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자궁퇴축부전과 관련된 간호진단 (출혈, 급성통증, 불안) 평가B괜찮아요

목차1. 박 ○○씨에게 발생한 간호문제2. 간호문제를 바탕으로 간호진단 내리기3. 학습이슈 제시4. 간호진단을 해결하기 위해 필요한 간호중재 제시5. 참고문헌1. 박 ○○씨에게 발생한 간호문제PIH, 태반조기박리, 36세, 조산, 과다출혈, 불안, 지식부족, c/sec, NRS: 5점, PR: 109회/분, BP: 90/40mmHg, 자궁퇴축부전2. 간호문제를 바탕으로 간호진단 내리기우선순위간호진단1자궁퇴축부전과 관련된 출혈2외과적 절개, 자궁퇴축부전과 관련된 급성통증3지식부족과 관련된 불안3. 학습이슈 제시학습 이슈1태박조기박리2자궁퇴축부전3산후출혈간호4임신성 고혈압과 MgSO4의 관계태반 조기 박리(Abruptio placenta)정의태반은 임신 기간 동안 자궁 내에서 태아의 성장에 필요한 양분을 산모로부터 공급하는 역할을 한다. 정상적인 경우 태아의 분만이 모두 이루어진 후에 태반이 하는데 태반 조기 박리란, 임신 20주 이후 태아 분만 이전에 정상 위치의 태반이 착상 부위로부터 조기분리되는 것으로 형성된 탈락막 혈종이 주위 태반을 박리, 압박, 파괴함으로써 질출혈이나 은폐출혈을 일으켜 모체와 태아에 여러 가지 심각한 합병증을 일으킬 수 있는 산과적 중요 질환이다. 태반조기박리를 예측할 만한 결정적 진단 수기가 없는 상황에서 임신부 건강에 여러 가지 합병증 및 치명적 손상을 줄 수 있을 뿐 아니라 태반 기능의 소실로 인해 주산기사망 및 신생아 이환에 큰 영향을 미치기 때문에 임상 양상을 주의 깊게 관찰하고 조기 진단 및 신속한 치료를 시행하는 것이 임신부와 태아의 예후에 중요한 요소이다.원인원인이 확실하게 밝혀지지는 않았지만, 모성의 고혈압, 모성의 나이, 출산력, 흡연력, 예전의 병력, 코카인 이용력, 복부 둔상 등이 원인으로 제시되고 있고, 급격한 빠른 속도의 분만이 원인이 되기도 한다. 가장 흔하게 동반되는 질환은 산모의 고혈압이며 자간전증이나 만성 고혈압이 있는 산모의 경우 정상인 산모에 비해 태반 조기 박리가 발생할 상대 위험도가 2~4배 가량 태동검사 등의 검사 소견까지 종합하여 태반조기박리를 의심할 수는 있으나 최종 확진은 분만을 해봐야 알 수 있다.치료태반조기박리의 치료는 모체와 태아의 상태에 따라 다르다. 만삭이라면 태반조기박리가 조금이라도 의심되는 경우 즉각적인 분만을 고려하지만 예정일이 한참 남은 미숙아일 경우에는 태아 이상을 나타내는 태아 심음 양상이 없으면서 출혈이 적으면 철저한 관찰 하에 임신을 지식시키기도 한다.경과/합병증출혈이 가장 큰 문제가 된다. 태아를 사망하게 할 정도의 중증 태반조기박리의 경우 산모에게도 소모성 혈액응고장애, 쇼크, 신부전증 등 심각한 합병증을 초래하게 된다. 출혈양이 많은 경우 수혈이 필요하게 된다.자궁퇴축부전정의산욕기에 자궁의 크기가 정상보다 큰 것을 말한다. 쌍생아, 양수과다증, 분만지연 등, 자궁근의 과도한 신장, 과도긴장이 나타나는 경우에 일어나기 쉬우나, 대부분의 태반조각, 난막, 탈락부 등의 잔류에 의한다. 또 자궁내막염에 수반해서 일어나는 일도 많다. 염증이 없으면 자궁소파술을 실시하고, 자궁수축제와 항생제를 투여한다. 염증이 있으면 먼저 적절한 항생제를 투여할 필요에 의해서 자궁소파술을 행한다.산욕기에 자궁의 크기가 정상보다 큰 것을 말하며 산모의 경우 태반조각이 잔류되어 있음을 설명한다.원인태반조직과 난막의 잔류, 자궁내막염, 자궁의 섬유종양의 존재증상? 늘어진 자궁, 보통 기간 이상으로 연장된 오로 분비물, 가끔 심한 출혈, 요통 골반? 감염 시 : 백색대야, 자궁압통이 나타남? 오로 : 정상적인 과정을 따르지 않으며 기대된 것보다 더 오래 적색오로를 유지한다.? 어떤 양상에서는 갈색이나 백색오로가 된 후에 적색오로로 돌아가기도 한다.? 불규칙적인 또는 지연된 출혈을 경험한다.치료? 자궁근 탄력성 저하 > 자궁수축제(옥시토신) : 자궁의 긴장을 유지하고 자궁강에서 혈괴의 축적을 예방하기 위해 투여? 소파술 : 잔류태반을 제거? 자궁내막염, 골반염증성 질환 > 항생제, 조기이상 실시? 모유수유 권장? 매일 자궁 퇴축정도 사정? 자궁 저부 사지한다.? 양손자궁압박법은 자궁전벽에 손가락이 닿을 때까지 장갑 낀 손을 질내로 삽입하여 주먹을 쥔 다음 전질원개에 놓고 자궁전벽을 향해 밀고 다른 손은 산모의 복벽에 올려놓고 손바닥으로 자궁의 후벽을 마사지하는 것이다. 양손자궁압박법은 옥시토신을 투여하기 전에 사용할 수 있으며 자궁 마사지보다 2배로 자극을 줄 수 있다.약물요법? 자궁수축을 위해 옥시토신, 엘고트 알칼로이드, 프로스타글란딘을 주사한다. 엘고트 알칼로이드는 혈압을 상승시키므로 고혈압이나 심혈관질환, 자간전증이 있는 여성에게 금기이다. 프로스타글란딘은 자궁수축성을 증가시키고 혈관 수축을 일으키는데, 기관지 수축작용이 있으므로 고혈압이나 천식환자에게는 금기이다.? 자궁수축제 투약 후 1~2시간동안은 적어도 10~15분 간격으로 이후 안정될 때까지 30~60분 간격으로 자궁저부의 수축정도와 출혈량, 혈압을 확인한다.