거? 재활 치료를 시작하여 기능을 유지하고 폐렴, 무기폐, 욕창과 같은 합병증을 예방할 수 있다.? 정서적 지지와 긍정적 격려를 통해 환자의 능력을 증진시킨다.? 주변에 널브러진 물건이 있으면 환자 걸음 이동시 위험요인이 된다.?보조 장치를 통해 보행과 균형을 돕는다.간호평가재활 활동으로 환자의 활동 능력이 증진 되었다.환자는 보조 기구의 지지를 받아 10초 이상 균형 유지할 수 있었다.환자는 느린 걸음으로 한 블록이내(약 1-2m) 정도 걸을 수 있었다.간호진단뇌손상과 관련된 언어적 의사소통 장애목표/기대되는 결과대상자는 매일 간단한 단어를 연습한다.1.대상자는 퇴원하기 전까지 언어능력이 향상된다.(NIHSS 척도9번,10번: 2→1)2.대상자는 언어치료를 적극적으로 참여한다.주관적 자료①“제가 하는 말을 잘 이해 못하는 것 같아요.”②“예전부터 말이 조금씩 어눌해졌어요.”객관적 자료①계속적으로 웅얼거린다.②말의 이해 정도가 느림-질문에 제대로 대답을 못함.

의/약학| 2021.05.04| 5페이지| 4,000원| 조회(451)

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