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노인간호학 CASE : Cerebral Infarction(CI), dementia, 치매, 뇌경색, 요양병원, 노인간호학 간호과정, 노인간호학 케이스, 평가C아쉬워요

Cerebral Infarction(CI)과목명노인간호학 실습담당교수님실습기관현장지도자실습조학번 이름제출일실습기간A. 간호사정1. 사례연구-NANDA 인간반응양상 중심-작 성 일 : 2018. 10. 04작 성 자 :정보제공자 : EMR, 본인성 명강OOUnit No.****병 실입 원 일2015. 04. 06연 령80세성 별F입원경위외래응 급 실기 타?입원방법도보Wheel chairStretcher?기 타1) 주진단명 : Cerebral infarction2) 발병일시 : 2015. 03. 313) 주 증 상 : 우측 팔과 손이 뻣뻣해지고 tennis elbow 보임. (내원 당시)4) 수 술 명 : -5) 결혼상태 : 기혼 교육수준 : 초졸 직 업 : 무직 직위 : 없음 종 교 : 무교6) 신체계측 : 키 158cm, 체중 55kg (BMI 20.03 정상) - 내원당시7) 알레르기 : 없음 흡 연 : 무( ? ) 음 주 : 무( ? ) 투 약 : 유( ? ) 8) 활력증상 (사정일 기준)체온 : 36.2℃맥박 : 60회/분호흡 : 20회/분혈압 : 130/80mmHg2. 과거력1) 질환고혈압(Hypertension)당 뇨(Diabetes mellitus)치매(Dementia)흉부척수병증(Thoracic myelopathy)유(2005~)약물:코잘탄 플러스 정유(2005~)약물: 자누메트 정주사: 휴마로그유약물:뉴로케이유(2011.11~)위치: T10,T11임상증상:양하지마비(Paraplegia)2) 경과기록 : 2011.11 Cholecystectomy2012 Acute pyleonephritis OP 후 Cystostomy함.2013.12 방광 장 누공 op2014.1.17. bladder rupture되어 cysto막고 foley catheter 시행함.3) 가족병력 : 알 수 없음.3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태식사 횟수 : 3회 / 1일 특별식이 : 유 ? (종류 당뇨죽 ) 양 : 530kcal (1일 total 1600kcal)-> 영양상태 대상자의 2018년 9월 28일 K-MMSE 결과 > - 10점< 대상자의 2018년 10월 4일 K-MMSE 사정 결과 > - 14점K-MMSE 해석지침- 전체문항의 총점을 점수로 한다.- 각 문항을 2점 척도로 수행하며 환자가 제대로 수행하면 1점, 수행하지 못하면 0점으로 측정한다.- 점수의 판정14점 이하: 중증치매15~19점: 경증치매20~23점: 의심24점 이상: 정상총점 14점8점0점3점2점1점0점가을 1점비행기 1점연필 1점장미 (병원) 1점3점2점3점병원 1점익산 1점B. 문헌고찰(질병, 해부생리)범주문헌 내용대상자질환명CI 정의·뇌경색의 부위는 목부분에 있는 경동맥, 척추-기저동맥에서부터 우리 뇌 안의 아주 작은 지름의 동맥까지로 어디서든 혈관이 막힐 수 있으며, 이로 인해 혈관이 지배하던 부위의 뇌가 괴사함으로써 지속적인 증상이 남게 된다.이름 : 강OO성별 : F입원일 : 2015. 4. 6나이 : 80세신장 : 158cm체중 : 55kg진단명 :- CI-하반신마비원인혈전은 동맥경화증에 의해 병든 혈관에서 주로 생기며 심장에서 뇌로 가는 내경동맥 또는 뇌혈관의 어디에서나 발생할 수 있다. 색전은 혈전이 혈관을 막기도 하고, 떨어져 나가 다른 혈관을 막는 것을 말합니다. 처음 형성된 부위(주로 심장이나 굵은 뇌동맥)에서 떨어져 나와서 말단부 뇌혈관을 막아서 뇌손상을 유발한다. 또한 동맥경화증으로 말단부혈관이 아주 좁아진 경우에도 허헐성 뇌졸중이 생길 수 있다.병태 생리뇌의?영양혈관은 좌우의 내경동맥과 추골동맥으로서 두개 안으로 들어가서 각각 전대뇌동맥과 중대뇌동맥 및 뇌저와 후대뇌동맥으로 나누어진다. 이들 동맥은 뇌저부에서 좌우 및 전후로 연결되어 대뇌동맥륜을 만든다. 그러므로 어떤 원인이 있어 한쪽 방향의 혈행이 두절되더라도 다른 데서 보상이 되도록 되어 있다. 그러나 혈관이 갑자기 막히거나 부혈행로에 의한 보상이 불충분할 때에는 뇌조직은 치유 불가능한 변화를 일으킨다. 뇌는 혈류 두절, 산소 부족, 포도당 부족 등에 대하여 지극히 저항 컬러 체인지, 농양의 배액 등 변화가 관찰되면 욕창이 더 심해지는 것일 수 있으므로 주치의에게 보고하여 빠른 처치가 이루어질 수 있도록 한다.치료적 처치1. 오랫동안 한 곳에 압박이 가해지면 욕창이 유발되므로 체위 변경 시 가능한 한 관절의 가동력을 이용한 정상범위 운동을 시킨다.2. air mattress는 대상자가 받는 압력을 줄이는 데 도움을 주고, 베개를 이용하는 것도 압박을 감소시키며 피부 혈액 순환에도 도움을 줄 수 있다. 또한 부동의 환자들은 압력에 의해 욕창이 발생 할 수 있는데 이를 방지하기 위해 체위변경을 실시한다.3. 침구 및 기저귀 구김 시 압박으로 인한 피부손상의 가능성이 높아진다.4. 피부에 습기가 있으면 세균의 성장과 감염이 증가할 수 있다. 대소변 실금이나 발한도 잘 관리해야 한다.5. 