수액요법 및 혈액보충저혈량성 쇼크를 예방하고 치료하기 위해 16~18게이지의 혈관카테터를 이용하여 2개의 정맥주입로를 확보하고 수축기혈압이 90mmHg이상 유지되도록 수액요법을 실시한다. 혈소판 수치와 프로트롬빈시간, 부분프로트롬빈시간, 섬유소원 수치와 섬유소 분해산물 수치, 소변량을 확인한다.외과적 중재내과적 관리로 출혈이 멈추지 않는 경우, 자궁을 보존해서 향후 임신 능력을 유지시키기 위해 자궁충전술이나 혈관색전술, 자궁동맥 결찰술, 내장골동맥 결찰술, 자궁 압박 봉합술 등을 시행한다. 보존적 방법으로 출혈이 멈추지 않고 산모의 생명이 위독한 경우 자궁적출술을 시행한다.임신성 고혈압과 Mg SO4 (황산마그네슘) 의 관계정의임신성 고혈압은 임신 기간 중에 수축기 혈압이 140mmHg 이상 또는 확장기 혈압이 90mmHg 이상이고 단백뇨를 동반하지 않는 경우로, 분만 후 12주 이내에 정상 혈압이 되는 경우를 말한다. 즉 분만 후에 진단이 가능하다.원인임신성 고혈압은 임부의 나이가 20세 이하인 초임부, 만성 고혈압을 가지고 있는 여성, 낮은 사회경제적 수준, 그리고 35세 이상의 여관 내피세포가 손상되어 혈소판, 섬유소 등과 다른 혈액 성분들이 내피세포 사이로 유출된다.진단임신 2기나 3기에 혈압이 지속적으로 상승하거나 체중이 급격하게 증가하는 것은 잠재적으로 자간전증을 의심해볼 수 있다. 또한 임신 20주 이전에 혈압이 상승된 임부는 만성 고혈압을 의심해볼 수 있다.증상? 자간전증 :임신 20주 이후에 혈압상승, 단백뇨, 그리고 부종 등의 증상이 나타난다. 자간전증의 증상은 치료나 분만으로 없어질 수 있으나, 자간증의 증상은 계속 지속된다. 고혈압은 자간전증에서 가장 많이 나타나는 증상으로 갑자기 혹은 점차적으로 발생하며 평상시 혈압보다 수축기 혈압이 30mmHg 이상, 이완기 혈압이 15mmHg 이상 상승할 때 혹은 혈압이 140/90mmHg 이상일 때를 말한다. 이 외에도 갑작스런 체중증가, 얼굴 부종이나 손가락 부종이 나타날 수 있으며 단백뇨의 증상도 발생하게 된다. 혈관경련이 진행되는 정도에 따라 단백뇨의 정도는 매우 다양하므로 한 번의 소변검사로 진단하기보다는 24시간 소변 수집과 같은 방법을 통하여 검사를 시행하여야 한다. 경한 자간전증에서 요단백은 300mg/l (1+,dipstick)에서 1g/l (2+) 사이로 나타날 수 있다. 중증 자간전증일 경우는 임부가 안정상태에서 6시간 간격으로 최소한 두 번 이상 측정한 혈압이 160/110mmHg 이상, 24시간 소변검사에서 단백뇨 5g/l 이상 혹은 최소 4시간 간격으로 두 번 이상 한 소변검사에서 3+이상 , 핍뇨, 뇌 혹은 시각장애, 폐부종 혹은 청색증, 심와부 혹은 우측상복부 통증, 간기능 손상 등이 나타날 수 있다. 이러한 증상이 나타나게 되면 경련의 위험을 가지고 있기 때문에 주의를 기울여야 한다.? 자간증 :자간증은 자간전증의 심각한 형태이며, 발작과 경련을 동반한다. 자간증은 항상 두통이 선행되며, 흥분이나 과민반응, 시야의 흐려짐이나 일시적인 실명과 같은 시각장애, 심와부 통증, 혈액 농축 등과 같은 증상을 나타낸다. 자간증에서 경련의 정확한 원인은 밝혀지지 . 하루 중 대부분의 시간을 앉은 자세로 보내도록 하고 매일 태동을 측정하고 단백뇨 검사를 하도록 교육해야 하며 적어도 주 2회 병원을 방문하도록 하여야 한다. 이 외 지속적이고 악화되는 고혈압이 있는 경우는 입원을 하여 체계적인 검사를 시행 후 적절한 치료가 필요하다.임신성 고혈압 환자에게 투여하는 약물은 주로 항경련제와 항고혈압제이며 경련예방을 위해 가장 일반적으로 사용되는 약이 황산마그네슘이다.황산마그네슘의 투여로 인한 고마그네슘혈증은 운동신경 자극에 의한 아세틸콜린 분비를 억제하여 신경근육 전도를 억제한다. 즉 중추신경계를 억제하여 경련을 조절하며 혈관을 확장하여 혈압을 떨어뜨리기도 한다.황산마그네슘의 치료적 혈중농도는 4~7mEq/L (정상 1.5~2.5mEq/L)정도를 유지하면 자간성 경련은 대개 억제될 수 있으며 8~10mEq/L정도면 슬개반사가 없어지고 12mEq.L이상이 되면 호흡이 억제되어 호흡정지가 나타나게 된다.황산마그네슘의 독성으로 인해 초래되는 태아와 임부의 위험증상은① 갑작스런 저혈압 ② 25ml/시간 이하의 소변량 ③ 12회/분 이하의 호흡수 ④ 과반사, 반사감소, 반사소실 ⑤ 태아심음의 갑작스런 감소 등 이다. 그간의 연구에 의해 황산마그네슘은 평활근 이완효과가 있으므로 자궁근의 수축을 억제한다고 알려져 조기진통 억제목적으로 사용하기도 하나 분만시 또는 산후에 자궁수축을 방해할 수도 있다.4. 간호진단을 해결하기 위해 필요한 간호중재 제시우선순위문제명근거자료추론 및 근거문제해결시나리오(객관적, 주관적 자료)1출혈객관적“패드가 푹 젖어 있고 핑덧이가 보여요.”(태반잔류조직)“왜 이렇게 피가 나오는 거죠? 어떻게 좀 해주세요.”c/sec은 정상 질분만보다 출혈량이 많으며 출혈 징후로 빈맥과 저혈압이 있다.자궁바닥이 배꼽근처에서 물렁한 상태로 만져지는 것을 보아 자궁퇴축부전을 알 수 있다. 원인에는 PIH와 태반조기박리로 추론해보았다.PIH에는MgSO _{4}가 사용되는데 기전은 평활근을 이완시키기 때문에 자궁수축을 억제하여 자궁퇴축부한다.

