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혈액종양내과(HOMD) AML(급성골수성백혈병) 케이스(CASESTUDY)입니다. (간호과정3개)

Ⅲ. 간호과정1. 간호사정1) 개인력성 명김○○입 원 일2015.03.09연 령77세성 별F입원경위외래○응급실기타입원방법도보○Whell chairStretcher기타(1) 주진단명 : Acute Myelomonocytic Leukemia, 급성 골수성 백혈병(2) 주증상 : S : “항암 치료 위해 왔어요.”2014년 10월 CML DX. 2015년 2월 CBC상 leucocytosis 있어 leukapheresis시행 → 호전. 3/4 BM상 AML PX. LTX위해 입원함.(3) 직 업 : 무응답(4) 종 교 : 무응답(5) 신체계측 : 키 ? 152.1cm / 체중 ? 50.6kg(6) 보조기구 : 유( 안경 )(7) 흡 연 : 유( )/일 또는/주 무( O )(8) 음 주 : 유( )/일 또는/주 무( O )(9) 알레르기 : Morphine(10) 투 약 : 본원처방약 ? hydrin500mg(BD), 오로디핀0.5T(DP), 다이아벡스250mg(DP)(11) 활력증상BP : 120/80mmHgPR : 84회/minRR : 18회/minBT : 36.6℃(12) 수면습관 : 수면시간 6-7시간/일(13) 수면장애 : “잘만 하면 화장실을 가요. 밤에 더 많이 가요.”(14) 대 변 : 1회/1일 정상,소 변 : 6-7회/1일 양50-60cc2) 과거력(1) 질 환 : 00‘ HTN(보건소), 11’ DM(보건소)(2) 수술경력 : 05‘ 망막 출혈수술3) 가족력없 음4) 임상검사- 응급혈액학검사15.03.3015.03.3115.04.01Normal range임상적 의의증가감소WBC25.8 ▲18.4 ▲26.3 ▲4-10(*10^3/mm³)급성감염, 홍역, 백일해, 악성종양, 순환장애세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수기능저하RBC3.13 ▼3.33 ▼3.06 ▼4-5.4(*10^6/mm³)심한설사, 탈수, 다혈구혈증, 급성약중독용혈성빈혈, 출혈, 골수기능부전, 백혈병, 에디슨병Hb9.3 ▼9.0 ▼8.8 ▼12-16(g/dl)만성폐색성폐질환,질호르몬사용, 면역억제제Monocyte52 ▲55 ▲57 ▲2-9(%)감염, 단핵구성 백혈병, 교원질성 혈관질환약물요법, predrisoneANC5.164.142.101.57-8.30(*10^3/mm³)절대 중성구 수치(면역력 의미)- 일반화학검사15.03.31Normal range임상적 의의증가감소Na140135-145(mEq/L)중증당뇨, 설사, 수분결핍, 요붕증, 쿠싱수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당K3.93.5-5.5(mEq/L)신부전, 당뇨성케톤산증, 발열, 탈수, 부신피질저하증설사, 구토, 알칼리혈증, 악성고혈압Cl10596-110(mEq/L)탈수, 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기수분과잉, 대사성알칼리증, 위장관손실, 급성감염GLU151 ▲60-110(mg/dl)당뇨병, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 간질환간장애, 인슐린과잉eGFR Value45만성 신장질환 의심BUN23.8 ▲7-20(mg/dl)신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 간경변임신, 저단백, 요붕중, 심한간부전ALT105-45(U/L)급성간염, 