대상자가 호소하는 불편감에 대해 신속하고 올바르게 대처하기 위함이다.교육적 처치1. 대상자가 호소하는 불편감에 대해 신속하고 올바르게 대처하기 위함이다.2. 대상자의 인지상태가 저하되어 있기 때문에 대상자가 표현하지 못하더라도 지속적으로 기저귀를 교체해야 하며 체위변경 또한 정기적으로 수행해야 한다. 대상자가 물을 마시기 싫어할 때 수분이 상처회복에 도움이 된다는 것을 설명하여 치료 과정에 참여할 수 있도록 권고해야 한다.C. 간호진단 및 계획 #1C. 간호진단 및 계획 #2간호진단 #2인지능력저하와 관련된 사고과정 장애객관적 자료- 같은 말을 반복한다.- MMSE 사정10/4 14점 (중증치매, 시간/장소에 대한 지남력이 없다.)* MMSE 14점 이하: 중증치매, 15~19점: 경증치매, 20~23점: 의심, 24점 이상: 정상- 어제의 대화내용을 기억하지 못 한다.- 자신의 나이를 알지 못 한다.주관적 자료- “이 젤리 누가 준건지 몰라”- ”오늘이 몇 월인지 난 몰라”- ”난 내 나이도 몰라”- ”젊었을 때 기억이 하나도 안나”간호 목표장기목표대상자는 2주 이내 인지 능력이 향상된다.단기목표1. 대상자는 7일 이내 MMSE 점수가 15점 이상자를 2시간마다 체위를 변경 후 back massage를 제공한다.→요양보호사 선생님께서 2시간마다 체위를 변경(측위(왼)-앙와위-측위(오))하는 것을 관찰 및 보조하였고, 대상자 침상 위의 유치도뇨관 line이 대상자의 피부를 누르지 않도록 배치하였다. 또한 체위변경 후 Back massge를 제공하였다.2. 대상자의 침대에 air mattress 유지하여 피부에 가해지는 압력을 최소화한다.→ 체위변경 시 때마다 air mattress가 유지되어 있는지 확인을 하였고 air가 빠져있지 않았고, 잘 작동 중이었다.3. 체위변경 시마다 침대 시트 및 기저귀는 주름이 생기지 않도록 팽팽하게 유지한다.→ 체위변경 시 침상 주름을 팽팽하게 유지시켰으며, 기저귀에 주름이 생기지 않도록 유지했으며, 대상자의 침상 위의 유치도뇨관 line이 대상자의 피부를 누르지 않도록 배치하였다.4. 대상자의 피부손상부위에 원적외선 치료기를 적용한다. (8:00, 19:00)→EMR을 통해 8:00에 원적외선이 적용됨을 확인했으며, 19:00에 대상자에게 원적외선 치료기를 적용하였다.5. 체위변경 시마다 기저귀를 확인하여 대변으로 인해 시트가 오염되면 즉시 교환한다.→ 요양보호사 선생님께서 체위를 변경할 때마다 대상자의 기저귀를 확인하여 기저귀가 오염되었는지 확인하는 모습을 관찰하였다.6. 대상자에게 변을 볼 경우 왼쪽 손을 들어 요양보호사에게 알리도록 한다.→ ‘변을 볼 경우에 손을 들어서 즉시 요양보호사 선생님께 말하셔야해요‘ 라고 교육하였다.교육적 처치1. 대상자에게 체위변경 하기 전에 체위변경 유지 필요성을 설명한다.→ 요양보호사 선생님께서 2시간마다 체위를 변경하기 전에 ‘같은 자세로 계속 있으며 피부가 눌려서 피가 안통해요. 땀도 차구요. 그러면 피부가 빨개지면서 벗겨질 수 있어요. 지금 엉덩이가 빨개져서 더 심해지는 것을 막기 위해서 자세를 바꿔드릴 거예요 그러면 그 자세를 유지하려고 하셔야해요~’라고 설명하였으며, 대상자는 알겠다고 응답했다.2. 대상자에게 체위변경 시 한다.→ 대상자에게 평소 하고 싶었던 말이나 들려주고 싶은 말이 있는지 물어보았으며, 많은 대화를 나누어 대상자가 말로 표현하도록 격려하였다.10/11? 단기목표1. 대상자는 7일 이내 MMSE 점수가 15점 이상이다.☞ 대상자는 10/8 16점, 10/10 17점으로 MMSE 점수가 15점 이상으로 단기목표 1번은 달성되었다.2. 대상자는 5일 이내 사람/시간/장소에 대한 지남력이 있다.☞ 대상자는 다음 날이면 어제의 기억을 하지 못 했고, 장소에 대한 지남력은 있으므로 단기목표 2번은 부분 달성되었다.? 장기목표대상자는 2주 이내 인지 능력이 향상된다.☞ 대상자는 MMSE 점수가 약간 상승하였으나 사람/시간/장소에 대한 지남력은 없으므로 장기목적은 달성되지 않았다.● 개선방안1. 치료적 처치 1번에서 대상자가 밥을 먹은 후 손가락 운동을 같이 하는 것에서 끝나지 않고, 2시간 후에 가서 손가락 운동 방법을 기억하고 있는지 확인해본다.2. 사람에 대한 지남력을 기르기 위해 매일 가서 학생 간호사 이름을 자주 소개하여 다음 날 기억하고 있는지 확인한다.D. 간호수행 및 평가 #2약명약물의 분류약물의 작용약물 용량 및투여방법라니티딘정소화성궤양용제히스타민(H2) 수용체 길항제: 위의 벽세포에서 히스타틴 H2 수용체 차단작용에 의해 위산 분비를 감소시킨다.8AM, 6PM 1T PO8AM, 6PM1T PO자누메트정당뇨병용제제2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제8AM, 6PM1T PO코잘탄플러스정혈압강하제단일요법으로 혈압이 적절히 조절되지 않는 고혈압8AM 1T PO실타졸항혈전, 혈소판응집억제제뇌경색 발증 후 재발억제8AM, 6PM1T PO뉴로케이기타의 중추신경용약알츠하이머 치매 치료제6PM 1T PO리피스탄틴동맥경화용제1. 다음의 심혈관계 질환에 대한 위험성감소1) 관상동맥 심질환에 대한 임상적 증거는 없으나, 관상동맥 심질환의 다중위험요소(55세 이상, 흡연, 고혈압, 낮은 HDL-콜레스테롤치 또는 조기 관상동맥 심질환의 가족n)