의/약학| 2018.12.08| 12페이지| 1,500원| 조회(3,400)

간호중재, 간호진단, 불안, 간호사정, 출혈, 여성간호학, 급성통증, 자궁퇴축부전, 자..

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환자안전과 관련된 사례분석 평가A+최고예요

환자안전과 관련된 사례분석< 목차 >1. 사례상황 진술2. 문제점3. 원인 분석4. 개선활동 및 예방전략5. 참고문헌1. 사례상황 진술간경화, 식도정맥류 출혈 치료를 위해 내원한 환자에게 주치의는 신선냉동혈장 3Unit 과 농축적혈구 1Unit을 수혈하도록 지시하였다. 이에 인턴 B가 12시 40분경 첫 번째 신선냉동혈장 1Unit을 환자에게 투여하였다.그러나 3번째 혈액이 거의 다 들어갈 때 쯤 환자가 혈변을 보이며 혈압이 떨어져 간호사는 이를 급히 주치의에게 알렸다. 주치의는 간호사에게 혈액을 연결해주라고 하였고 이에 간호사는 다급하게 혈액백의 라벨을 확인하지 않고 다른 환자에게 수혈할 간호 처치대 위에 있던 혈액백을 수혈하였다. 환자는 다음날 급성 용혈성 수혈 부작용으로 사망하였다.2. 문제점간호사는 잘못된 주치의의 처방에 대해 의문점을 가지지 않고 지시에 따라 수행하며, 정확한 환자확인/혈액제제 확인을 시행하지 않아 환자에게 적신호 사건이 발생하였다.3. 원인 분석1) 정확한 환자확인 절차의 부재수혈과정에서는 정확한 환자 확인/ 혈액제제의 확인이 매우 강조된다. 수혈을 시작하기 전, 처방 오더와 혈액/혈액제제의 일치를 확인하고, 환자와 혈액/혈액제제의 일치를 확인해야한다. 이 과정에서는 두 명 이상의 의료인이 혈액/혈액제제의 일치를 확인해야 하는데, 사례에서는 간호사 본인 혼자서 수혈을 진행하였으며 혈액백의 라벨을 확인하지 않아 적신호 사건이 발생하게 되었다.2) 환자에게 수혈 부작용 증상이 발생했음에도 불구하고 수혈을 계속 지시하라고 한 주치의와 이를 그대로 시행한 간호사환자에게 수혈을 할 때에는 호흡곤란, 가슴 답답함, 구토, 홍반, 혈압저하 등의 부작용이 발생할 수 있다. 사례에서 나타난 혈변, 저혈압 등의 증상은 수혈의 부작용이라고 할 수 있겠다.이러한 부작용이 발생했을 시 즉시 수혈을 중단하고 환자의 기본사정(Vital Sign)을 확인 한 뒤 주치의에게 알려야 한다. 또한 주치의의 잘못된 처방을 하였을 때 간호사는 근거에 기반하여 주치의에게 올바른 처방이 맞는지 한 번 더 확인했어야 한다.4. 개선활동 및 예방전략1) 조직적 측면에서의 환자안전 예방전략① 교육하기 : 임상가들에게 환자안전에 대한 지식을 전달하기 위한 교육적 노력을 확대한다. 환자안전관리 교육을 실시하는 데에만 그치는 것이 아니라 QI팀 혹은 (무작위)환자를 선정하여 실제 병동에서 간호사들이 교육받은 대로 바르게 수행하고 있는지에 대해서 주기적으로 평가해야 할 것이다.②’환자안전문화‘ 창출하기 : 병동에서는 환자안전문화를 창출하기 위해 분기별 안전보고서를 작성하고 이에 대한 근본원인분석을 통해 환자안전에 기여한다.

