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성인 심근경색 간호진단 case study 평가A+최고예요

-Myocardial infarction-Case StudyⅠ서론1)연구의 필요성 및 목적심근경색은 막힌 관상동맥으로 인해 심장에 산소공급이 줄어들어 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는 상황을 말하는데 내가 실습했던 CCU병동에는 이처럼 심장과 관련된 질병으로 입원한 환자들이 많았다. 주로 가슴통증을 호소하며 입원한 환자들이 많았는데 그중에서도 눈에 띄는 심근경색(Myocardial infarction)을 주제로 심근경색의 간호방법에 관해 지식을 습득하고, 심근경색을 진단받은 대상자의 증상을 사정하고, 간호진단을 내리고, 간호계획을 수립함으로써 이를 적용하여 대상자의 최적의 안녕 상태를 도모하고자 하였다.Ⅱ문헌고찰1)정의심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을 심근경색증이라 한다. 심근경색은 부위별로 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증, 심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증), 심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로 분류할 수 있으며, 또 심전도 검사 결과를 기준으로는 ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증 등으로 분류할 수 있다. 심근경색증은 갑작스러운 관상동맥의 폐쇄와 심근에 흐르는 혈액과 산소의 중단으로 발생한다. 심근은 계속적으로 기능해야 하기 때문에 심근으로의 혈류 차단과 괴사부위의 진행은 치명적일 수 있다. 심근손상의 크기와 정도에 따라 심장의 펌프능력에 영향을 주기 때문에 신속한 치료가 무엇보다 중요하다.2)원인심근경색증의 가장 일반적인 원인은 관상동맥의 완전폐색 또는 거의 완전한 폐색에 의한 것으로 취약한 죽상반의 파열과 그에 따른 혈전형성으로 인한 것이다구토, 불안심한 통증으로 구개반사가 자극되어 오심과 구토가 나타날 수 있다. 이런 증상은 또한 경색된 심근 부위에서 시작된 혈관미주반사(vasovagal reflexes)때문일 수도 있다. 심근경색 환자는 전형적으로 매우 불안해 하거나 안절부절못하며 통증완화를 위해 트림을 하거나 구토를 하기도 한다.?발열과 백혈구 증가발열 24시간 내에 38℃ 정도의 미열이 나타나서 1주 정도 지속된다. 체온 상승은 경색된 심근세포의 사멸에 대한 생리적 염증과정으로 오는 전신반응이다. 또 심근경색으로 인한 통증시작 수 시간 후부터 백혈구가 증가되기 시작하며, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다. 백혈구 증가는 일주일 정도 지속된다.5)진단검사응급으로 심전도와 피 검사를 시행하여 심전도상 특이적인 변화가 동반되는 경우에는 심근경색증을 강력하게 의심할 수 있고, 특히 심전도에서 ST절이 상승된 심근경색증의 경우는 곧바로 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술이 요구되는 응급 질환이다.피 검사는 대개 심장 특이적인 트로포닌(troponin)과 크레아티닌 키나아제(CK-MB )를 확인하여 수치가 상승되어 있는 경우에는 심근경색증을 더욱 강하게 의심할 수 있다.심장초음파는 심장의 전반적인 수축 기능을 확인함과 동시에 경색혈관을 찾는 데에 도움을 주며, 심근경색증에 동반된 합병증 유무를 확인하는 데에 유용하다.심혈관조영술은 경색혈관을 찾아서 협착 정도와 부위를 진단함과 동시에 비경색혈관의 협착 정도도 진단할 수 있어서 확진 검사로 이용된다. 뿐만 아니라 조영술 후에 심혈관성형술을 할 수 있어서 치료에 바로 연결이 된다.심근경색증의 급성기가 지나고 상태가 안정화되면 운동부하 검사를 부가적으로 시행하는 경우도 있다.이는 경색증의 위험도를 평가할 뿐만 아니라 비경색혈관의 여유(예비능)를 평가함으로써 향후 환자의 예후를 평가하는 데에 도움을 준다. 운동부하 검사로는 런닝머신을 이용한 답차 검사(treadmill test), 핵의학 동위원소를 이용한 심근 단일광자단층촬영(심근?환자후송과 응급의료급성 심근경색 환자들은 발작 후 심장성 돌연사 위험이 대단히 높다. 심장성 돌연사(SCD)란 심장이 원인이 되는 예기치 않은 죽음으로 심장발작 후 1시간 이내의 사망을 말한다. 심장성 돌연사의 80%가 관상동맥질환(CAD), 특히 급성 심근경색으로 발생된다. 그러므로 심장발작 후 심혈관계 중환자실에 입원하여 집중관리를 받기까지 걸리는 시간은 환자의 생명을 보존하고 치료 방향을 결정하는 가장 중요한 시기이며 이에 대한 보건교육과 계몽이 무엇보다 중요하다.?섬유소 용해 요법섬유소 용해요법 혹은 혈전 용해 요법은 심근괴사가 완전히 이루어지기 전에 재관류를 목적으로 관상동맥에 형성된 혈전을 용해하기 위하여 초급성기 환자에게 혈전용해제를 투여하는 치료요법이다.섬유소 용해제에는 urokinase(UK), tissue plasminogen activator(t-PA), streptokinase(SK) 등이 있다.?심근경색에 사용되는 약물?