의/약학| 2018.10.22| 20페이지| 3,000원| 조회(519)

당뇨, 치매, 뇌경색, 간호학과, 노인간호학, 케이스스터디, 장기간 신체부동과 관련..

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간경화, alcholic liver cirrhosis with ascites, 케이스 스터디, 간호과정, A+ 자료

목차PBL을 통한 개인사례 ------------------------ 2A.간호사정--------------------------------------4B.문헌고찰-------------------------------------15C.자료분석-------------------------------------17D.간호진단------------------------------------19E.간호계획 기록지----------------------------20F.간호수행 평가 기록지----------------------22G.약물보고서----------------------------------23H.검사보고서----------------------------------27참고 문헌 ------------------------------------311. 사례연구임○○씨는 전북거주하는 41세의 여환으로 1년전인 2016년 4월 1일경 발생한 복부팽만으로 인해 local에서 치료하였으나 호전이 없어 친구분의 차를 타고 외래를 통하여 62병동으로 입원하였다. 임○○씨는 당뇨, 고혈압, 심질환, 뇌졸중 등 특별한 기왕력은 없다. 2남 2녀 중 막내로 어머니는 당뇨병과 치매를 앓았고 고관절 수술 이후에 악화되어 사망하였고 작은오빠는 당뇨합병증으로 인해 사망하였고 큰오빠는 고혈압을 앓고 있는 가족력이 있다. 평소 수면시간은 6시간이며 입원 후에는 변화된 환경으로 인해 4시간 정도 수면을 취한다고 말하였다. 배변은 하루에 한번 아침에 규칙적으로 보며 배변장애는 없으며 배뇨횟수는 1일 10회로 self voiding 하였는데 입원 후 이뇨제 복용으로 하루에 18회 정도 소변을 본다고 하였다. 흡연력은 20년 동안 5개비/1day, 음주는 20년 전 부터 마셨으며 음주력은 소주 매일 3병/1day이었다. 평소 회와 분식을 좋아하고 점심 저녁은 아침은 잘 먹지 않는다고 하였다. 대상자는 입원 당시 156cm에 67kg였으나 복수로 인한 것이고 전신적인 몸은 마른상태였다. rStretcher기 타?(자동차)1) 주진단명: Alcoholic cirrhosis of liver with ascites2) 발병일시 : 2016 년 4 월 1 일3) 주 증 상 : 복수, 피부소양증, 식욕부진4) 수 술 명 : 없음 수술날짜 : 없음5) 결혼상태 : 미혼 교육수준 : 고졸6) 직 업 : 사무직 직 위 :7) 종 교 : 무교경제적 수준(평균 월수입) : 대상자가 대답을 원치않음 원8) 신체계측 : 키 152 cm,체중 56 kg (표준체중 46.8 kg)9) 알레르기 : 종류 없음 반응 없음10) 흡 연 : 유( ? ) 5개비 /일 또는 /주무( )11) 음 주 : 유( ? ) 3병 /일 또는 /주무( )12) 투 약 : 유( ) 기간종료무( ? )13) 활력증상체온 : 36..4℃맥박 : 87 회/분호흡 : 20 회/분혈압 : 120 / 80 mmHg14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력임○○(큰오빠)임○○(언니)50세45세대졸고졸유유사무직사무직고혈압없음2. 과거력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환없음없음없음없음없음없음관절염혈액질환절 단정신질환기 타없음없음없음없음없음2) 입원경력 없음3) 수술경력 없음4) 수혈여부 없음5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) 한약6) 민간요법/기타 없음7) 가족병력질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간질환관계기록엄마, 큰오빠작은오빠(당뇨 합병증으로 돌아가심)호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수 2회 양 1/3정도특별식이 : 유 ? 종류 간경변식무선호하는 음식 회 , 분식싫어하는 음식 순대 , 곱창(내장류)알레르기 유발음식 없음식욕부진 ? 오심 _____ 구토 ______ 연하곤란 _______의 치 : 上 _____ 下 ?(2) 구강점막상태 입술 등이 약간 건조하나 심한 것은 아님(3) 현재 치료상태 : NPO _____ NG suction ______ Tube feeding ______(4) 임상병리 검사결과검사수치검사수치검사간 : 6시간입원 후 수면양상 : 규칙 불규칙 ?입원 후 수면시간 : 4시간휴식?수면에 방해되는 요인(관찰된 내용도 포함) : 잠귀가 밝고 예민함, 변화된 환경9. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료?혼돈반의식 무의식사람/시간/장소에 대한 지남력 : 의식이 명료함2) 자아개념자기자신에 대한 인식(자기자신에 대한 표현을 기술) : 딱히 깊게 생각해 본적은 없으나 만족하는 편임3) 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) :근시(양쪽 눈 0.3)안경/렌즈 : ?(안경) 의안 : [R] [L]분비물 :기타4) 청력정상 ? 약함 : [R] [L]보청기 : [R] [L]분비물/이통/이명 :기타 :10. 