의/약학| 2018.12.08| 4페이지| 1,000원| 조회(1,035)

사례분석, 간호관리학, 간호관리학실습, 질향상, 환자안전

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성인간호학 경막하 혈종 지주막하출혈 뇌조직관류장애 간호진단 두개내압 상승 평가A좋아요

주질환 연구 경막하혈종 지주막하출혈 병태생리 이 혈종은 대부분 심한 두부 외상 후에 발생하나 두부외상과 관계없이 혈액질환, 수두증(hydrocehalus) 치료를 위한 단락술(shunt) 후에도 올 수 있다. 경막하혈종은 시간에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류하는데, 급성은 외상 후 48~72시간 이내, 아급성은 3~20일, 만성은 3주 후에 경막하혈종의 증상이나 징후를 보일 때를 말한다. 만성 알코올중독자, 노인에게 빈도가 높다. 뇌막은 경막, 지주막, 연막으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막을 지주막(거미막)이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있다. 자발성 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등이 있지만, 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있다. 임상증상 대부분의 증상은 점차적인 의식소실과 함께 심각한 두통, 졸음으로 시작하여 혼돈, 기면, 혼수상태로 진행된다. 50%의 대상자에서 초기부터 제뇌경직을 보인다. 갑작스런 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 증상이 다양하다. 가장 특징적인 증상은 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수 및 복시, 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다. 진③ 뇌혈관 조영술 : 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 시행한다. ④ 뇌전도 : 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타난다. 치료 및 간호 ① 개두술 및 감압술 : 응고된 혈괴를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어준다. 심한 경우에는 혈괴를 제거하더라도 뇌부종으로 뇌압 상승이 있을 수 있어 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 압력을 줄여주는 감압술을 하기도 한다. ② 뇌엽 절제수술(lobectomy) : 뇌 실질의 손상이 심하고 뇌 부종이 너무 심하여 조절되지 않을 때는 대뇌의 일부를 제거하여 뇌의 부피와 압력을 줄인다. ③ 두개내압 관리 : 만니톨과 같은 뇌압을 낮추는 약물을 수일간 투여한다. ④ 생활 습관 : 장기간의 과음은 뇌 위축을 초래하여 경막하 출혈의 위험을 증가시킨다. 또한 교통사고, 낙상, 폭행 등 경막하 출혈이 생길 수 있는 사고의 상당수가 음주와 관련하여 발생하고 있어 절주하도록 한다. ⑤ 재활치료 : 환자는 여러 가지 신경학적 결손이 있는 경우가 많으므로 가능한 빨리 정상으로 회복하기 위해 가능한 빨리 시작해야 한다. ① 개두술 : 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다. ② 약물치료 : 수술 후에 혈관 연축, 재출혈, 수두증과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 사용된다. ③ 두개내압 관리 : 신경학적 사정, 활력징후 측정, 두통과 구토 사정, 두개내압 측정, 필요시 약물 투여 ④ 생활습관 : 동맥류의 발생 원인은 흡연, 고혈압, 과도한 음주 등으로 알려져 있으므로 금연이나, 금주뿐 아니라 혈압이 오르지 않도록 식생활의 조절 및 적절한 운동을 하도록 한다. ⑤ 식이요법 : 고혈압 예방을 위해 1일 있으므로 주의깊게 관찰하는 것이 중요하다. 2. 출혈 주호소 : 토혈, 흑색변 v/s : 혈압 140/100mmHg (↑), 맥박 115 회/분 보이지 않은 위장 또는 기관의 출혈위험을 조기에 확인하기 위해 주의깊게 관찰하는 것이 중요하다. 3. 기도청결 v/s : 호흡 34회/분(빈호흡), Spo2 94% 흉부 : slightly breathing sound on both lungs 기도분비물 (노르스름하며 묽은 분비물 중간정도 나옴) 기도분비물의 증가는 기도저항과 호흡을 증가시킨다. 기도분비물을 제거하여 기도를 유지하는 것은 생명유지에 필수적이다. 4. 낙상 전반적인 상태 : 자주 몸부림치며 일어남, line 및 부착물 제거 사지억제대 적용 의식저하 : confused-stupor 감각운동 : 좌측은 부전마비로 좌측사지의 motor power gradeⅡ 정도이며, 우측은 normal flexion 가능함. 감각 정도는 모두 정상 의식 혼미와 좌측 부전마비로 보아 낙상의 위험을 증가시킬 수 있다. 5. 