악성종양, 폐쇄성황달, 알콜성간염간괴사- 일반뇨검사15.03.31Normal range임상적 의의증가감소Color/UYellowTurbidityClearSG.urine1.0101.005-1.030탈수증, 당뇨병, 울혈성 심장염신부전, 요붕증, 사구체 신염, 신우신염pH,urine6.55.0-8.0요로 감염, 과호흡, 구토, 제산제 장기투여중증 당뇨병, 통풍, 공복, 탈수증, 발열Albumin/U1+NegativeGlucose/U-Negative당뇨병, 췌장염, 갑상선 기능 항진증, 임신, 두개 내압 항진Ketone/U-Negative수술 전, 임신, 당뇨병, 산증Leuko/U-Negative요로감염유무Nitrite/U-Negative세균감염유무Urobili/UNORMALNORMALcirrhosis, 용혈성/담관질환설사, 신장기능장애Bil/U-NORMAL간염, 간기능저하, 간세포질환OB.urin1+NORMALWBC1-43/262015-3-20과 23일을 serial하게 비교 하였을 때 right lower lateral lung field에서 관찰되고 있던 pneumonic infiltration은 점차적으로 호전되고 있는 것으로 생각 됨6) 약물날짜약명분류투여경로1회투여량1일투여회수투여이유부작용2015.03.31~2015.04.01HUMALOG 1 IU (릴리)당뇨병용제SC1.001인슐린 요법이 요구되는 당뇨병저혈당, 과민증, 발적,지방이상증, 신경통, 간기능이상, 눈의 굴절 이상, 당뇨병 망막증의 발현 또는 악화, 일과성의 전신부종HUMULIN N 1IU (릴리)당뇨병용제SC1.001당뇨병, 탄수화물 대사이상 조절저혈당, 과민증, 발적, 종창, 소양증MAXPIMEⓜ1G/V주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것SC2.003감수성 있는 세균에 의한 감염증중추신경계: 열(1%), 두통(1%)피부: 발진, 소양증위장관계: 설사, 오심, 구토국소: 통증, 주사부위 홍반VANCOMYCIN 1G/V주로 그람양성균에 작용하는 것IV0.90002심내막염, 골수염, 복막염 등의 표재성 2차 감염 예방shock, 호흡곤란, 다형홍반, 과립구 감소, 단백뇨, 발진, 비경련성, 간질중첩증NAFUROL TAB 100MG혈관확장제PO1.0021. 뇌혈행 및 뇌영양장애에 의한 증상2. 말초, 내이, 눈의 망막, 맥락막 혈행 및 영양장애내분기계 및 대사 : Lactate/pyruvate 비 변화위장관계 : 오심(~5%), 상복부통증(~5%)2015.03.31~2015.04.02NORVASC TAB 5MG혈압강하제PO0.50001고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄 (안정형협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축 (이형협심증)에 의한 심근성 허혈증AST, ALT상승, 빈맥, 혈압강하, 부종, 구역, 구토, 설사, 변비, 홍조, 가려움, 두드러기, 치은비후, 두통, 졸음, 어지러움, 구갈, 근육경련, 성기능장애, 호흡곤란 등DIABEX TAB 250MG당뇨병용제PO1.001식이요법 및 운동요법을 통해 혈당 조8시간동안 외출계획이다.진단의합리적 근거감염은 항암치료를 받는 백혈병 대상자에게 치명적이므로 감염예방은 간호사의 중요한 역할이다.기대되는 결과- 단기 목표 : 대상자는 4월 7일 감염의 징후 및 증상이 나타나지 않는다.- 장기 목표 : 대상자에게 감염의 징후와 증상이 나타나지 않는다.간호계획1. 활력징후를 규칙적으로 사정한다. (6am, 2pm, 10pm)2. 