정맥주사용 니트로 글리세린 - 급성심근경색의 초기에 사용되며 심근에 산소 공급을 증가시켜 통증과 전부하, 후부하를 감소시킨다.?항부정맥제 - 심근경색 후 올 수 있는 부정맥을 예방하기 위해 사용되며 일반적으로 생명의 위협이 없다면 적극적인 치료는 안한다.?모르핀 - 급성 흉통경감과 불안, 공포를 완화시키기 위해 투여한다.?베타 교감신경 차단제 - 심근수축력, 전부하를 감소시키기 위하여 사용한다.?항혈소판제 - 급성 심근경색 환자에게 즉시 아스피린을 경구 투여 하며, 금기증이 없는 한 투여기간은 일생 동안으로 한다?안지오텐신 전환효소 억제제 - 심인성 쇼크나 심한 저혈압이 없으면 심근경색 발생 첫날부터 투여하며, 특히 전벽경색, 과거 심근경색 혹은 심부전이 있을 때 효과적이다.?1차 관상동맥 중재술경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention:PCI)이나 관상동맥 우회술(CABG)을 포함하는 1차 관상동맥 중재술을 환자의 연령이나 협착 및 폐색된 관상동맥의 수, 위치, 크기, 폐색 연식을 6번에 나누어줌. 지나치게 차거나 뜨거운 음료는 피하도록 함?미음은 심폐소생술 시행시 흡인과 구토의 위험을 예방해줌?적은 양의 부드러운 음식을 소화를 도와줌저염식이는 수분의 정체를 막아 심장의 부 담을 경감시킴?극히 뜨겁거나 찬 음료는 미주신경을 자극 해서 부정맥을 유발할 가능성 있음비강카테터 통해 2~4L/분의 산소공급?심근경색에서는 혈액내 산소분압이 감소되 므로 산소를 공급함?산소는 호흡곤란, 흉통, 쇼크, 창백증, 폐 수종을 경감시킴활력증상을 1~2시간마다 체크?활력증상은 환자상태의 기본적인 정보를제 공함?저혈압과 맥박수의 증가는 쇼크를 의미하 고 맥박의 리듬 변화는 부정맥을 암시함?매우 느린 호흡은 morphine 중독을 암시하 며, 가쁜 호흡은 산소부족을 뜻하고 수포 음이 있는 호흡은 폐수종을 암시함정맥으로 수액 공급5% D/W 10~20mL/h?응급약을 정맥주사할 수 있도록 정맥 line 을 항상 유지하며 필요에 따라서는 즉각적 인 정맥절개술이(phlebotomy) 필요함Ⅲ간호사정[개인력]연령/성별 : 78 / 남체중/신장 : 65kg / 176cm정보제공자 : 자녀병동 : CCU입원일/퇴원일 : 2014.6.25. / 상태호전 후간호수행기간 : 2일교육정도 : 고졸경제상태 : 직업 - 무 / 진료비지불능력 - 있음 / 사회복지상담 - 불필요결혼상태 : 사별주간병인 : 며느리입원경로 : 외래진 단 명 : Old myocardial infarction[건강력](1)현병력?발병 시부터 병원에 오기까지의 상황상기 77세 남자환자 Known Old MI(inf. wall infarction, RCA), HTN, BPH, old CVA(Lt.hemiparesis)환자로 내원당일 IMC OPD F/U하는 도중, BP높아서 evaluation 위해 CCU adm?현재 상태 : 주호소(C.C)HTN(2)과거력개인습관 : 담배(기간/빈도/양) - 60년/1일/1갑음주 : ?있음 ?없음성격 : 과묵함운동정도 : ?많음 ?보통 ?적음고혈압 : ?있음 ?없음당뇨병 as pul congestion.Advice clinical correlation and follow up study.[진단적 검사]진단혈액학검사CBC and WBC Differential count검사종류06/2506/2606/27참고치임상적 의의WBC count9.699.48104-10↑백혈병, 급성감염증↓재생불량성빈혈,과립구감소증,악성빈혈,비장기능항진, AIDSRBC count4.35▼4.5-6.3↑진성다혈구증, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환↓각종 빈혈, 골수기능부전, SLE, 급성감염증Hemoglobin12.7▼11.3▼12.5▼14-18↑만성 일산화탄소중독증, 심장질환,혈색소 농축, 화상, 탈수↓빈혈, 백혈병, 관절염, 만성질환, 출혈, 임신, 용혈, 갑상선기능항진증Hematocrit38.333▼36.3▼38-52↑다혈구증, 황달, 선천성 심질환, 폐기종↓간경변증, 출혈, 임신, 철결핍성 빈혈RDW13.411.9-15.7철결핍성빈혈 조기에 비정상적으로 나타남MCV88.177-91↑악성빈혈, 엽산or비타민B12 결핍성빈혈, 간질환, 구리결핍, 흡연, COPD↓철 결핍성 빈혈, 혈색소 감소성 빈혈, 납중독, 카드뮴중독, 알루미늄중독MCH29.226-32↑대적혈구빈혈, 고지혈증, 백혈구 증가증↓소적혈구빈혈, 혈색소 합성장애 빈혈MCHC33.232-36↑구상적혈구증가증↓소적혈구빈혈, 철결핍성빈혈PLT295332140-440↑악성종양, 진성 다혈구혈증, 비장절제술↓특발성 혈소판 감소성 자반증, 바이러스 감염, 빈혈, 화학요법, 방사선요법, 비장기능 항진증, 침윤성골수질환, DICPCT0.260.15-0.32↑철 결핍성 빈혈, 아연중독MPV8.67-12↑골수증식이상, 비장적출, 특발성 혈소판감소성 자반증, 만성골수성백혈병, 겸상적혈구빈혈↓비장기능항진증,Wiskott-Aldrich증후군,재생불량성빈혈,거대적아구성빈혈, 화학요법시행 후WBC Differential count검사종류06/2506/2606/27참고치임상적 의의Neutrophil %59.750-65↑염증-MB

의/약학| 2018.10.30| 19페이지| 1,000원| 조회(1,571)

성인간호실습, 심근경색간호과정, 심근경색간호진단, 심근경색 케이스스터디, 심근경..