피부손상 감각운동 : 좌측은 부전마비로 좌측사지의 motor power gradeⅡ 정도이며, 우측은 normal flexion 가능함. 감각 정도는 모두 정상 피부상태 : 피부색은 정상임, 왼쪽 둔부 1*1cm 발적 좌측 부?D전마비로 인하여 마비된 쪽으로 장시간 압력을 받게 될 경우 피부손상이 발생할 수 있다. 간호과정 : 간호사정 주관적 자료 (-) 객관적 자료 ▶ 진단명 : 경막하 혈종, 지주막하 출혈 ▶ 주호소 : 토혈, 흑색변, 혼돈, 오심구토, 식욕부진, 황달 ▶ 활력징후 혈압 체온 맥박 호흡 SpO2 140/100mmHg 37.5℃ 115회/분 34회/분 94% ▶ 의식상태(LOC) : confused-stupor (자발적인 활동이 거의 보이질 않으며 실제로는 수면 상태에 더 가까움) ▶ GCS - E3V1M5 (음성에 의해 눈뜸, 발어하지 않음, 통증부위 인식가능) - 9점 (정상:15점 / 심한혼수:3점) ▶ 동공 : +/+, isocor단계 기면 (drowsy) 수면에 빠지려는 경향이 심한 상태로 어느정도 자극에 반응할 수 있는 상태 3단계 혼미 (Stupor) 의식이 혼탁하며 강한 자극을 받을 때 즉각 반응을 하지만 정상적인 반응을 하지 않는상태. 대화가 되지 않고 짧은 대답만 가능하며, 통각 자극에 대해서는 피하려는 듯한 행동을 보인다. 4단계 반혼수 (semi-coma) 강한 자극에만 반응을 보이나, 그에대한 행동이나 반응을 하지 못하는 상태. 움찔거리는 반응은 있지만 도피반응은 없는 상태. 때로 신음을 내거나 말을 중얼거리기도 한다. 5단계 혼수 (coma) 어떠한 자극에도 반응이 없다.스스로 숨을 쉬지 않고 동공반응이 없는 상태 suction을 할 때에도 기침반사가 일어나지 않는다. 수의운동이 전혀 없고, 기본적인 반사반응만 남아 있거나 때로는 기본 반사마저도 없어진 상태이다. * GCS 눈뜨기 기능 E E4 : 자발적으로 E3 : 음성에의해 E2 : 통증에 의해 E1 : 눈뜨지 않음 언어기능 V V5 : 지남력 양호 V4 : 대화 혼란 V3 : 언어 혼란 V2 : 이해불가능한 소리 V1 : 발어하지 않음 운동기능 M M6 : 명령에 따른다 M5 : 통증부위 인식가능 M4 : 회피굴곡 반응 M3 : 이상굴곡반응 M2 : 사지신전반응 M1 : 전혀 움직이지 않음 * 동공반사를 확인함으로서 두개강 내의 출혈이나 압력이 빛반사의 경로에 영향을 미치는지 확인하기 위함이다. * 사지움직임의 평가는 두개내압 상승으로 인한 신경학적 상태를 관찰할 수 있다. 간호진단 1. 비정상적 두개내압과 관련된 뇌조직관류장애 2. 출혈 3. 비효율적 기도청결 4. 낙상위험성 5. 피부손상 간호계획 간호 목표 단기 목표 대상자는 3일 이내 수축기압이 정상범위로 들어온다. 장기 목표 대상자는 퇴원시 GCS가 15점으로 측정된다. 간호중재에 대한 계획 이론적 근거 1. 두개내압 감시 모니터를 이용하여 두개 내압을 측정한다. 2. 1시간마다 활력징후를 측정하여 수축기압 상승, 맥압 상승, 서맥, 불규칙적 호흡이 있는식염수를 주입한다. 8. 수분을 제한하며 듀티마다 I&O 측정한다. 9. 둔부와 목을 과도하게 굴곡시키는 행위를 하지 않도록 교육한다. 10. 과다한 기침, 발살바 수기를 피하도록 교육한다. 1. 두 개 내압 감시 모니터는 두개골 내에 있는 뇌, 뇌혈류, CSF에 의해 가해지는 압력을 기록하는 장치로써 두 개내압의 비정상의 정도를 수치로 확인하여 두개내압 상승에 대한 적절한 치료를 가능하게 한다. 2,3. 두 개 내압이 상승하면 나타나는 징후로는 활력징후의 변화(시상, 시상하부, 뇌교, 연수에 압력이 가해지면서 cushing triad가 나타나 수축기압이 상승하거나 맥압 상승, 서맥, 불규칙적 호흡이 나타날 수 있음), 의식수준의 변화, 두통, 분출성 구토 등이 나타날 수 있다. 또한 뇌압상승으로 인한 시신경 경로가 영향을 받고 외안신경의 마비로 복시가 나타난다. 4. 환자의 머리를 30도정도 올려주면 정맥 배액이 적절히 이뤄져 뇌내압을 감소시킬 수 있다. 5. 삼투성 이뇨제 Mannitol 은 삼투작용에 의해 두 개강 내의 수분을 혈관 속으로 이동시켜 뇌압을 감소시켜준다. / 발작시 뇌대사율의 증가는 뇌혈류량 및 두 개내압을 상승시킴으로 항발작약물 Valproate을 예방적으로 사용해야 한다. / 발열은 뇌혈량을 증가시켜 두 개내압을 상승시키므로 급속히 치료해야 한다. 6. 과호흡으로 저탄산혈증을 유발시킴으로써 뇌혈량 감량시켜 두개내압 하강시켜준다. 7. 두 개내압 상승시 손상된 뇌의 대사작용을 위한 혈당과 영양소 증가가 필요한 상태이며 영양부족은 지속적인 뇌부종을 야기한다. 포도당은 두 개내압 상승을 악화시킬 수 있으므로 생리식염수를 주입해야한다. 8. 수분제한은 시간당 소변량에 기준을 둔다. ICP를 감소시키기 위해 환자를 약간 탈수상태로 유지한다. 9. 둔부의 과다굴곡 시 흉부 내 압력이 높아지고 목의 과다굴곡 시 뇌의 정맥혈 배액이 억제 되므로 목과 둔부를 과도하게 굴곡하지 않는다. 10. 이러한 행위는 두 개내압을 상승시킨다. 간호평가 단기 목표 :문사