환자에게 감염의 증상에 대해 교육한다.3. 감염 예방을 위한 손 씻기의 중요성과 방법에 대해 교육하고 실천하도록 한다.4. 개인적인 청결 습관을 강화시킨다.5. 절대 중성구수를 계산한다.6. 예방목적으로 처방된 항생제를 투여한다.합리적근거1. 활력징후는 인체의 변화를 가장 빠르게 알 수 있는 근거이다.2. 환자에게 감염의 증상에 대해 교육하여 외출 시 자가 간호 능력을 향상시킨다.3. 손 씻기를 통해 감염의 위험을 크게 감소시킬 수 있다.4. 전체적 목욕, 샤워, 청결한 머리와 손톱, 구강간호 등 개인적인 청결 습관은 감염예방에 필수적이다.5. 절대 중성구수는 감염과 대항할 수 있는 백혈구수를 파악하기 위함이다.6. 예방목적의 항생제 투여는 중성구 성숙을 촉진하기 위해 화학치료의 후속과정으로 군집자극 요인을 성장시킨다.간호중재1. 활력징후를 규칙적으로 사정하였다.06:0014:0022:002015.04.02BP(mmHg)120/70110/79120/60PR(회/min)727874RR(회/min)202020BT(℃)36.536.236.42. 대상자에게 감염의 증상인 구간의 병변, 발적, 기침, 호흡곤란, 피부 표면의 발적, 부종, 경결, 배뇨시 작열감이나 통증 또는 냄새나는 소변 등이 있을 시 즉시 알릴 것을 교육하였다.3. 대상자에게 올바른 손씻기에 대해서 교육하였다.4. 대상자에게 개인적인 청결 습관을 강화시킬 수 있도록 교육하였다.5. 대상자의 절대 중성구는 2.10 로 감염을 예방할 수 있는 능력이 감소하지 않았음을 나타낸다.6. 대상자에게 VANCOMYCIN, MAXPIME을 투여하였다.평 가대상 수면 중 2번 이하로 화장실을 가고 잘 잤다고 말 한다.간호계획1. 대상자에게 수면양상을 사정한다.2. 저녁에 마시는 물의 양과 종류에 대해서 사정하고 교육한다.3. 대상자에게 심리적인 요인을 사정한다.4. 필요시 비뇨기과 협진을 실시한다.합리적근거1. 대상자의 수면습관과 환경을 사정한다.2. 요배설 양의 변화도를 사정한다. 섭취량과 요배설양이 증가하는지도 질문한다.3. 스트레스나 정서적 불안 등의 심리적인 요인을 사정한다.간호중재1. 대상자는 11시 30분정도에 잠이 들어 7시 즈음 기상한다고 하였다.2. 대상자가 저녁에 마시는 물의 양과 종류에 대해서 사정하고, 카페인이 든 녹차와 다른 음료의 섭취는 저녁 이후 제한하도록 교육하였다.3. 대상자는 항암화학치료에 대한 스트레스와 불안을 가지고 있다고 하였다.4. 비뇨기과 재 협진 후nocturia 있는 것으로 사료되지만 I/O check상 마시는 물의 양이 많습니다. 약물 치료보다는 저녁에 마시는 물의 양 줄여주고 증상 호전 없을 시 재협진 부탁드립니다. 라고 하였다.평 가대상자는 4/7 수면 중 2번 화장실을 갔고 잘 잤다고 말했다.간호진단#3. 항암화학치료 후 자가관리와 관련된 지식부족의미있는 자료S : “아까 자료는 받았는데 잘 안 읽어봤어.”“또 집에 가면 엄청 고통스러울 것 같아서 무서워.”“항암치료를 받고나서 자꾸 헤롱헤롱거려. 이건 왜 그러는 거야?”O : 진단명 Acute myelomonocytic leukemiaCKt 1차 시행하였고, 4/8 2차 시행함.진단의합리적 근거항암요법이나 방사선요법으로 인해 신체상이 변화하면 환자의 대응능력이 저하될 수 있으므로 증상과 징후, 주의사항, 금기사항 등에 대한 교육이 필요하다.기대되는 결과단기 : 대상자는 4월 8일까지 항암화학치료의 부작용과 자가관리방법에 대해 각각 3가지 이상 말로 설명할 수 있다.장기 : 대상자는 퇴원 후 항암화학치료와 관련된 이차적인 부작용이 생겼을 경우 적절하게 대처할 수 있다.간호계획1. 교육을 위한 기초상태를 확인하고 대상많다.