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혈액검사 종류와 bottle,임상적 의의 평가A+최고예요

혈액검사 종류와 Bottle, 임상적 의의※ E.B bottle(micro) ※-일반혈액검사, Direct coombs test 시 사용-채혈량 : 약 0.5cc 이상-일반혈액검사 - WBC, RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, PLT count, PCT, MPV, PDWCoomb's test - 적혈구에 대한 항체를 검사하는 방법(용혈에 의한 원인검사시 사용)Direct coomb's test positive : 자가면역성 용혈성빈혈indirect coomb's test positive : 신생아 용혈성 질환, 수혈, 혈액 교차시험에 반응※ S.B bottle ※-blood chemical test, electrolyte, CRP, TDM 검사시 사용-Electrolyte battery,serum - Sodium, Potassium, chloride, Total Co2, Bilirubin Direct-chemical Battery - Calcium, phosphorus, Glucose, Creatinine, BUN, Uric acid, cholesterol, protein, albumin, AST, ALT, ALP, bilirubin total, CRP-채혈량 : 0.5cc 이상-TDM : 질병 치료를 위해 체내 투여한 약물에 대해 그 농도를 측정 및 해석하여 환자에게 최적의 약물 치료를 받도록 하는 것으로 약물 농도가 치료 범위 내에 있는지를 확인할 수 있다.※ plain bottle ※-주요검사항목 : 세포면역검사(ex. ABO grouping, RH typing, antibody screening 등), 약물검사, 중금 속검사, 화학 및 혈청학적 검사 병동에서 주로 ABO, cross matching, indirect Coombs test, Spinal tapping시 Falcon, EDTA bottle과 함께 사용-채혈량 : 약 6cc※ EDTA bottle ※-내용물(첨가제) : EDTA K2-주요검사항목 : CBC, Diff Co, 각종 PCR 검체, 투석액 배양검체 등병동에서 주로 Gastric juice, spinal tapping시 plain , EDTA bottle과 함께 사용-채혈량 : 15cc 이하- Cell Count & Diff -> EDTA bottleCell Count(WBC/RBC), Differential count(Polynuclear, Mononuclear, Mesothelial cell)- CSF chemical Battery -> plain bottleProtein/Glucose/LDH- CSF Culture -> Falcon tube※ Citrate bottle ※-내용물(첨가제) : 3.2% Trisodium Citrate-주요검사항목 : PT/aPTT, 응고검사 ,응고인자검사(Fibrinogen, Factor assay T.T, AT III, D-dimer, FDP, Protein C, S activity, Lupus anticoagulant)병동에서 주로 PT/PTT검사, Coagulation Battery검사시 사용-채혈량 : 약 3cc※ SST , Serum separating tube ※-내용물(첨가제) : 응고촉진제 ,Gel-주요검사항목 : 일반화학, 생화학검사, 면역혈청검사 등병동에서 주로 TORCH(톡소플라즈마/풍진/거대세포바이러스/헤르페스), TFT B' ,Cortisol(차광),Vit D 검사시 사용-혈액 체취 후엔 bottle을 5회정도로 천천히 뒤집어 silica particle 과 섞이도록 한 후 응고가 형성되도록 30~1시간동안 세워 놓게한다.-채혈량 : 약 5cc※ Sodium heparin tube ※-내용물(첨가제) : Sodium heparin-주요검사항목 : 전혈(혈액염색체검사, 골수 염색체검사, 제대혈염색체), 혈장(아미노산, 유기산검사)병동에서 주로 Chromosome ; 말초혈액 염색체 검사시 사용-응고되지 않도록 충분히 혼합한다,-채혈량 : 4~6cc※ RSV(호흡기세포융합 바이러스) tube ※면역 RSV 전용e Blood Count) ◆혈액은 심장의 펌프 작용으로 몸 구석구석에까지 산소나 영양분을 공급하는 동시에 이산화탄소(탄산가스)나 노폐물을 운반하는 작용을 한다. 혈액검사는 전신의 건강 상태를 파악하는데 기본이 되는 중요한 검사이며 특히 적혈구나 백혈구, 혈소판 등을 조사하는 혈액 일반 검사는 건강진단에 필수적인 검사이다.▣ 혈액의 성분과 작용▷ 혈청(혈장 Plasma): 혈액량을 일정하게 유지하고, 영양분을 운반하고, 혈액을 응고시킨다.▷ 혈구(blood cell) : 적혈구,백혈구,혈소판이 함유되어 있다.-혈액 채취 후 시험관에 넣어 가만히 세워두면 혈액이 응고되어 암적색 덩어리인 혈병(아랫부분)과 담황색 투명한 액체인 혈청으로 나뉘어진다.(윗부분) 혈액의 구성성분중 적혈구, 백혈구, 혈소판의 세포성분을 제외한 부분을 혈장이라고 한다. 이 혈장에게 섬유소원을 제거한 것이 혈청(=serum)이다.▷ 적혈구(red cell) : 몸 구석구석에 산소를 운반하고, 이산화탄소를 운반 제거한다.