지식영역1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식궁금한 것을 스스로 찾아보며 질병에 대한 정보를 인터넷을 통하여 검색하여 기본적인 것들을 이해함.2) 대상자가 알고자 하는 정보복수의 원인 진단명에 관련된 전반적인 정보 치료방법 한의학의 체질3) 대상자의 학습능력인터넷을 통하여 스스로 정보를 찾아보는 수준11. 감정영역1) 통증부 위 : 없음강도(1～10)특 성 : 입원 당시에도 0이고 사정한 당시도 0이라고 대답함.시기/기간 방사부위촉진요인 :완화요인 :통증관련행위 : (통증관리 행위 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화)2) 정서상태 : 안정 불안 ? 슬픔 분노 우울기타범주문헌내용대상자질환명간경화증 Liver cirrhosis알코올성 간경화증Alcoholic liver cirrhosis정의간경화증은 간 전체에 상흔조직이 발생한 것으로 주로 만성적인 간 염증으로 인한 돌이킬 수 없는 괴사가 원인이다. 간경화증은 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화 되고 재생결절로 대치되며 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화를 말한다.원인간경화증은 만성간염 알코올중독증 지속적인 심각한 우심부전 만성적인 담도 폐색, 알코올성 간질환, 약물과 독성물질 바이러스성 간염, 담즙성 질환(일차적 담즙성 간경화증, 184.간기능 저하와 관련된 신체손상 위험성4/204/185.식욕부진과 관련된 영양불균형 위험성4/204/186.침상안정과 관련된 활동지속성 장애4/204/187.신체상변화와 관련된 자신감 저하4/204/188.잘못된 생활습관과 관련된 비효율적 건강관리4/204/189.건강유지와 관련된 개인의 비효율적 대응4/204/1810.추후 건강관리와 관련된 치료지시 불이행4/20E. 간호계획 기록지간호진단: 소양감과 관련된 피부손상 위험성장기목적/단기목표간호지시과학적 근거장기 목표: 대상자는 건강한 피부를 유지 한다.단기 목표-대상자는 1일 이내에 피부 소양감시에 적절한 대처방안을 2개 이상 말할 수 있다.-대상자는 3일 이내에 피부를 긁는 횟수가 1일 3회 이하로 줄어든다.-대상자는 5일 이내에 피부 소양감으로 인한 증상이 나아졌다고 말한다.대상자가 피부를 긁는 횟수를 사정한다.피부에 로션을 발라 적당히 보습한다.두꺼운 옷을 피하고 시원한 환경을 제공한다.대상자의 손톱을 짧게 자르고 깨끗하게 유지한다.대상자에게 냉 요법을 시행한다.대상자에게 올바른 샤워방법과 횟수를 교육한다.대상자에게 피부 소양감을 악화시키는 음식에 대해 교육한다.대상자가 피부 긁는 횟수를 통해 피부 소양감이 나타나는 빈도를 사정한다.적절한 보습을 통하여 대상자가 건조함을 느끼지 않게 한다.대상자가 발한으로 피부 소양감이 심화 되는 것을 막는다.대상자의 손톱을 짧게 잘라 팔을 긁을 때 생기는 피부 손상을 막는다.냉요법을 시행하여 대상자의 혈관을 수축해 소양감을 덜어준다.너무 잦은 샤워는 피부를 더욱 건조하게 만들어 소양감을 악화시킬 수 있고 샤워 할때는 미온수를 사용하도록 교육한다.커피 홍차 초콜릿 카페인 술 등은 소양감을 악화시키므로 섭취를 금하도록 교육한다.E. 간호계획 기록지간호진단: 식욕부진과 관련된 영양불균형 위험성장기목적/단기목표간호지시과학적 근거장기 목표: 대상자는 식욕이 증진 되었다고 말한다.단기 목표-대상자는 3일 이내에 균형 잡힌 식이의 필요성을 3가지 이상 말할 수 있다.-대상자는미로- 청각장애와 이명(주로 일시적이나 특히 신장질환/ 저단백혈증 (예, 신증후군) 환자나 정맥투여로 약물이 너무 빠르게 투여되었을 경우)- 난청8) 피부 및 피하조직- 가려움, 두드러기, 발진,- 물집피부염, 다형홍반, 박탈피부염- 스티븐스-존슨증후군, 독성표피괴사용해- 유사천포창, 급성전신발진농포증- 자색반, 광과민반응- 호산구증가증- 전신증상을 동반한 약물성발진9) 면역계- 아나필락시스 반응, 아나필락시양 반응 (예.쇼크)- 전신 홍반 루프스 악화 또는 활성화10) 신경계- 감각이상- 간성뇌병증(간세포의 기능저하 환자)- 집중력 및 반응도 저하- 혼돈, 현기증, 두중감, 어지러움, 졸림, 쇠약, 실신 또는 의식소실11) 혈액 및 림프계- 혈소판감소증, 백혈구감소증, 과립구감소, 무과립구증, 호산구 증가증- 빈혈, 재생불량성 빈혈, 용혈성 빈혈- 혈액농축12) 근골격계- 근육경련, 강직, 근무력- 횡문근융해증이 보고된 바 있으며, 이는 종종 심한 저칼륨혈증에서 발생 한다.13) 선천성 내지 유전성- 조산아에게 생후 첫 주에 투여 시 타고난 동맥관열림증의 유지 위험이 증가14) 투여 부위 및 일반- 근육내 주사 시 통증 등의 국소반응- 발열- 무력감, 권태감10. 약물을 환자에게 투여하는 이유: 간경화로 복수를 감소시키고 심장과 호흡기 장애를 예방하기 위하여 이뇨제를 투여한다.간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용1)알로에는 체내의 칼륨을 지나치게 감소시킬 수 있으므로 약을 먹을 동안 섭취 하지 말라고 설명해준다.2)MSG섭취시 MSG작용 증가하여 두통 어지럼증 입 주위 마비 가슴 배 통증 등 부작용이 생길 수 있으므로 섭취를 제한 하도록 교육한다.G. 약물보고서-31. 환자 이름: 임○○2. 진단명: Alcoholic cirrhosis of liver with ascites3. 상품명: Peniramin4. 화학명: Chlorpheniramine maleate5. 분류: 신경계감각기관용 의약품 > 알레르기용약 > 항히스타민제6. 용량: 2mg/amp7. 투한다.