의/약학| 2019.03.24| 10페이지| 3,000원| 조회(593)

백혈병, 간호진단, 케이스, 성인간호학, 간호학과, 간호과정, 케이스스터디, AML, 혈액종양내과

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응급실(ER) 뇌졸중(Stroke) 케이스(CASESTUDY) 입니다. (간호과정 3개) 평가A+최고예요

Ⅰ. 서론1) 응급실 대상자의 건강상태 사정(1) 일반적 사항성명 : 박OO성별 : F연령 : 84병록번호 : 2076***내원일시 : 2016.03.07. 10:13AM내원경로 : 외부에서 전원내원수단 : 기타 자동차내원시 동반자의 환자와의 관계 : 아들전원사유 : 전문응급의료를 요하여 상급병원으로 전원진단 : Ischemic stroke(2) 대상자 건강문제와 관련된 문헌고찰뇌졸중(Stroke)병태생리뇌세포는 산소와 당을 저장할 수 없기 때문에 지속적인 혈류공급으로 뇌세포에 필요한 영양을 공급하고 CO₂와 젖산과 같은 대산물을 제거한다. 뇌의 혈류가 감소하면 수분 내에 뇌조직이 영구적으로 손상된다. 뇌는 자동조절 기능이 있어 뇌의 혈류를 분당 1,000cc정도로 일정하게 유지한다.뇌졸중은 뇌의 한 동맥이 손상되어 그 동맥에서 혈액을 공급받는 뇌조직의 허혈현상으로 뇌기능이 손상되는 것이다. 허혈은 뇌에 저산소증, 무산소증, 저혈당증을 초래하여 허혈된 부위의 신경원과 신경교세포, 조직을 경색·괴사시킨다. 뇌졸중 발생 이후의 뇌대사는 침범된 영역뿐만 아니라 대뇌반구의 반대쪽 신체에도 영향을 미친다.종류와 원인특징허혈성출혈성혈전성색전성진행증상이 악화되는 중간에 간헐적 또는 단계적으로 호전됨.완전 뇌졸중(completed stroke)갑자기 발생보통 갑자기 발생원인고혈압죽상경화증심장질환고혈압혈관장애전조증상일과성허혈발작-뇌척수액정상 : 단백질 존재 가능정상혈액성경련없음없음흔함기간몇 주 또는 몇 달이 지나면서 호전됨. 영구적 신경계 결손 가능성 있음빠르게 호전됨영구적 신경계 결손 가능성 있음임상증상1) 초기 경고 증상고혈압성뇌졸중의 전구증상으로는 후두부 또는 목 뒤의 심한 통증, 현기증, 실신, 지각이상, 일시적인 마비, 비출혈과 망막출혈이 있다. 색전성뇌졸중은 전구증상 없이 갑자기 나타나는 경우가 많으나 혈전성뇌졸중의 경우 일시적인 반신부전마비, 언어장애, 신체 한쪽의 지각이상이 나타나지만 쉽게 인지하지 못한다.2) 인지변화뇌졸중 대상자는 의식수준의 변화와 함께 다양 모니터검사, 심장효소검사, 심초음파검사를 실시할 수 있다.치료1) 비수술요법(1) 약물요법혈전용해체(thrombolytic therapy) : 혈전용해제는 급성 허혈성 뇌졸중에 사용하며, 뇌색전을 예방하고 뇌동맥 폐색을 완화하여 혈류를 방해하지 않게 한다.항응고제(anticoagulants) : 대표적인 약물로는 aspirin, heparin, low-molecular weight heparin(enoxaparin, lovenox), warfarin(coumadin)이 있다. 혈전용해제 치료 후 다음단계로 혈관용 항응고제를 일반적으로 투여한다.항혈소판(antiplatelet)제 : 혈전 형성의 첫 단계인 혈소판의 응집을 억제하여 혈괴 형성을 막아준다. 대표적인 약물은 아스피린(300mg/day)이며, 재발성뇌졸중이나 색전성뇌졸중을 예방하기 위해 일차적으로 사용한다.두개내압 하강제 : 두개내압의 상승을 감소시키기 위해 삼투성이뇨제인 mannitol과 steroid제인 dexamethasone(Decadron)을 투여한다.수액요법 : 수액요법은 허혈부위에 충분한 혈량을 공급하여 혈관내 용량을 증가시키고, 혈액을 희석해 점성도를 떨어뜨려 뇌혈류를 원활하게 해준다. 