▷ 백혈구(white cell) : 체내에 침입된 세균 등에 저항하여 질환을 방지한다.▷ 혈소판(platelets) : 출혈을 저지하는 작용이 있다.-검사항목 : WBC, RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW, PLT, PDW, MPV검사임상적 의의WBC↑백혈병, 급성 감염증↓재생불량성빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 비장기능 항진, AIDSRBC↑진성다혈구증, shock, 부신부전증, 심폐질환↓각종 빈혈, 골수기능부전, SLEHb↑심장 질환, 혈색소 농축, 화상, 탈수↓빈혈, 백혈병, 관절염, 만성 질환, 출혈, 용혈, 갑상선 기능 항진증Hct↑다혈구증, 황달, 선천성 심질환, 고산병, 폐기종↓빈혈, 간경변증, 출혈,MCV①MCV85fL↓, MCH28pg↓철결핍성빈혈②MCV100fL↑, MCH33pg↑거대적 아구성 빈혈MCHMCHCRDW철결핍성빈혈 조기에 비정상적으로 나타남PLT↑골수증식성 질환, 원발성 혈소판 증가증, 진성 다혈구증, 만성 과립구성 백h증후군, 재생불량성빈혈,거대적아구성빈혈,◆ 응급화학검사 ◆ (ABGA & Electrolyte battery)▷Ph, Pco2, Po2, Base excess, Bicarbonate, Total Hb, Na, K, Cl, Calcium ionized검사임상적 의의Ph산성: 공복,탈수,발열알카리성: 빈번한구토Pco2↑호흡성 산증↓호흡성 알칼리증Po2↑고산소혈증↓저산소혈증,심질환,뇌질환,호흡성알칼리혈증,대사성산증Base excess-10 이하면 반드시 처치해주어야 하며 낮으면 탈수일 가능성이 있기 때문에 hydration 이 필요로 할 수 있다.Bicarbonate↓산증을 의심해 볼 수 있다.Total Hb↑심장 질환, 혈색소 농축, 화상, 탈수↓빈혈, 백혈병, 관절염, 만성 질환, 출혈, 용혈, 갑상선 기능 항진증Na↑수분결핍, Cushing 증후군, 요붕증↓고혈당, 설사, Addsion병,신증후군, 구토,ADH분비억제,Aldosteron분비항진K↑급?만성신부전, Addsion병,Heparin 치료↓구토, 설사, Alkalosis, Cushing 증후군CI↑신염, 요관협착, 빈혈↓설사, 구토, 급성 감염증Calcium ionized↑인결핍, 칼슘이나 vit D의 과도한 투여, 이차적 부갑상선 기능항진증 ->구토,변비,탈수↓부갑상선기능저하증, vit D결핍 -> 경축, 전신적 또는 국소적 경련◆ 일반화학검사 ◆▷Calcium(Ca), phosphorus(P), Clucose(포도당), Creatinine, BUN, Uric Acid(요산), Cholesterol, Protein, Albumin, AST(SGOT), ALT(SGPT), γ-GTP, AFP, ALP, Bilirubin total, Bilirubin direct, Sodium(Na), Potassium(K), Chloride, Total Co2, Amylase, Lipase, LDH, CK, Magnesium, CRP검사임상적 의의Creatinine↑신장기능 장애, 신부전, 울혈성 심부전↓근이영양증,)↑급?만성 간염, 심근경색증, 전염성단핵구증γ-GTP↑폐쇄성황달, 요독증Amylase↑급?만성 췌장염, 췌장암, 이하선염, 각종 외과 수술 후↓고도의 당뇨병, 간경변증, 만성 소모성 질환Lipase↑췌장 질환, 담낭, 담도 질환, 소화기 궤양, ileus, 복막염, 복부 수술 후↓췌장 적출술, 만성 췌장염Bilirubin total간접빌리루빈상승:용혈성황달, 고빌리루빈혈증, Gilbert 증후군, 신생아황달직접빌리루빈상승:간세포성황달,간내담즙울체,간외담관폐색Bilirubin directCRP신체 내에 염증성 질환이 있을 때 나타나는 비 특이적 면역반응으로 염증판별에 도움이 된다.◆ 면역혈청검사 ◆면역혈청학은 측정하고자 하는 항원 혹은 항체를 정확히 계측함으로써 해당 검사결과의 위양성 및 위음성을 최소화하여 진단 및 치료 경과 추적에 유용한 정보를 제공하여 주기 위함이다.▷AFP - 원발성 간세포암과 태아성암의 진단과 병상경과의 모니터링. 임산부의 혈액 AFP 검사로 태아의 선청성 기형유무의 진단에 유용하며 신경관절손증(무뇌아, 이분척추)에서 매우 증가된다.▷ANA (Anti Nuclear Ab)/ ANA titration항핵항체(Antinuclea Ab:ANA)는 세포핵의 핵산이나 수종의 핵단백 성분을 항원으로 하는 대표적인 자기 항체로서 교원병, 류마티스질환이 의심될 경우나 원인불명의 발열, 발진, 관절통, 근육통, 체중감소등을 느낄 때 또는 일반검사에서 원인불명(특히 감염이나 약물알러지가 아닐때)의 빈혈, 백혈구감소, 단백뇨, 요침사이상이 계속될 때 검사할 수 있다.▷Anti CCP Antibody류마티스 관절염(rheumatoid arthritis)의 진단에 특이도와 예민도가 높은 항목이다. 특히 비특이적인 RA factor 양성 결과의 감별과 RA? factor 음성 류마티스 관절염의 진단에 도움이 될 수 있다.?▷Anti Platelet Ab양성 :? 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP), 신생아의 동종면역성 혈소판 감소증, 자가면역성 혈소판감소증, 양성?