의/약학| 2018.06.03| 31페이지| 3,000원| 조회(326)

케이스, case study, case, 간호학과, 케이스 스터디, 소양감과 관련..

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NSICU Subdural Hemorrhage

성인간호학CASE STUDY목차A. PBL을 통한 간호과정, 간호사정 ? 1pB. 문헌고찰- 9pC. 자료분석 - 13pD. 간호진단 - 14pE. 간호계획 기록지 - 14pF. 간호수행 기록지 - 16pG. 간호평가 기록지 - 19pH. 약물 보고서 ? 20pI. 검사 보고서 - 22pVI. 참고문헌 - 24pA. PBL을 통한 간호과정입원일(4/3) 권OO님은 67세 172cm 75kg(BMI 25.35)남자환자로 벌목 도중 나무에 머리와 가슴 부딪혀 남원의료원에서 전문 응급의료를 요구하여 닥터헬기를 통해 오후 12시 40분에 권역외상센터에 도착 했다. 타 병원 검사 소견상 T-SAH(외상성 지주막하출혈), SDH(경막하혈종), 많은 rib 골절, hemopneumothorax(혈기흉)이 의심되었고, 타 병원 내원 당시 alert 하였으나 mental change 될 것 염려하여 sedation시킨 상태였다. 전원 당시 sedation된 상태였으며 다리쪽에 외상 상처로 보이는 부분은 보이지 않았었다. 주증상은 호흡곤란과 두통이었으며, 고통스러운 반응을 보였다. 이 때 V/S은 36.0-130-14-130/90 Spo2 90% 혈당 165mg/dL로 나타났다. 눈을 전혀 뜨지 않았고, 언어적으로 전혀 반응이 없었으며, 운동 반응이 없었으므로 GCS 전체 점수는 3점이었다. 아들에게 금식하도록 설명하고, EKG monitoring을 시작하였다. pulse oxymeter 모니터링 시작하였고, ABGA와 혈액검사 나갔다. Foley Catheter와 E-tube, airway적용하였고, chest tube 시 Rt bloody하게 나왔다. ventilator 치료 시작하였고, plasma solution, tetraspan을 IV하였다. 12:53 brain CT, cervical CT, lumbar CT, Thoracic CT, X-ray, Facial bone 3D CT 촬영을 하였다. N/S 100에 cerebrolysin 섞어 정맥내로 주사하였고, kep정맥관 삽입부위 부종, 삼출물 없었다. EVD&Bag 유지중이었으며, 욕창 예방간호, 체위변경 시행, head up 30도 유지하였다. 금식 유지중이었고, sedation 상태였으며, pupil size 2+/2+로 측정되었다. 인공호흡기 SIMV 적용중이며 SpO2:98%였다. E-tube & oral Suction시행함 & chest percussion&nasal suction 해주었다. V/S 혈압123/76, 맥박 110회/min으로 측정되었다. Dopa, norpin 정맥 주입 중이었으며, 억제대 적용중이었다. 오전 10시 BT:38.7℃로 얼음주머니 적용하고 시원하게 유지하였으며, N/S100cc+Denogal 정맥주입하였다. 오후 3시 40분 rectal tube 삽입하였고, 혈압 116/64mmHg로 측정되었다. 오후 4시 30분 인공호흡기 SIMV 620-12-0.5-ps10-peep8 적용중이었다. pupil size 2+/2+ 측정되었으며, 오후 5시 40분 chest percussion 시행하면서 E-tube site로 suction 시행 결과 양은 많았고, 색은 피가 약간 섞여있는 yellowish 하였다. 오후 6시 중심정맥관 삽입부위 부종, 삼출물 없었으며 CVP 13cmH2O로 측정되었다. 정맥 혈전증 예방 위해IPC 적용하였고, 체위변경, 등마사지, 욕창 예방간호 시행하였다. sedation 약물 계속 주입중이어서 수면중이었다. 약물은 지혈제인 Esbix, 항경련제 keppra, 소화성궤양용제 curan, 진통/진정 효과인 ultian, 혈압상승제 norpin, dopramin, 진해거담제인 ambroxol과 spatam, 항생제인 meropen을 사용하였다.4/10(HD8) 인공호흡기 SIMV-620-12-0.5-PS10-PEEP8로 적용중이었으며, 오전8시 BT:38.7℃ 고열로 얼음 주머니 대 주었으며 시원하게 유지하였다. 많은 양의 가래가 있어 잦은 E-tube & oral Suction과 chest percussion을 X___ 下 __X___(2)구강점막상태 ____________________________________________________(3) 현재 치료상태 : NPO _____ NG suction ______ Tube feeding ______(4) 임상병리 검사결과 (4/9)검사수치검사수치검사수치Na146Triglycerides-Plateles101▼K5.1Albumin2.5 ▼Hct33.4▼ClTotal proteinHb10.9▼CO2PCO2 42PT(%)RBC-Glucose4142aPTTCholesterol02) 배설(1) 배변배변양상 : 횟수 회/일 규칙적불규칙적마지막 배변일 : 4/9장 음 : 정상 증 가 저하변비/설사/혈변/변실금 기타 :기타완화제 사용 : 유 _________ 종류 __________무 ____X_____관장 : 유 _________ 종류 __________무 ____X____Colostomy ___X______ Ileostomy ___X_____(2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 회/일 양 cc/회색 yellowish긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨시 동통, 요실금 X배뇨유형 : 기저귀 Kismo간헐도뇨 회/일 유치도뇨 OUrostomy 투석임상병리 검사결과 (4/9)검사BUNCrSG기타수치93.9▲1.97▲3) 호흡(1) 호흡양상깊이 : 정상 깊음? 얕음보조호흡근 사용 : 유 무리듬 : 규칙적 ? 불규칙적좌우대칭 : 대칭 ? 비대칭호흡음 [R] [L](2) 기침 X 호흡곤란 X 기좌호흡 X 객혈 X(3) 객담양상 : 색 bloody 양 많음(4) 산소공급 : 계속적 ? 간헐적단위시간당 산소량 ℓ/분마스크 비강캐뉼라 기타(5) 호흡보조 : 기관절개관인공호흡기(ventilator) 사용 ?4) 순환(1) 뇌신경학적 변화/징후 : X경련(Seizure) : 유 유형무 ?동공 : 양안의 대칭성대광반사Glasgow Coma Scale(GCS) 총점수 : 3(* 신경기능문제 환자시 검사)눈을 뜨는 행위전혀 눈을 뜨지 않는다 (1) o통증을 주함 : [R] [L]보청기 : [R] [L]분비물/이통/이명 :기타 :10. 지식영역1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식2) 대상자가 알고자 하는 정보3) 대상자의 학습능력11. 감정영역1) 통증(4/3)부 위 : chest area강도(1～10) : 3점특 성 : 예리함시기/기간방사부위촉진요인 : 움직일때완화요인 : 진통제 투여 후통증관련행위 : (통증관리 행위 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화)2) 정서상태 : 안정 불안 슬픔 분노 우울기타B. 문헌고찰 - 1범주문헌내용대상자질환명Subdural Hemorrhage정의급성 경막하 출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌 실질의 좌상(타박상)과 파열, 뇌내출혈을 동반한다.진단명 : Traumatic Subdural Hemorrhage 외상성 경막하 출혈원인노인의 경우 낙상에 의하여 주로 발생하며 젊은이들에서는 교통사고와 폭행에 의해 주로 발생한다. 영유아에서는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있다. 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전 모멘텀(회전운동량)이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많다. 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다.대상자는 벌목 도중 나무에 머리와 가슴 부딪혀 입원하게 되었다.병태생리해부학적으로 이 공간은 잠재적인 것으로 그 안에는 특별한 구조가 없으나 대뇌를 통과해서 흐르는 경뇌막과 연뇌막을 연결하는 다리 역할을 하는 정맥이 있는데, 이것은 특히 상시상정맥동 주위에 여러 개 분포하게 된다. 따라서 외상에 의해 두개강 내의 뇌가 이동하면서 이 정맥들이 심하게 늘어나거나 당겨세균성 폐렴에서도 기흉이 발생할 수 있다.대상자는 나무에 머리와 가슴을 부딪힌 외상성 (혈)기흉이다.외상성 기흉은 교통사고나 흉곽 손상, 뾰족한 것에 찔린 상처 등에 의해 폐실질이 손상되어 생기는 것으로, 흉막강 안에 피가 고이는 혈흉과 기관지와 흉막 사이에 통로가 생기는 기관지 흉막루를 동반하기도 한다. 외상성 기흉은 흉막강 내에 단일 방향으로만 공기가 유입되는 상태가 만들어지는 경우가 많아 종격동(양쪽 폐와 심장 사이의 공간)과 심장이 한쪽으로 밀려 혈압이 떨어지고 심폐 기능에 이상이 발생하는 긴장성 기흉이 생기기도 한다.병태생리기흉이란 공기주머니에 해당하는 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 늑막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 질환이다.흉강 내로 공기가 유입만 되고 배출이 되지 않을 경우 종격동(양쪽 폐와 심장 사이의 공간)과 심장이 한쪽으로 쏠려서 발생하는 응급상황인 긴장성 기흉이 발생하기도 한다.증상/징후돌발성의 기흉, 호흡곤란, 복부에 대한 방사통, 실혈에 의한 증상등이 나타나고 치료법으로서는 흉강배액, 외과적 처치등이 있다.대상자는 호흡곤란으로 ventilator를 적용중이다.대상자는 chest tube를 통해 흉강 배액을 진행중이다.(3) 진단검사1) Hematology구분항목정상범주결과임상적의의4/34/94/10CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL10.38▲12.48▲13.53▲증가: 세균감염RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106f/μL3.73▼3.81▼3.40▼감소 : 적혈구 생산 장애에 의한 빈혈, 적혈구 파괴항진에 의한 빈혈, 실혈성 빈혈, 속발성 빈혈Hb(Hemoglobin)13 ~ 16.411.0▼11.3▼10.9▼감소 : 혈색소가 각종 원인에 의한 출혈로 인해 혈액이 손실된 것을 의미Hct(Hematocrit)39 ~ 4933.3▼34.4▼33.3▼감소 : 적혈구 용적의 감소로 산소 운반능력이 감소됨MCV(Mean corpuscularvolume)M ; 80-96 fLF ; CRP

의/약학| 2018.06.03| 26페이지| 3,000원| 조회(275)

NSICU, 외상과 관련된 비효과적 호흡양상, 침습적 시술과 관련된 감염의 ..

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성인간호학 STEMI 심근경색 케이스 스터디 A+, 간호과정