의/약학| 2018.12.08| 8페이지| 2,000원| 조회(912)

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정신 case study- 조현병환자/ 진단: 극심한 스트레스와 관련된 사고과정 장애, 망상적 사고와 관련된 사회적 고립, 약해진 자아와 관련된 감각지각장애, 인지능력 저하와 관련된 자가 간호 결핍, 적은 활동량과 관련된 영양과다

REPORT정신간호학case study과 목정신간호학실습(2)교 수학 과학 번이 름실습병원수간호사실 습 일과제제출일사례연구1. 정신간호사정1) 일반적 정보이름 : 진단명 : schizophrenia성별/나이 : F/45 결혼상태 : 기혼학 력 : 대학 중퇴 직 업 : -종 교 : 기독교 경제상태 : -월 평균수입 : - 한달용돈 : -동거인 수입 : - 월 평균의료비 : -주거형태 : - 의료보장 : -정보제공자 : - 입원경로 : -입원횟수 : 4회 째 입원일자 : -2) 정신병력(1) 입원당시 주 증상① 촉발 사건2013년 7월 6일 외박 나갔다가 미 귀원 상태로 7월 11일 D/C처리된 pt로 외박 나간 당일 날 몰래 집 빠져나가 고산 초등학교에서 하루 종일 운동장 걸으며 운동하고 (햇볕에 화상입음) 잠자며 식사는 굶고 몇일 지내다가 근처 교회에 들어갔다가 목사님 안내로 청도에 있는 ‘사랑의 집’이라는 시설에서 몇일 지낸 후 보호자 연락되어 금일 찾으러 가서 본원으로 데리고 와 입원 결정하였다.② 발병 시기: 1991년. 9월③ 발병 기간: 24년 2개월④ 주 증상delusional thinking, irritable mood, social withdrawal⑤ 진행 과정퇴원 후 약물불이행, 외박 등으로 인해 곽 병원에서도 입원과 퇴원을 반복했으며 2013년 7월 6일 외박 나간 당일 날도 몰래 집을 빠져나가 화상을 입을 만큼 하루 종일 운동을 하고 잠자며 굶으며 몇 일 지내다 목사님 안내로 ‘사랑의 집’에서 몇 일 보낸 후 보호자와 연락되어 입원하였다.(2) 병인론 (정신질환의 유인, 소인에 대한 서술)1. 소인요소①생물학적 요인(유전)환자 친족들 간의 이환율 조사, 쌍둥이 연구, 양자연구 등을 통해 환자와 관계가 가까울수록 유병률이 높다는 것을 알아내었다.→ 대상자의 가족은 정신질환에 대한 가족력이 없다.2. 유인요소① 사회문화적 유인대상자는 과도한 작업량으로 인해 스트레스와 불안이 상승하였다.(3) 현재 질병상태입원 후에도 “하나님의 음성이 들려요.d change가 빈번하였고 주로 병실에서 혼자 무언가 생각하는 듯 앉아있거나 복도를 걸어 다닌다. 샤워, 양치를 잘 하지 않고 옷도 잘 안 갈아입어 위생상태가 poor하다.(4) 개인 과거력① 과거에 앓았던 정신적 질병: schizophrenia② 과거에 앓았던 신체적 질병: -③ 음주나 약물사용의 병력: -④ 과거의 정신과 입원이나 정신건강증진센터를 이용한 경험⑤ 과거 에피소드 빈도나 기간에 대한 확인(5) 발달력① 영아 및 초기 아동기최초의 기억은 3-4살쯤 가족이 2층 집으로 이사 갔었던 것이며 그때 가정은 화목했다고 하였다.② 학령전기 : 기억이 잘 안 난다고 함.③ 학령기 : 환자 말에 의하면 초등학생 때 반장을 1번 하였고 교장선생님 앞에서 상도 1번 받았다고 하였다.④ 청소년기 : 환자 말에 의하면 청소년기 공부는 못했지만 자신감이 넘쳤다고 하며 친구들과도 잘 어울려 놀았 다고 한다.⑤ 성인초기에서 현재까지: 환자 말에 의하면 성인 초기 낮에는 경북노동청에서 산재처리, 회계 일을 했으며 많은 돈을 처리했다고 하였다. 저녁에는 계대를 다니며 공부를 했고 선배들과 어울려 디스코텍도 다니고 미팅도 했다고 하였다. 낮에는 일하고 저녁엔 공부하면서 스트레스를 많이 받아 대학을 중퇴했으며 직장도 휴직을 내고 정신병원에 입원하였고, 그때부터 병을 이겨내기 위해 교회를 다니며 온몸으로 기도를 했다고 하였다. 그 후 입원과 퇴원이 반복됐는데 약물복용불이행, 종교에만 매달린 것 때문이라고 하였다.(6) 가족력① 가계도pneumonia파티마병원TB18년 전② 가족관계(가족의 정서적 기능, 가족 밀착도)지금 부친과 남편은 없다고 했으며 그들에 대해서는 부정적인 모습을 보였다. 부친이 젊었을 때는 화목했지만 지금은 아니라고 했고 모친과 함께 살았다고 한다. 모친에 대해서는 좋은 감정일 때도 있고 버럭 소리 지를 때도 있다고 하였다. 큰언니 두 명은 자신과 모친을 도와주러 온다고 하였고 여동생도 간혹 연락을 하지만 나머지는 연락이 잘 안된다고 하였다.③ 가족의 사회지지체 며 그들은 대상자에게 지지적인 태도를 보인다.④ 직계가족의 정신질환, 신체적 질환, 입원, 현재 받고 있는 치료 : 없음⑤ 알코올, 약물 남용 및 자살: 없음⑥ 가족원의 인격특성에 대한 대상자의 평가모친과 함께 살았다고 하며 큰언니와 작은언니가 도와주러 온다고 하였다. 언니가 웬만하면 같이 데리고 산다고 했는데 자신이 약을 잘 먹지 않고 자꾸 외박하려 해서 퇴원을 안 시켜준다고 하였다. 여동생 한명은 여상을 다녔지만 공부를 열심히 해서 임상병리사가 되었다며 자랑스럽다고 하였다.(7) 현재상태① 정신상태 검진A. 외모, 행동, 태도ㄱ. 위생상태 : 단발에 파마를 한 머리를 묶고 있었고 며칠 째 감지 않은 듯 기름져보였다. 