의/약학| 2018.08.31| 9페이지| 1,000원| 조회(8,486)

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정신간호 미분화형 조현병 간호진단 3가지

B. 간호과정문제목록에 따른 간호진단1비효율적 대처2자가간호결핍3사회적 고립간호진단병식결여와 관련된 비효율적 대처사정주관적자료“나는 이제 퇴원해도 되지 않습니까?”“나는 지금 퇴원하고 일을 해도 아무런 문제가 없다.”“퇴원 시켜 주세요.”“담배 좀 피우게 해주세요.”객관적자료끊임없이 퇴원을 요구함.자신의 병이나 증상에 대해 부정하려는 모습을 보인다.목표장기목표환자는 자신의 현재 상태와 병에 대해 말로 표현할 수 있다.단기목표환자의 퇴원을 요구하는 말이 줄어든다.환자는 자신의 증상에 대해 올바른 대처방법을 사용한다.계획계획 내용이론적 근거1. 환자의 병식인지상태에 대해 사정한다.2. 질병에 대한 정보를 제공한다.3. 환자가 자신의 감정을 표현하도록 격려한다.4. 환자 스스로 치료와 간호의 필요성에 대해 인지하고 수용할 수 있도록 격려한다.5. 병동 프로그램에 참여시킨다.6. 환자가 자신의 상황을 직시하고 여러 가지 대응행동을 평가하도록 돕는다.1. 병식 인지 정도를 파악하여 적절한 간호를 제공할 수 있다.2. 질병에 대한 정보를 제공하여 질병의 이해 를 돕는다.3. 감정을 표현하도록 하고 그것을 들어줌으로 써 환자에게는 공감과 이해받고 있음을 느 끼게 해준다.4. 환자가 치료의 필요성을 인식하면 더욱 적 극적인 참여를 하게 된다.5. 같은 호소를 지속적으로 하거나 신체 증상 에 몰두하기 보다는 프로그램 등에 참여시 켜 전환시킨다.6. 증상이 나타났을 때 올바른 대처방법을 터 득하고, 현실 쪽을 더욱 인식하게 된다.수행1. 환자는 현재 병식을 잘 인지하지 못하고 있는 상태로 사정되었다.“난 지금 당장 나가고 싶어요. 여기에 있는 게 허무해요.” 라고 말함.“이정도 병은 누구나 가지고 있지 않나요? 내가 비정상입니까?” 라고 말함.2. 환자의 현재 상태와 질병, 증상에 대해 간략하고 이해하기 쉽게 설명하였다.3. 환자가 현재 느끼는 감정을 표현하도록 하였다.“정신이 피로해요.”, “이건 환청이 아닙니다.” “기분이 나쁩니다.” 라고 말함.4. 환자분이 원하는 대로 빨리 퇴원을 하시려면 치료에 적극적으로 참여를 해야 한다고 간호와 치료의 필요성에 대해 교육하였다.5. 병동 프로그램에 참여하는 모습을 관찰하였다. TV시청이나 오락(탁구, 바둑, 카드놀이 등)을 하도록 권유하였다.6. 환청이나 피해망상, 관계망상 등의 증상이 나타날 때 환자분은 어떻게 대처를 하는지 질문하 였다. “그냥 무시하려고 하지요.” 라고 답하였다.그 증상들을 어떻게 다른 시각으로 받아들일 수 있을지 논의하였다.평가환청에 대해 끝까지 “이건 환청이 아니고 그냥 주위에서 들리는 진짜 소리에요.”라고 말한다.자신의 병에 대해 잠시 받아들이는 모습을 보이다가도 곧 퇴원을 하고싶다는 얘기가 나온다.간호진단무기력한 병동생활과 관련된 자가간호결핍사정주관적자료“빨래는 계속 해야 하는 겁니까?”“머리 안감아도 괜찮습니다.”객관적자료평소 게을러 보이며, 머리를 감지 않은 모습을 보인다.세수를 하지 않은 모습이 보였다.오랫동안 빨지 않아 때가 탄 옷을 계속 입고 다닌다.목표장기목표자신의 개인위생에 관심을 가지고 자가간호를 실시한다.단기목표환자는 매일 세수를 하고 머리를 감는다.환자는 일주일에 한번은 빨래를 한다.계획계획 내용이론적 근거1. 자가간호 상태를 사정한다.2. 개인위생 상태에 대해 지적하여 준다.3. 개인위생의 중요성을 교육한다.4. 자가간호 시 칭찬과 격려를 해준다.1. 환자의 능력 수준을 사정하여 대상자가스스로 자가간호를 수행하도록 돕는다.2,3. 환자의 위생을 자각시키고,자가간호를 즉시 하도록 한다.4. 자가간호 의지를 상승시킬 수 있다.수행1. 머리를 감지 않으며 빨지 않은 옷을 입고 다니는 모습이 관찰되었다.2,3. 세수를 하였냐고 물으니 하지 않았다고 하여 세수를 하고 오도록 하였다.환자의 옷의 위생상태가 어때 보이는지 묻고, 빨래를 하지 않는 이유를 물어보았다.빨래를 꼭 해야 하는지 묻기에 본인뿐만 아니라 주변사람들을 위해서라도 청결은 중요한 것이라며 설명해 주었다.4. 세수를 하거나 머리를 감았을 때 훨씬 깔끔해 보인다고 칭찬해 주었다.평가아침에 환자에게 인사를 건네며 머리를 감았냐는 질문에 그렇다고 대답하였다.겉으로 보기에 위생이 불량하지 않고 깔끔해 보였다.빨래를 꼭 하겠다고 말로 표현하였다.간호진단피해적 사고와 관련된 사회적고립사정주관적자료“병동에서 친한 사람이 없어요.”객관적자료항상 혼자 기운 없이 팔짱을 낀 채 돌아다닌다.환우들과 어울리지 못하는 모습을 보인다.환청, 관계망상, 피해망상을 보인다.목표장기목표환자는 친한 사람들의 이름을 망설임 없이 말할 수 있다.사회로 나아가서도 적절한 대인관계 능력을 유지할 수 있다.단기목표환자는 1주 이내에 자주 병실 밖으로 나와 환우들과 어울리는 모습을 보인다.환자는 1주 이내에 다른 사람들에게 대화를 시도하는 모습을 보인다.계획계획 내용이론적 근거1. 의미 있고 비도전적인 상호작용을하면서 매일 환자와 잠깐 동안이라도시간을 함께 보낸다.