목차1. Case Study1) 서론연구의 필요성, 의의, 목적2) 연구방법3) 문헌고찰4) 사례보고(1) 사정(건강력, 신체검진 및 검사결과, 치료계획 및 간호)(2) 간호진단(3) 간호계획(4) 간호수행(5) 평가5) 참고문헌1.서론1)연구의 필요성, 의의, 목적순환기내과에서 대부분의 환자들이 호소하는 증상은 가슴통증이다. 가슴통증을 유발하는 질환으로는 심부전, 부정맥, 심근경색 등이 있는데 그중에서도 심근경색은 관상동맥 질환 중 하나로 바로 수술이나 처치를 받아야만 한다. 심근경색의 대상자에게 올바른 간호와 처치를 제공하기 위해 심근경색에 대한 지식, 알맞은 간호, 수술, 처치 등을 공부하고 연구하기로 결정하였다.2.연구방법▶기 간 : 2018.3.12.~3.14▶장 소 :▶방 법 : EMR열람, 검사결과 조회, 관찰, 담당간호사선생님께 질문3.문헌고찰정의심장 근육이 움직이는데 필요한 산소와 영양소를 심장에 공급하는 혈관을 관상동맥이라 하는데 이 관상동맥이 동맥 경화증에 걸리면 심장으로 가는 혈액의 공급이 원활하지 못하게 되어 협심증(angina)이 나타난다.그러다가 어느 순간 혈관이 혈전(thrombus) 등으로 완전히 막히면 피가 통하지 못하여 심장 근육의 일부분이 파괴되어 죽는데, 이를 심근경색증이라고 합니다. 흔히 심장 마비로 급사하는 경우는 대개 이 질환 때문입니다.드물게는 정상 혈관이 심한 수축 현상 때문에 심근경색이 오는 경우도 있다.원인① 갑작스럽게 관상동맥이 막히는 것이 적어도 4-6시간 이상 지나게 되면 비가역적인 심근 괴사가 일어나게 되는데 이를 심근경색증이라 하는 것이다.② 대부분 관상동맥경화증이 원인관상동맥이 동맥경화로 인하여 약 70%이상 막히게 되면 협심증이 생기고, 심하게 좁아진 부위에 혈전 등으로 꽉 막혀서 산소와 영양을 공급받는 심근이 괴사를 일으키게 된다.③ 심근경색증의 위험요인 : 흡연, 고지혈증, 고혈압, 스트레스, 당뇨, 가족력, 남성(폐경기 이전에는 남성에서 더 많이 발생), 여성의 폐경기 이후④ 계속되는 울혈성 절 상승 ? transmural MI(경벽성 심근경색, 깊은 Q파 MI) 75% (STEMI)? ST절의 하강 또는 T파 역위 : 대부분 부분 폐쇄?혈청 심근효소 상승 : NSTEMI(대부분 non Q MI)?혈청 심근효소 상승 없음 : 불안정 협심증, 창백, 발한, 극심한 추위3. 혈액검사심근경색이 일어나 심장 근육의 괴사가 나타나면 죽은 세포에서 효소가 혈액 중으로 흘러나오게 된다. 혈액의 이러한 효소의 양을 측정하는 것으로,크레아틴키나제(CK), 유산탈수소효소(LDH), AST(Aspartate Aminotransferase)가 상승된다. 이외 leukocytosis, ESR 상승이 생긴다.이러한 효소치의 상승은 다른 질환에서도 나타날 수 있으므로 다른 질병과의 감별 진단이 필요하다.4. 관상동맥촬영술관상동맥을 가시화할 수 있는 조영술로서 심장내 압력, 심장위치, 산소포화도, 심박출량의 측정에 유용하나 이는 관상해부를 정확히 보여주고, 약물치료, 혈관성형술, 관상동맥 우회로 수술들의 치료방향을 결정해준다.- 내과적 치료에 반응하지 않는 협심증- 예후가 나쁜 운동부하 검사상 강양성군- 불안정 협심증- 경색 이후 지속되는 협심증인 환자들에게 적용된다.5. 핵의학검사극소량의 약한 방사선 물질을 혈관에 주사하고 이것이 심장의 근육에 흡수되는 것을 촬영한다. 심장에 방사선물질의 흡수가 적은 부위를 관찰하여 혈액공급의 부족 여부를 알 수 있다. 검사 후 수분을 많이 섭취하여 몸 안에 있는 방사성 물질이 배출될 수 있도록 한다.치료? STEMI : 적극적 재관류 치료, 주로 일차적 관상동맥 성형술? NSTEMI, 불안정형 협심증 : 적극적 약물치료 후 조기 침습적 치료1. 초기 응급치료① Aspirine : cyclooxygenase(염증반응관여)억제, Thromboxan A2 생성 감소제일 먼저 투여해야 할 약제, 씹어 먹게 하여 흡수 촉진② 산소 투여: 2~4 l/min(특히 hypoxia 있을 시)2. 통증치료① Morphine : 저혈압, 느린맥 생길 수 있음동맥에서 심장으로 향하는 새로운 우회로를 만들어주게 된다.① 적응증- 내과치료에 반응이 없고 증상이 있는 협심증- 만성, 안정형 협심증이나 좌주관상동맥의 70%이상이 협착- 좌주관상동맥의 50%이상 협착- 급성 심근경색증에서 협착 치료를 위한 중재를 시행했으나(혈전용해 치료 또는 경피적 관성동맥 성형술) 시술 후에도 잔여 협착이 남아있는 경우- 혈액역동학적으로 불안정한 급성 심근경색증- 3개의 관동맥 모두에 문제가 있는 당뇨병 환자② 수술금기- 폐동맥 고혈압을 동반한 만성 심부전증. 심장이식수술만이 유일한 치료방법이 된다.- 심한 좌심실 기능저하(예: 박출계수가 20% 이하)5. 약물치료① 항혈전 요법- 치료목적 : 심근경색 유발 혈관의 개통을 유지시킴.심실 내 혈전, 혹은 심부정맥의 혈전형성을 예방? aspirin : 심근경색환자의 사망률 감소와 심근경색의 2차 예방 및 뇌졸중을 감소시킴.? platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blocker(abcximab, epitibatide, tirofiban): 급성 관동막 증후군에서 혈전 용해와 재폐쇄를 예방, 미세 혈류 호전? heparin 투여 : 혈전용해제(tPA 등)와 aspirin 투여 후 즉시 투여함혈전 용해를 증가시키고 심근경색 유발 동맥의 개통을 유지② β-blocker- 심근경색 후 초기 및 장기 기간 후에도 도움.