이때 포도당 성분을 포함하지 않는 생리식염수를 원칙으로 사용하는데, 이는 허혈부위에 과도한 포도당이 공급되면 혐기성 대사로 국소적 대사성 산증이 생겨 허혈성 뇌손상을 악화시킬 수 있기 때문이다.기타 약물 : 급성 경련성발작이 발생하면 phenytoin(dilantin), gabapentin(Neurontin), topiramate(Topamax), diazepam(Valium), phenobarbital 등과 같은 항경련제를 투여한다. 정맥 내로 phenytoin을 주입할 때는 심부정맥을 막기 위해 용량을 나누어 천천히 투여한다. 뇌졸중 후 4~14일경에 발생하는 뇌혈관경련은 혈류를 방해하고 허혈상태를 더 악화하므로 이를 감소시키기 위해 칼슘통로차단제(nimodipine)를 투여한다.2) 수술요법(1) 장애가 있는 쪽부터 옷을 입혀준다. 거동할 때나 식사할 때 대상자에게 머리를 좌우로 돌리도록 교육하여 시야를 넓혀 준다.5) 의사소통증진간호사는 일을 단계별로 나눠서 한 번에 한 가지만 하도록 지시한다. 대상자와 의사소통을 할 때는 잘 듣고 주의깊게 살펴보고, 대상자를 바라보면서 천천히 또박또박 명료하게 말을 한다. 대상자가 이해하고, 정보를 조합하고, 반응하려면 시간이 걸리므로 충분한 시간을 제공한다. 간호사는 대상자가 말을 하도록 격려하고 긍정적인 행동을 할 때 강화한다.6) 연하증진연하과정을 촉진할 때 대상자의 체위는 의자에 앉거나 침대에 똑바로 앉게 하고 머리와 목은 약간 앞으로 구부리게 하는 것이 좋다. 연하문제가 있는 대상자는 물과 같은 액체보다 연식이나 반연식 혹은 걸쭉한 음식이 좋다. 음식은 침 분비를 자극하여 연하를 유도한다. 대상자의 구강 안쪽 깊숙이 음식을 넣어주고, 마비되지 않은 쪽으로 저작하게 한다. 음식이 기도로 넘어갈 위험이 있으므로 식사를 방해하지 않도록 환경을 조성한다.7) 배뇨와 배변관리먼저 원인을 파악한 다음 교정한다. 배뇨 훈련 프로그램을 시작하기 위해 대상자를 변기나 이동 변기에 2시간마다 앉게 한다. 금기증이 아니라면 하루 수분섭취량이 적어도 2,000mL이상 되도록 격려한다. 방광을 비우게 하기 위해 방광 프로그램 초기에 배뇨 후 잔뇨량을 측정한다.배변 훈련 프로그램을 하기 전에 먼저 정기적인 배변 시간을 정한다. 평소 배변습관에 맞춰 변기를 제공하고, 고섬유식이를 제공하며, 사과나 자두주스를 권장한다. 처방에 따라 배변완화제를 제공한다.8) 합병증 사정뇌동맥류나 동정맥기형 대상자에게 수두증이나 혈관경련, 재출혈이 있는지 사정한다.(3) 대상자의 건강력현병력Ischemic stroke발병일 :2016.03.06. 저녁 9시경병원에 방문한 동기(주증상) :left side weakness, paralysis, dysarthria발병원인 및 경위 :상기여환 수년전 진단 후에 medication 중인 HTN과 Lt THR, sense :촉각 : ? 정상 ? 과민 ? 저림 ? 감소 ? 무감각, 이상 부위통각 : ? 정상 ? 과민 ? 감소 ? 소실, 이상부위⑧ 반사기능표재성 반사 장애 : ? 바빈스키반사 ? 각막반사 ? 인두반사 ? 복부표재성반사심부건 반사 : ? 정상 ? 항진 ? 감소 ? 무반응 , 이상반응 부위안구와 동공반사 :안검하수 ? 무 ? 유 , ? 우측 ? 좌측안감폐쇄 능력 손상 ? 무 ? 유 , ? 우측 ? 좌측동공 크기(우/좌) 2.0 / 2.0 , 모양(우/좌) Round / Round대광반사 : 직접 (우/좌) + / + , 교감(우/좌) + / +안구진탕 ? 무 ? 유기타 : 회음반사 ? 무 ? 유 , 항문 감각 ? 무 ? 유neck stiffness ? 무 ? 유 , Brudzinski’s sign ? 양성 ? 음성Kernig’s sign ? 