의/약학| 2018.08.31| 3페이지| 1,000원| 조회(1,279)

조현병 간호진단, 조현병 case study, 정신간호 조현병 간호진단

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성인 뇌경색 간호진단 Case Study

1. 분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결사정객관적 자료기침시 가래 끊는 소리가 나며 스스로 가래를 배출할 수 없다.객담 배출을 위해 흉부물리요법을 적용한다.5/6 pCO2:26.1▼(정상치:35-45) / pO2:68.4▼(정상치:82-92)얕은 숨을 빠르게 쉰다.(날짜 / 호흡수)5/6 26 5/7 28 5/8 325/11 26 5/15 25 5/18 26진단분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결목표장기목표 : 대상자는 5월 19일까지 효율적인 기침과 객담배출로 정상호흡양 상을 유지할 것이다.단기목표 : 대상자는 5월 14일까지 대상자는 호흡기도 분비물이 감소한다.계획1.규칙적으로 활력징후를 측정한다.(호흡양상을 주의깊게 사정: 호흡수, 리듬, 호흡음)2.기침과 심호흡을 자주 하도록 격려한다.3.구강건조 예방과 적절한 습도를 유지하기 위해 가습기를 제공한다.4.Spo2를 규칙적으로 체크한다.5.호흡에 용이한 체위변경을 해준다.6.필요시 흡인을 실시한다.이론적근거1.활력징후는 신체의 항상성 기전을 나타내며 계속적인 측정을 통해 대상자에 대한 상태를 확인하고 그에 따른 처치를 즉각적으로 할 수 있다.2.기침과 심호흡은 객담배출에 도움을 준다.3.가습기를 제공함으로써 적절한 습도롤 유지하며 구강건조를 예방할 수 있다.4.흡인의 부작용으로 저산소증이 초래될 수 있다. Spo2가 95-100을 유지하도록 한다.5.효율적 기도 유지를 위해 체위는 측위 또는 반복와위를 취하고 얼굴을 측면으로 돌려주고 침상을 30도 정도 높여줘야 한다.6.가래가 많이 차 있고 비정상적인 호흡음이 들리면 인위적인 흡인이 필요하다. 그러나 자주 시행하는 것은 조직손상의 위험이 있으므로 자주 시행하지 않는다. 흉부물리요법 시행시 컵모양의 손으로 두들김을 일으키면 폐와 기관지에 깊숙이 고여 있는 분비물의 배출이 쉬워진다.수행1.규칙적으로 활력징후를 측정하였다.2.기침과 심호흡의 필요성을 설명하고 자주 하도록 격려하였다.3.대상자의 옆에 가습기를 틀어놓았고 보호자에게도 설명했다.4.Spo2를 규칙적으로 측정하였다. (95-98% check 됨)5.측위 또는 반복와위를 취하고 얼굴을 측면으로 돌려주고 침상을 30도 높이는등 호흡에 용이한 자세를 취해주었다. 2시간마다 체위변경도 하였다.6.필요시 흡인을 실시하였다.평가객담은 묽고 다량으로 나온다.대상자의 호흡양상은 평균 26회/분으로 규칙적인 호흡양상을 유지하고 있다.흡인하는 횟수가 줄어들었다.2. 위장관 운동 저하로 인한 변비사정객관적 자료식사는 비위관 영양액(하모닐란)으로 하고 있다.5월 11일 오전 7시에 영양액을 투약했으며, 당일 오후 2시 30경 영양액이 소화되지않은 채로 흡인되었다.5월 11일이후, 위영양액을 tid에서 bid(아침, 저녁)로 바꾸어 투약하였다.배변 횟수는 5일에 1회, 양상은 딱딱함왼쪽 사지가 약간의 운동능력 저하로 항상 침상 안정을 취하고, 운동은 거의 하지 않는다.복용약물중 부작용으로 변비를 나타내는 약물이 있다.(Lasix,cravit,Ativan,Ambroxol)진단위장관 운동 저하로 인한 변비목표장기목표 : 대상자는 5월 19일까지 정상범주 내에서 배설양상을 유지한다.(배변 횟수 일주일에 3회 이상, 양상 과도하게 딱딱하지 않음, 잔변감 이 없음)단기목표 : 대상자는 5월 14일까지 하루 30분 이상 ROM 운동을 한다.보호자는 5월 15일까지 변비 제거를 돕는 방법을 말할 수 있다.