- 효과 : 심근의 산소소모 감소, 통증 감소, 심근 경색범위 감소, 중독한 부정맥 감소계속적인 흉통, 혈청심근수치가 과도히 상승, 빈맥과 관련된 부정맥이 있을 시- 심근 경색 후 금기증이 없는 한 사용하는 것이 좋다.③ angiotensin 전환효소 억제제- 사망률을 감소시킨다. 특히 고위험군(고령, 이전의 경색병력, 좌심실 기능부전)- 감소 기전은 심실의 재형성을 감소시켜 심부전의 위험을 줄임④ 기타 약제들? nitrate : 사망률 감소에 미치는 영향은 미미함.경색 후 통증완화와 허혈 및 심실 재형성 감소 효과? calcium antagonist : 심근음 ■보통 □나쁨체중변화 ■없음 □있음수면상태 수면시간 6~7 시간/일 수면장애 수면을 돕는법대 변 횟수 1 회/( 1 )일 색깔 검은색 □설사 □변비 □동통 □기타소 변 횟수 6~7 회/( 1 )일 양 yellowish 색깔 냄새□빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □긴급뇨의 □실금 □작열감 □배뇨곤란활동상태 ■자유로움 □자유롭지 못함피부 피부상태 ■정상 □비정상 부위(발진, 물집, 흉터, 상처, 반점, 욕창, 발한, 건조, 소양감, 불결함)피부색깔 ■정상 □비정상(창백, 홍조, 청색증, 황달) 부위소화기계 소화기계 장애 ■없음□있음 (연하곤란, 오심, 구토, 토혈, 소화장애, 복부팽만, 복부동통, 점액변, 인공장)순환기계 순환기계 장애 □없음■있음 (심계항진, 흉통, 청색증, 호흡곤란, 식은땀, 부정맥, 심잡음)부종 ■없음□있음 부위(전신, 사지, 상지, 하지, 얼굴, 안검, 기타)요흔 ■없음□있음호흡기계 호흡기계 장애 ■없음□있음 (호흡곤란, 가래, 기침, 폐잡음, 청색증, 객혈, 이상호흡음, 기관절개관)신경계 동공크기 (대칭, 비대칭) 빛반사 좌(반응, 무반응), 우(반응, 무반응)시력장애 ■없음 □있음 (좌 / 우)청력장애 ■없음 □있음 (좌 / 우 : 청력저하, 이명, 청력상실, 기타)신경근육 ■이상없음 □무감각/저림 □동통 부위 마비 ■없음 □있음 부위(상지 : 좌 / 우, 하지 : 좌 / 우)의식상태 지남력 사람 (있음, 없음) 시간 (있음, 없음) 장소 (있음, 없음)의식 ■명료 □기면 □혼미 □반혼수 □혼수의사소통 ■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태 □안정 ■불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보조기구 ■없음 □있음 (의치, 안경, 콘택트렌즈, 보청기,보조기, 의안, 가발, 목발, 지팡이, pace maker)참고문헌: 병원간호사회 신규간호사 지침서ADL 활력징후3.1206:33120/80631636.99909:00821510014:00124/62621510018:00130/7272159820:00120/636614963.1306:00154/8성분명용량기대효과부작용중외 N/S 0.9% 500ML1*1*1 IVD수분결핍시의 보급 전해질 결핍시의 보급(나트륨, 결핍 클로르 결핍)대량 급속 투여에 의해 울혈성, 심부전, 부종, 산증(아시도시스)혈청전해질 이상이 나타날 수 있다.Denosin 90mg /30ml/vial아데노신 90mg / 30ml1*1*1 XIVN심근 신티그래피시운동이 불가능 하거나 적절하지 않은 환자의 관상동맥혈관이완 목적이상반응:서맥, 심정지, 방실차단, 심계항진, 두통, 의식소실, 호흡곤란, 경련등Astrix 100mg/cap아스피린장용과립 120.98mg1*1*1 omp혈전생성억제이상반응:쇽, 과민증, 출혈, 식욕부진, 가슴쓰림, 급성 신부전, 과호흡 소화성궤양 및 천공plavix 75m/tab클로피도그렐황산염 97.875mg1*1*1 omp죽상동맥경화성 증상의 개선, 혈전색전등의 위험성 감소 등이상반응: 출혈장애, 통증, 피로, 관절통, 우우, 호흡곤란, 비염 등pletaal 100mg cap실로스타졸 100mg1*1*1 omp만성동맥폐색증에 다른 궤양, 동통등의 증상 개선, 뇌경색 재발억제이상반응: 출혈경향, 간질성 폐렴, 황달, 동통증, 과민반응, 심방조동, 혈뇨 등ursa 100mg tab우르소데옥시콜산 100mg1*1*1 omp만성간질환의 간기능 개선, 소장절제 후유증 및 염증성 소장 질환의 소화 불럄이상반응: 설사, 구역, 구토, 변비, 가슴쓰림, 어지러움, 발열, 기침, 호흡곤란등Tritace 2.5mg라미프릴 2.5mg0.5*1*1 omp고혈압, 심근경색후 심부전, 심혈관 질환의 혈관 재생술 필요성 감소등이상반응: 두통, 어지러움, 마른기침, 기관지염, 호흡곤란, 소화불량, 설사, 구역, 구토 등일반검사검사명항목검사치정상치임상적 의미3.123.13혈액검사Hb14.414.513 ~ 17.3g/dL▲COPD, 적혈구증가증, CHF▼anemia, 임신, 간경화, 심한출혈Hct42.442.739 ~ 51%▲적혈구 증가증, 적혈구 과다증, 탈수▼빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증 O.D