옷은 계절과 나 이에 적절하게 입었으며 같은 옷을 며칠째 계속 입고 있었으며 식사 후 양치질을 하지 않아 냄새가 났으 나 화장실에 가서 비누로 손을 씻는 모습은 자주 보였다. 살이 있는 체격이며, 영양상태는 좋아보였다.ㄴ. 태도 : mood change가 뚜렷하고 빈번한 환자였다. 공격적일 때는 눈빛이 날카로우며 말을 걸어도 무 시하고 시선을 돌리며 바로 자리를 피했다. 병실에 주로 혼자 무언가 생각하는 듯 앉아있었고 말을 걸면 나가라고 소리 쳤다. 밝은 모습일 때는 먼저 말을 걸며 인사하였고, 대화를 할 때 눈을 맞추며 환자 자 신의 이야기도 잘 얘기해주었다.ㄷ. 행동 : 주로 병실 밖에 나와 복도를 걸어 다니거나 소파나 침대에 앉아서 초점 없이 무언가 생각하고 있 는 모습이 자주 보였다. 몇몇 환자와 대화를 조금 하는 모습이 보였으나 나에게 욕을 했다며 다른 환자와 말다툼 하는 모습도 보였으며 혼자 있는 시간이 많았다. 어깨가 기울었으며 허리가 구부정 했고 앉아 있을 땐 엄지손가락을 맞대며 비비거나 몸을 떠는 듯 한 모습을 보였다.ㄹ. 언어 : 질문을 했을 때 처음 반응이 조금 느리기는 했으나 말의 속도나 음량, 양, 말더듬, 얼버무림 특이한 액센트 등은 없었으며 발음도 분명하였다.B. 사고의 흐름 : 사고의 비약이나 지연, 보속증, 음송 좋아요.”, “저는 교회책을 1000권 읽었어요.” “저는 열심히 기도해서 85%의 잠자는 뇌를 깨웠어요.”, “약 안 먹어도 열심히 기도하면 괜찮아져요.” 등과 같이 종교적인 믿음을 보이며 “밤 새 이*숙씨가 욕해서 한숨도 못 잤다.”, “내가 그동안 300만원어치나 간식 먹였는데 자꾸 내 앞에서 알짱거리고 시비 건다.”등과 같은 피해망상을 보였다.D. 감각지각 : 환각(+), 착각(-)환각-환청(+) : 기록에 의하면 “하나님의 음성이 들려요. 나쁜말을 해요.” “종소리가 들려요. 하루종일 환청 때문에 힘들었어요.”, “천국가자~ 천국가자~”라고 환청을 호소하였다고 한다.E. 감정반응정서가 불안정하여 명료했다가 공격적이었다가 mood change가 빈번하며 전반적으로 무표정이다. 말을 걸었 을 때 눈을 맞추고 웃으며 대답해줄 때도 있으며 시선을 피하고 공격적으로 ‘나가요’라고 말할 때도 있다.F. 인지기능ㄱ. 기억력- 단기기억: 아침에 얘기했던 학생간호사 이름을 오후에 다시 물었을 때 대답하지 못했다.- 장기기억: 모친의 성함을 물었을 때 “김oo”이라 정확히 대답하였다.- 기억의 등록, 보유, 재생: 점심식사 메뉴 3가지 말해준 뒤 바로 물어보니 정확히 대답하였고, 5분 뒤 다시 물어봤을 때도 정확히 대답하였다.ㄴ. 추상적 사고능력 :ㄷ. 판단력 : “길 잃은 아이를 보면 어떻게 해요?”라고 물었을 때 “경찰서에 데려다 줘야지”라고 대답하 였다.ㄹ. 지남력- 시간: 지금 시간이 몇 시냐고 물었을 때 “2시 50분”이라고 정확히 대답하였다.- 장소: 여기가 어디냐고 물었을 때 “병원이요.”라고 정확히 대답하였다.- 사람: 병동 간호사 선생님 이름을 물었을 때 정확히 대답하였다.ㅁ. 병식 : 없다.자신이 병이 있다는 것을 알고 있고 이상한 소리가 들리면 안 된다는 것은 알고 있지만 병원에 와서 약 을 먹으면서 예전보다 더 기운이 없고 자신감이 없어진다고 하였다. 약을 먹지 않아도 기도 열심히 하 면서 병을 이겨낼 수 있다고 생각하면서 퇴원하기를 바라며 퇴원하며 어떻게 엄 마와 언니를 설득해야할지 조언을 해달라고 하였다.정신상태 요약 : mood change가 빈번하였다. 명료할 때는 먼저 말을 걸고 이야기하며 밝은 모습을 보지만 이야기에서 사실과 망상이 많이 섞여있었다. 공격적일 때는 말을 걸면 무시하고 소리 지르며 나가라고 하며 혼자 무언가 생각하는 듯 앉아있는 시간이 대부분이다.② 신체상태검진체온/호흡 : 36.5℃ 20회/분 혈압 : 110/70mmHg 맥박 : 88회/분신장 : 163cm 체중 : 83kg 알레르기 : -음주 : 안 함 담배 : 안 함 커피 : 마심시력 : - 식사 : 규칙적 치아 : 위생이 불량해 보임배설 : - 순환 : - 피부: -휴식 및 수면: 불면증이 있다고 하였고, 오전 늦게까지 자는 모습을 보였다. 가끔 운동하기 위해 복도를 걷는 모습이 보였다.영양 및 대사: 규칙적으로 편식 없이 식사하며 매일 간식으로 빵을 신청한다. 적은 활동량에 비해 영양 과 섭취가 염려된다.신체감각(시각, 청각, 미각, 촉각, 후각, 안경, 보청기 등) : -성 (초경, 월경, 피임, 주기/전립선, 피임, 성관련 신체장애 등) : -신체상태 요약 : 163cm 83kg으로 큰 체격이며 활력징후나 순환상태는 이상이 없으나 개인위생이 불량하다. 식 사를 하고 간식으로 매일 빵을 섭취하고 있으며 활동량이 많지 않아 체중 증가가 염려된다. 불면증으로 루나 1mg복용하고 있고 오전 늦게까지 잠을 취한다.③ 임상병리 및 진단적 검사2015. 6. 23검사명결과참고치일반 혈액 검사RBC4.44.0-6.1×10³/㎕WBC6.84.0-10.0×10³/㎕Hb13.212-16g/dLHct39.635-54%MCV90.080-94fLMCH30.027-33pgMCHC33.333-36%Plt247150-400×10³/㎕백혈구 분획 검사Neutrophil Seg.6240-80%Lymphocytes3115-44%Monocytes42-10%Eosinophils1< 5%Basophils1< 3%일반 생화학 검사Total protein62