계획대상자의 대변의 빈도와 특성을 모니터한다.대상자의 섭취량, 배설량을 기록하고 모니터한다대상자나 보호자가 하루에 한번 복부마사지를 하도록 교육한다. 횡행과 하행결장을 따라 부드럽게 마사지 하는 방법을 보여주고, 대상자나 보호자가 직접 해 보도록 한다.대상자가 완하제와 관장을 때에 맞추어 사용할 수 있도록 교육한다.보호자에게 ROM운동을 수행하도록 격려한다.복부 압력이 배변에 부적합할 시에는 발살바법을 교육하고 대상자가 수행하도록 격려한다.배설반응의 중요성을 대상자에게 강조한다.이론적근거1-1. 대변의 빈도, 특성을 모니터하여 때에 알맞은 하제나 관장 등의 처치를 할 수 있다.2-1. 섭취량과 배설량의 차이로 변비의 정도를 가늠할 수 있다.3-1. 횡행-하행결장의 복부마사지를 통해 위장관의 운동을 유도하여 배변을 촉진할 수 있다.4-1. 심한 변비 시에 완하제를 사용하거나 관장을 하는 것은 숙변을 배출하여 이롭지만, 빈번한 완하제, 관장의 사용은 습관성 변비를 유발할 수 있다.5-1. ROM 운동을 통하여 대상자의 위장관 운동저하를 늦출 수 있다.6-1. 결장 주변에 압력을 가해 대변을 밖으로 밀어내는 원리의 발살바법을 통하여 변의 배출을 용이하게 할 수 있다.7-1. 배설반응의 중요성을 대상자가 인식하게 하여 배변을 위한 활동에 긍정적 인식을 가지고, 자발적으로 노력하도록 한다.수행대상자의 대변의 빈도와 특성을 모니터했다.5/6-대변색깔:brown, 대변종류:딱딱함5/11-대변색깔:brown, 대변종류:딱딱함5/15-대변색깔:brown, 대변종류:정상5/18-대변색깔:brown, 대변종류:정상2. 대상자의 섭취량과 배설량을 기록하고 모니터했다.날짜5/65/75/85/115/125/135/145/185/19섭취량4**************************33003250배설량86**************************70028003. 대상자, 보호자에게 장의 경로에 따라 복부마사지법을 시범을 보이며 교육하고, 보호자가 수행하여 보았다.4. 대상자가 소지한 알로에환(배변에 도움)을 변을 못 본지 5~6일이 됐을 시에 복용하도록 했다.5. 보호자의 도움을 받아 ROM 운동을 수행했다.6. 대상자에게 변이 잘 나오지 않을 때 숨을 참고 배에 힘을 주라고 설명했고 수행하도록 격려하였다.7. 대상자에게 배변은 신체에 있는 나쁜 찌꺼기들을 내보내고, 새로운 영양을 흡수시키는 중요한 과정임을 설명했다.평가보호자는 5월 11일부터 5월 19일까지의 하루 30분 이상의 일상적 운동을 통하여 활동수준을 강화했다.5월 15일에 보호자는 변비 제거를 돕는 방법 중 복식호흡, 복부마사지, ROM운동을 말했다.5월 19일까지의 배변 양상이 5일에 1회에서 3일에 1회로 배변 횟수가 정상 범주와 가까워졌다.3.신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성사정객관적 자료몸을 스스로 움직일 수 없어 장시간 부동상태이다.감각인지 능력이 저하되어 있다.욕창위험 사정시 11점으로 위험군에 속해있다.고열로 인해 매우 습한상태이다.위관영양 중이다.진단신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성목표장기목표 : 대상자는 5월 19일까지 피부손상이이 발생하지 않는다.단기목표 : 대상자는 5월 14일까지 대상자는 스스로 체위변경을 하려는 의지 를 보인다.보호자는 5월14일까지 피부손상 예방법을 이해하고 시행할 수 있 다.

의/약학| 2015.10.10| 5페이지| 1,000원| 조회(1,005)

피부손상위험성, 비효율적 기도청결, 변비 간호진단, 뇌경색case study

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모성 자연분만 간호진단 3가지 Case Study 평가A좋아요