의/약학| 2018.06.03| 15페이지| 3,000원| 조회(273)

심근경색증, 성인간호학, 간호학과, 케이스스터디

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성인 unstable angina 케이스 스터디 A+, 간호과정

성인간호학CASE STUDY목차(1) PBL을 통한 간호과정→사례연구(2) 문헌고찰(3) 진단검사(4) 간호과정(자료분석, 간호진단, 간호계획, 간호수행, 간호평가)(5) 검사 보고서(6) 약물 보고서(7) 참고문헌(1) PBL을 통한 간호과정A. 간호사정- NANDA 인간반응양상 중심 -1. 일반적 사항 작 성 일 2018/04/04작 성 자정보제공자 박OO님성 명박 O OUnit No.병 실205호입 원 일2018/04/02연 령67세성 별남입원경위외래응 급 실O기 타입원방법도보Wheel chairStretcher기 타1191) 주진단명: Unstable Angina2) 발병일시 : 2018 년 4월 2 일3) 주 증 상 : Chest Pain4) 수 술 명 : PCI(시술)4/2 수술날짜 :5) 결혼상태 : O 교육수준 : 고졸6) 직 업 : 무직 직 위 : X7) 종 교 : 무교경제적 수준(평균 월수입) : X 원8) 신체계측 : 키 158 cm,체중 51.6 kg (표준체중 52.2 kg)9) 알레르기 : 종류 X 반응10) 흡 연 : 유( O ) 1갑 /일 또는 /주무( )11) 음 주 : 유( O ) /일 또는 1회 /주무( )12) 투약 : 유( O ) 기간 5년 전부터 항고혈압제 복용종료무( )13) 활력증상체온 : 36.6 ℃맥박 : 64 회/분호흡 16: 회/분혈압 : 140/80 mmHg14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력박OO(아들)28세대졸X직장인없음2. 과거력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환OXXXXX관절염혈액질환절 단정신질환기 타XXXX2) 입원경력 10년 전 쯤 교통사고로 입원하신 적 있으심3) 수술경력 10년 전 쯤 교통사고로 다리 수술하신 적 있음4) 수혈여부 X __________________________________________________________________5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) X6) 민간요법/기타 X7) 가족병력질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간NCrSG기타수치12.20.891.0503) 호흡(1) 호흡양상깊이 : 정상O 깊음 얕음보조호흡근 사용 : 유 무O리듬 : 규칙적 O 불규칙적좌우대칭 : 대칭 O 비대칭호흡음 [R] [L](2) 기침 X 호흡곤란 X 기좌호흡 X 객혈 X(3) 객담양상 : 색 X 양 X(4) 산소공급 : 계속적 간헐적단위시간당 산소량 ℓ/분마스크 비강캐뉼라 O 기타(5) 호흡보조 : 기관절개관 X인공호흡기(ventilator) 사용 X4) 순환(1) 뇌신경학적 변화/징후 : X경련(Seizure) : 유 유형무동공 : 양안의 대칭성대광반사Glasgow Coma Scale(GCS) 총점수 :(* 신경기능문제 환자시 검사)눈을 뜨는 행위전혀 눈을 뜨지 않는다 (1)통증을 주면 눈을 뜬다 (2)부르면 눈을 뜬다 (3)자발적으로 눈을 뜬다 (4)언 어 반 응전혀 소리를 내지 않는다 1)이해할 수 없는 소리를 낸다 (2)말은 하되 부적절한 언어사용 (3)대화내용의 감지 및 반응장애 (4)사람, 장소, 시간에 대한 인지력 (5)운 동 반 응전혀 반응이 없다 (1)고통스런 자극에 대해이상 신전 반응이 있다 (2)이상 굴곡 반응이 있다 (3)자극에 몸을 구부려 움츠린다 (4)국소화된 반응이 있다 (5)구두명령에 반응해 그대로 실행한다 (6)(2) 심장심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상 O 비정상인공심박동기 : 유 무 O심계항진 무 부정맥 흉통 지금은 없다고 하심청색증 무잡음(Murmur) X 부종 요흔부종출혈 : 대 중 소IV fluidsIVvasoactive medications(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무 O피부색 : 창백함부 종 : O 요흔부종 : OHoman's sign말초동맥맥박경 동 맥상 완 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥오 른 쪽878886왼 쪽8788865) 피부피부색창백함탄력성 : 정상 O 비정상온도 : 냉 온O발진(Rashes)X 병변(Lesions)X점상출혈 X 수술절개부위찰상(Abrasions) X 좌상(Bruising)X발한X lints/Traction사용여부:4) 골절 : 유형 정도5)마비 : 절단 :6) 수면/휴식평상시 수면양상 : 규칙 O 불규칙평상시 수면시간 : 8시간입원 후 수면양상 : 규칙 O 불규칙입원 후 수면시간 : 6시간휴식?수면에 방해되는 요인(관찰된 내용도 포함) : X9. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료 O 혼돈반의식 무의식사람/시간/장소에 대한 지남력 : 있음2) 자아개념자기자신에 대한 인식(자기자신에 대한 표현을 기술) : 잘 모르겠다.3) 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) :안경/렌즈 : 의안 : [R] [L]분비물 :기타4) 청력정상O 약함 : [R] [L]보청기 : [R] [L]분비물/이통/이명 :기타 :10. 지식영역1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식질병, 검사, 시술, 치료에 대해 자세한 지식을 갖고 있지 않다.2) 대상자가 알고자 하는 정보없다.3) 대상자의 학습능력평균이다.11. 감정영역1) 통증부 위 : 가슴강도(1～10)특 성 : 쥐어짜듯이시기/기간 입원 2틀전 3시간정도의 참을 수 있는 정도의 흉통, 입원 하루 전 3시간 정도의 참기 힘든 흉통, 입원 당일 가슴이 답답해지면서 흉통방사부위 X촉진요인 : 스트레스완화요인 : X통증관련행위 : (통증관리 행위 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화)X2) 정서상태 : 안정 불안 슬픔 분노 우울기타 피곤해하심(2) 문헌고찰 - 1범주문헌내용대상자질환명Unstable angina정의심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥; coronary artery)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 동맥경화증, 혈전증, 혈관의 수축 및 연축(spasm) 등의 원인에 의해 3개의 관상동맥 중 어느 한 곳에서라도 급성이나 만성으로 협착(수축 등의 원인에 의해 혈관 등의 통로의 지름이 감소하는 것)이 일어나는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 혈류 공급이 감소하면서 산소 및 영양 공급이 급격하게 줄어들어 심장근육이 이차적으로 허혈 상태에 빠지게 된다. 이러한 호소하는 경우가 많다. 그러나 이러한 증상 없이도 '명치가 아프다' 또는 '턱끝이 아프다'라고 호소하는 경우도 있고, 전형적이지는 않지만 '속이 아프다', '가슴이 쓰리다'고 호소하는 환자도 있다.흉통은 호흡곤란을 동반하는 경우가 많으며, 좌측 어깨 또는 좌측 팔의 안쪽으로 퍼지는(방사) 경우도 있다. 대개는 운동이나 활동을 할 때, 감정적인 스트레스를 받을 때 유발되는 경우가 많지만 관상동맥의 협착 정도가 아주 심하거나 급성으로 혈전이 생기는 경우에는 휴식 시에도 유발될 수 있으므로 이와 같은 경우는 특별한 주의가 요구된다.흉통의 지속 시간은 대개 5분 이내이고, 30분 이상 지속되는 경우는 거의 없다. 또한 급성 심근경색증과는 달리 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여하면 통증이 호전되거나 소실되는 경우가 많다. 드물지만 경우에 따라서는 흉통을 호소하면서 갑작스런 실신이나 심장마비로 응급실에 내원하는 경우도 있는데, 이는 대부분 급성으로 광범위한 부위에 걸쳐서 심근 허혈이 발생했기 때문이다.Ⅱ. 문헌고찰 - 2범주문헌내용대상자질환명Hypertension(고혈압)정의고혈압은 18세 이상의 성인에서 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90mmHg이상인 경우를 말한다. 고혈압은 크게 두 가지로 분류할 수 있는데, 원인 질환이 밝혀져 있고 이에 의해 고혈압이 발생하는 경우를 이차성 고혈압이라고 하며, 원인 질환이 발견되지 않는 경우를 본태성(일차성) 고혈압이라고 한다. 전체 고혈압 환자의 약 95%는 본태성 고혈압이다. 본태성 고혈압이 생기는 근본적인 이유는 명확하지 않지만, 심박출량(cardiac output; 심장에서 1분 동안 박출하는 혈액의 양)의 증가나 말초 혈관저항의 증가에 의한 것으로 생각된다. 고혈압과 관련된 위험 인자에는 고혈압의 가족력, 음주, 흡연, 고령, 운동 부족, 비만, 짜게 먹는 식습관, 스트레스 등의 환경적, 심리적 요인이 있다.· 성명 : 박 ㅇㅇ· 나이 : 67· 성별 : M· 입원일 : 2018.04.02· 진단고 일부 약물(피임약이나 항울혈제, 진통제, 코카인이나 암페타민 등)도 2차성 고혈압을 일으킬 수 있다. 전체 고혈압 환자의 5~10% 정도를 차지하며, 1차성 고혈압에 비해 고혈압이 갑자기 나타나고 혈압도 상대적으로 더 높은 경향이 있다.증상/징후대부분의 고혈압 환자는 혈압이 심각한 수준까지 올라갈 때조차도 무증상인 경우가 많다. 일부 고혈압 초기에 둔한 느낌의 두통이나 어질함, 코피 등을 호소하는 경우가 있으나 이는 일반적인 고혈압에서 볼 수 있는 전형적인 증상은 아니다.4/2 오전 7시 BP 140/804/2 오후 7시 BP 140/90(3) 진단검사1) Hematology구분항목정상범주결과임상적의의4/24/4CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL7.477.6RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106f/μL4.024.2감소 : 적혈구 생산 장애에 의한 빈혈, 적혈구 파괴항진에 의한 빈혈, 실혈성 빈혈, 속발성 빈혈Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL14,114.4감소 : 혈색소가 각종 원인에 의한 출혈로 인해 혈액이 손실된 것을 의미Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %4045감소 : 적혈구 용적의 감소로 산소 운반능력이 감소됨MCV(Mean corpuscularvolume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL98.5감소 : 소적혈구성 빈혈-평균적혈구 용적이 정상치 이하를 나타내는 빈혈MCH(Mean corpuscularHb)27-33 pg33.7MCHC(MCH concentration)33-36 %34.7RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %14.2증가: 적혈구 크기와 관련, 빈혈Plt(Platelet)150-450×103/μL201DIff CountSeg. Neutrophils42.2-75.2 %56.146.3Lymphocytes20.5-51.1 %26.844.4Monocytes1.7-9.3 %3.13.

의/약학| 2018.06.03| 33페이지| 3,000원| 조회(252)

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