양성 ? 음성 , Homann’s sign ? 양성 ? 음성⑨ 운동근력 : 상지Rt/Lt) / %, 하지Rt/Lt) / %? 편측(부전)마비 ? 사지(부전)마비 ? 마비(부전)마비 ?양측(부전)마비근긴장도 : ? 정상 ? rigidity ? spasticity ? hypertonia ? hypotonia? flaccidity근육크기 : ? 정상 ? atrophy ? hypertrophy ? compartment syndrome비정상 움직임 : ? 무 ? fasciculation ? clonus ? myoclonus ? chorea? ballism ? athetosis ? tics ?spasm ? hiccup비정상 운동반응 : ? 무 ? flexion(decorticate) ? extension(decerebrate)기동력 : ? 독립 ? 의존, 의존정도 ? Ⅰ ? Ⅱ ? Ⅲ ? Ⅳ일상활동 : ? 독립 ? 의존, 의존정도 ? Ⅰ ? Ⅱ ? Ⅲ ? Ⅳ⑩ 인지/지각질병에 관한 지각 및 지식 ? 잘 이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 ? 잘 이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름수.26.0-9.9(fL)골수이상, 만성 골수성 백혈병, 혈소판, 비장이상비장기능 항진증, 재생불량성빈혈, 거대적아구성 빈혈ESR70-15(mm/hr)감염, 급성 심근경색증, 악성종양, 신질환, 간경화증진성 다혈구증, 울혈성 심부전, 겸상적혈구, 약물독성Neutrophil78.2 ▲33.0-74.0(%)감염, 악성종양, 혈액질환, 약물중독, 심한운동장티프스, 급성백혈병, 빈혈, 비장기능항진증Lymphocyte15.6 ▼16.0-49.0(%)간염, 이하선열, 홍역, 수두등 바이러스감염, 백일해등 세균감염, 알레르기심장질환, 악성종양,부신피질호르몬투여Monocyte5.73.0-11.0(%)결핵, 아급성 심내막염, 패혈증, 매독, 급성 골수성 백혈병약물요법, prednisoneEosinophil0.10.0-10.0(%)과면역 알러지, Addison's disease, 기생충감염, 피부질환, 신생물, 악성빈혈Adrenal의 증가, 쿠싱증후군, 스트레스반응Basophil0.40.0-2.0(%)만성 골수성 백혈병, 건성다혈증, 괴양성 대장염, 점액수종부신피질호르몬제, 알러지반응, 급성감염ANC12199.20.0-4.0(㎕)세균성 감염, 면역력 저하- 자동화학면역검사2016.03.07Normal range임상적 의의증가감소Glucose119 ▲74-106(mg/dL)당뇨병, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 간질환간장애, 인슐린과잉BUN15.86.0-20.0(mg/dL)신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 간경변임신, 저단백, 요붕중, 심한간부전Creatinine0.640.50-0.90(mg/dL)급, 만성 신장염, 요로폐쇄근육 질환, 근육 위축estimated GFR≥60.0만성 신장질환 의심Na141136-145(mMol/L)중증당뇨, 설사, 수분결핍, 요붕증, 쿠싱수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당K3.93.5-5.1(mMol/L)신부전, 당뇨성케톤산증, 발열, 탈수, 부신피질저하증설사, 구토, 알칼리혈증, 악성고혈압Cl97 ▼98-107(mMol/)

의/약학| 2019.03.24| 19페이지| 4,000원| 조회(451)

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