의/약학| 2017.11.17| 10페이지| 1,500원| 조회(959)

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성인간호학 case 심근허혈과 관련된 급성통증 평가A+최고예요

간호문제1.통증2.비효율적 호흡양상3.투약 불이행4.수면장애5.불안6.지식부족7.비효과적 기도청결8.가스교환장애9.체액과다10.심박출량감소위험간호진단1.심근허혈과 관련된 급성통증간호과정심근허혈과 관련된 급성통증주관적자료내용“가슴에 바위가 놓아져 있는 것 같이 답답해요.”“너무 아파서 숨쉬기가 힘들어요.”“통증이 너무 심해요. 빨리 뭐라도 해주세요.객관적 자료내용근거흉통: NRS 측정 시 8점 (10점 만점)NRS에서 7~10점은 극심한 통증을 의미 한다. (기본간호학 하 P.250)전날 밤부터 통증으로 인한 불편 호소급성 통증의 경우 강도의 상관없이 갑자기 혹은 천천히 발생한다. (기본간호학 하 P.250)과거력: 협심증, 심부전, 고혈압심근 허혈이 발생 할 수 있는 요인이다.투여중인 약물: nitroglycerin, Captopril심근경색 간호사정 시 중요한 건강정보로 복용중인 약물에는 nitrates사용, 항고혈압제가 있다.심전도 검사결과: T파의 역전T파의 역전의 경우 심근허혈을 의미 한다. (성인간호학 상)심근효소 검사결과: 상승된 심근효소CK는 급성 심근경색 증상 발병 후 3~12시간에 상승하고, 24시간에 정점을 이룬다. (성인간호학 상)증가된 호흡수: 27회/min괴사근의 수축력 저하로 인한 심박출량 감소로 폐울혈이 진행되면서 환자는 호흡곤란을 호소한다. (성인간호학 상)정해진 투약을 이행하지 않음투약이 처방대로 이루어지지 않아 심근허혈과과 함께 심근경색이 발생하였다.증가된 체온: 38.2 ℃체온 상승은 경색된 심근세포의 사멸에 대한 생리적 염증과정으로 오는 전신반응이다. (성인간호학 상)불안해 하는 모습 관찰불안한 모습은 심근경색의 증상중 하나이다.차고 축축한 피부 모습 관찰식은땀은 심근경색의 증상중 하나이다.간호목표1. 대상자는 NRS에서 3점 이하로 떨어진다.2. 대상자는 통증이 감소함을 직접 표현한다.간호계획진단적 계획이론적 근거1. 흉통 특성을 사정, 기록한다.(질, 중증도, 위치, 시작, 지속, 촉진 혹은 완화요소)2. 흉통 발작이 있을 때마다 주기적으로 심전도(12유도)를 확인한다.3. 심근 효소 검사를 실시한다.(Myoglobin, CK-MB, Troponin IㆍT)4. 4hr 마다 활력징후를 측정한다.1. 통증 사정은 통증관리전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보 제공자이다.2. 심근허혈의 부위와 손상 정도에 대한 정보를 얻어 알맞은 간호중재를 계획한다.3. 심근 효소 검사는 심근 손상의 직접적인 지표로 혈중 분비되는 양은 경색의 크기와 비례한다.4. 활력징후는 환자의 전반적인 상태를 관찰할 수 있으며 합병증 관찰에도 용이하다.치료적 계획이론적 근거1. 운동, 과식, 성행위, 추위 노출, 감정적 스트레스, 흡연, 방문객 등 흉통의 악화 인자에 노출되는 것을 제한한다.2. 저혈압이 없을 시 처방된 NTG로 통증 경감을 시도하며 계속해서 통증을 호소할 시에는 마약성 진통제를 투여한다.2-2. 마약성 진통제 투여 시 약물 투여 전후로 활력징후를 확인한다.3. 통증은 일시적이며, 통증조절을 위해 다양한 방법이 사용될 수 있음을 대상자에게 자주 알려준다.4. 휴식을 취하도록 24~48시가 동안 절대 침상 안정을 실시한다.1. 외부자극은 과도한 불안과 심근의 긴장을 유도하여 대상자는 통증이 더 악화되고 통증을 견디는 능력이 감소될 것이다.2. NTG는 우선적으로 사용되며. 통증이 완화되지 않을 시에는 마약성 진통제를 사용할 수 있다.2-2. 저혈압과 호흡기능 부전이 마약성 진통제 투여로 올 수 있다.3. 대상자는 통증이 영구적이며 해결 불가능한 것으로 인지될 때, 통증에 대처하는 것을 포기하거나 무력감, 통제 상실감을 경험할 수 있다.4. 산소요구량을 감소시키며 손상된 심근 세포에 산화를 도우며 호흡을 증진시키고 허혈로 인한 흉통을 경감시킨다.교육적 계획이론적 근거1. 대상자가 통증관리 방법을 평가하고 효과를 보고하도록 한다.2. 금연을 교육한다.(서서히 줄이기가 아닌 단번에 금연하도록 한다.)3. 이완요법을 교육한다.4. 전환요법했을 교육하였다.1. 통증완화 전략은 더욱 만족스러운 결과를 얻기 위해 수정될 수 있다.2. 흡연은 흉통의 악화요인이다.3. 통증 지각과 통증에 대한 반응을 감소시키는 데 도움이 된다.4. 통증에 대한 감각을 다른곳으로 분산시켜 통증을 감소시킬 수 있다.간호중재진단적 중재1. 흉통 특성을 사정, 기록했다.-전날 밤부터 흉골 아래부위에 간헐적으로 통증을 호소- NRS 8점2. 흉통 발작이 있을 때마다 주기적으로 심전도(12유도)를 확인했다.9amT파의 역전 관찰1pmST 분절 하강 관찰6pmT파의 역전 관찰3. 심근 효소 검사를 실시했다. (9:00)CK-MB0.7(0-7.2)Troponin I0.04▲(0-0.023)Myoglobin60▲ (

의/약학| 2018.06.12| 4페이지| 1,000원| 조회(2,593)

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