1. 자궁수축과 관련된 급성통증간호진단자궁수축과 관련된 급성통증Subjective date“배랑 허리가 아파요”“지금 진통이 와요”Objective date- 통증기간이 40~50초로 길어지고 간격이 3~4분으로 짧아졌다.- 식은땀을 흘리면서 입술이 말라있었고, 진통 시 아프다며 눈물을 흘렸다.- 신음소리를 내며 인상을 찌푸리고 있었다.- 호흡수가 32회/분으로 상승하였다.- 자궁경부는 7cm 까지 개대되었다.- 무통주사는 중단된 상태이다.간호목표장기목표 - 산모는 통증을 조절하는 방법을 이해하고 계속적으로 적용할 수 있다.단기목표 - 산모는 수축과 수축사이에 휴식을 취할 수 있다.- 산모는 자신의 통증정도를 표현한다.간호계획이론적 근거1. 호흡법과 이완요법을 교육한다.2. 통증정도를 사정한다.3. 편안한 체위를 취해준다.4. 활력징후를 사정한다.5. 자궁 수축 시 복부마사지를 해준다.6. 팔, 다리를 마사지 해준다.7. 수축 시 허리를 지압하고 마사지 해준다.8. 산모의 편안함을 도모하고 배우자에게 산모를 격려하며 정서적 지지를 제공하도록 교육한다.1. 산모의 진통을 경감시키기 위함이다. 자궁수축기간 동안 코로 숨을 쉬고 입으로 천천히 내뱉도록 하면 복압을 증가시켜 태아 만출에 도움을 주고 외음부의 근육을 이완시켜 아두의 급속분만을 예방할 수 있다.2. 산모의 상태를 알기 위함이다.3. 자궁과 아기의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증완화에 도움이 된다.4.활력징후는 신체의 항상성 기전을 나타내며 계속적인 측정을 통해 대상자에 대한 상태를 확인하고 그에 따른 처치를 즉각적으로 할 수 있다.5. 복부근육의 이완을 증진, 복강크기를 증진 시켜 자궁과 복벽사이의 마찰과 불편감을 완화시킨다.6. 적당한 피부자극은 통증완화에 도움이 될 수 있다. 직경이 큰 신경섬유를 자극하면 관문이 닫히게 되어 통증 충격이 피질로 전파 되는 것을 막는다.7. 자궁 수축 시 태아의 하두 후두부가 천골을 압박하게 되어 불편감이 초래되는데, 허리를 누르면서 지압하면 불편감이 완화되고 진정 및 진통 효과가 있다.8. 산모의 심리적 안정을 향상시킬 수 있다.간호중재1. 호흡법과 음악 감상을 하도록 격려했다. 수축동안 얕고 빠르고 가벼운 호흡을 하게하고, 수축사이에는 심호흡을 하게했다.날짜통증점수6/2 14:40515:4062. NRS 척도를 이용하여 통증을 사정했다.3. 산모를 옆으로 눕게 하여 다리사이에 베개를 끼고 눕도록 체위 변경을 해주었다.4. 활력징후를 측정하였다.6/2BPPBTRR13:30110/706636.82015:30130/808036.72815:40130/808436.8325. 진통 시에 복부를 부드럽게 문질러 주었다.6. 팔, 다리의 저림을 호소해 마사지해 주었다.7. 허리통증 호소하면 천골주위를 압박해 마사지 해주었다.8. 젖은 침구와 패드는 즉시 교환하고 산모의 수고를 칭찬하고 격려하도록 배우자에게 설명하였다.평가산모는 스스로 심호흡과 이완요법으로 통증을 조절하고 있다.산모는 자신의 통증정도를 표현하였다.2. 진통과 관련된 불안간호진단진통과 관련된 불안Subiective date“진통 때문에 불안해요”“선생님, 옆에 계속 있어주시면 안돼요?”Objective date- 맥박이 66→84회로 증가되었다.- 혈압이 110/70→130/80으로 증가되었다.- 긴장되어 보이며 손이 떨리고 있다.- 자궁경부는 7cm까지 개대된 상태이다.간호목표장기목표 - 산모는 자신의 능력에 대한 확신을 가지고 지속적인 지지로 인해 분만 과정이 문제없이 진행된다.단기목표 - 산모는 불안의 감소를 말로 표현한다.- 보호자는 분만 전 까지 산모의 곁에서 정서적 지지를 해주며 산모의 편안함이 증가한다.간호계획이론적 근거1. 불안정도와 원인을 사정한다.2. 정서적 지지와 격려를 한다.3. 지속적으로 태아 심음을 측정한다.4. 현재 상태에 대해 설명해준다.5. 심호흡과 심상요법을 교육하고 수행하도록 한 다.6.대상자의 말을 적극적으로 경청하고 불안한 감정을 말로 표현하도록 격려한다.7.편안한 환경을 제공해준다.1. 대상자의 상태를 파악하고 적절한 간호를 제공하기 위함이다.2. 지지와 격려를 함으로써 불안을 감소시켜 산부로 하여금 불편감을 줄이는 데 도움을 준다.3. 태아의 건강한 심장소리를 들려주면서 산모의 관심을 전환시키고 불안을 감소시킨다.4. 현재 자신의 상태에 대한 이해를 증진시킴으로 서 불안 정도를 감소시킬 수 있다.5. 심호흡과 심상요법은 마음을 편안하게 하고, 불안을 감소시킬 수 있다.6. 불안을 말로 표현함으로써 불안정도가 감소할 수 있다.7. 자극적인 요인을 제거한 조용하고 편안한 환경은 대상자를 안정시키고 불안을 감소시킨다.간호중재1. 불안정도와 원인을 사정하였다.-처음이라 진통이 얼마나 지속될지, 얼마나 아플지 잘 알지 못해서 많이 불안하다고 하였다.2. 산모에게 잘 해낼 수 있다고 얘기해주며 정서적인 지지를 해준다.3. 태아심음 측정하는 것을 관찰하였다.4. 자궁이 얼만큼 열렸는지 설명해주는 것을 관찰하였다.5. 심호흡을 시키고 심상요법으로 할 수 있다는 긍정적인 생각과 곧 만날 아기를 생각하라고 말해주었다.6. 대상자의 말을 경청하는 자세를 보였고 불안을 말로 표현하도록 격려하였다.

의/약학| 2015.09.21| 4페이지| 1,000원| 조회(5,100)

간호진단, 케이스, 불안, 자연분만, NSVD, 지식부족, 급성통증

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