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정신간호학실습 조현병 case study 문헌고찰, 간호과정(간호사정, 간호진단, 계획, 수행, 평가)

CASE STUDY(조현병 Schizophrenia)< 목 차 >Ⅰ. 정의Ⅱ. 원인Ⅲ. 증상Ⅳ. 진단기준Ⅴ. 치료목표 및 치료활동Ⅵ. 간호과정간호사정2. 간호진단3. 간호계획 및 수행, 평가Ⅰ. 정의조현병: 뇌의 기질적 이상이 없는 상태에서 인지, 지각, 정동, 의지, 행동과 사회활동 등 인격의 여러 측면에 장애를 초래하는 뇌기능 장애. 조현병의 다양한 징후와 임상경과와 예후로 보아 하나의 단일 질환으로서 다양한 영역에서 주요증상을 나타내는 일련의 복합질환으로 정의할 수 있다.Ⅱ. 원인1)생물학적 요인생물학적 취약성에 관한 연구와 이론들은 다수의 연구결과에서 일관되게 타당성 있는 설명을 하고 있다. 여기서 말하는 다수의 연구결과란, 질병경과, 부검과 신경영상기법에 의해 밝혀진 뇌구조의 변화, 가족의 유전적 패턴, 그리고 행동이상에 대한 약물효과 및 뇌에서의 신경전달물질의 기능을 말한다. 생물학적 요인에는 ①유전적 소인, ②도파민 기능부전, ③전두엽기능저하, ④인지장애, ⑤면역장애, ⑥신경해부학적 변화가 포함된다.2)심리적 요인심리적 요인에는 ①대인관계의 어려움, ②정서적 둔감(정서표현의 감소), ③의사결정 곤란, ④자아개념의 변화, ⑤스트레스 반응과 대처감소, ⑥가족관계 상실 등이 있다.3)사회적 요인사회적 요인에는 ①재정상태 감소, ②가족 및 간호제공자의 스트레스, ③노숙, ④낙인 및 사회적 고립이 있다.Ⅲ. 증상정신상태검사(MSE, mental status examination)분류관찰내용1. 전반적 외모, 태도 및 행동같은 자리에 오래 앉아있지 못하며 안절부절 해보임. 약간 풀린듯한 눈과 멍한 표정. 옷차림이 깔끔하지 못하며 특히 상의 일부가 물에 젖어있으며 머리카락이 축축하고 여기저기 뻗쳐있음.2. 언어목소리가 크며 발음이 어눌하고 말의 속도가 느림문맥에 맞는 대화가 가능함3. 사고의 진행대부분 정상적인 대화가 가능하나, 한 번씩 한 주제에 머물러 같은 이야기를 반복함4. 사고의 내용신체망상(somatic delusion)이 있음- 실제로는 이상이 없으 보이며 사고내용과 감정이 일치함불안(anxiety)- 건강에 대해서 심각한 불안감을 느낌7. 의식명료함8. 지능-9. 병식조현병을 앓고 있다는 사실은 알고 있으나 조현병으로 인한 증상에 대해서는 인식하지 못하고 있음10. 기억력어제나 저번주의 일 등 최근 일은 기억하나 발병 전의 일이 기억나지 않는다고 말함11. 자아기능발병이후로 자신이 누구인지 잘 모르겠다고 말함12. 지남력시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있음Ⅳ. 진단기준A. 증상 관련 기준-망상, 환각, 조리 없는 말, 혼란스럽거나 긴장된 행동, 그리고 음성증상 중 2가지 이상이 1개월의 기간 중 상당 기간 존재해야 함B. 기능상실 정도-심각한 직업, 대인관계, 자가간호 등과 같은 사회적·직업적 기능 중 하나 혹은 그 이상이 현저하게 병이 걸리기 이전의 수준보다 떨어짐C. 증상발현 기간-정신분열병 증상들이 적어도 6개월 이상 지속됨(적어도 1개월 이상의 활성기를 포함하여 전구기와 잔류기를 포함한 기간이 6개월 이상)D. 배제기준1)주요 우울증, 조증 혹은 우울과 조증의 혼성 삽화가 이 병의 활성기 증상과 동시에 나타나지 않는다. 만약 그런 증상들이 정신분열병 증상들과 같이 병발하여 나타난다고 하더라도 그 기간이 의미있다고 볼 수 없을 만큼 짧게 나타날 때2)물질이나 의학적 상태가 진체에 직접 영향을 미치지 않아야 함3)자폐적 장애나 그 밖의 전반적 발달장애 진단이 있는 경우Ⅴ. 치료목표 및 치료활동< 생물학적 영역 >-약물치료 현황약명용량 및 용법작용적응증부작용Clozaril Tab.클로자릴정300mg/day(50-0-0-250)Dopamine-1, 2 receptor, 5HT-2 receptor blocking agent로 신경안정작용.①약제내성 정신분열병 환자 또는 심한 추체외로계 이상반응을 일으키는 정신분열병환자의 치료. ②자살 행동 위험이 있는 정신분열병 또는 분열정동장애 환자의 자살 행동 위험 감소.졸음, 시야몽롱, 타액분비과다, 두통, 진전, 체온조절장애, 체위성 저혈압, 구역, 구토, 변histamine 작용.특발성 파킨슨증, 항정신병약 투여로 인한 파킨슨증.운동실조, 정신착란, 환각, 의식장애, 신경과민, 불안, 우울증, 구역, 구토, 변비, 위장장애, 배뇨곤란, 눈의 조절장애.ZANAPAM Tab.자나팜정0.5mg/day(0.25-0-0-0.25)PRN-‘심장이 아프다’며 상비약 요구시항불안작용, 최면작용, 근이완작용, 진경작용, 항공격작용.불안장애의 치료 및 불안증상의 단기완화, 우울증에 수반하는 불안, 정신신체장애에서의 불안·긴장·우울·수면장애, 공황장애성욕감소, 시야몽롱, 구갈, 변비, 타액분비감소, 오심, 구토, 설사, 식욕의 변화, 졸음, 기억장애, 불안, 우울, 두통Indenol Tab.인데놀정10mg/day(5-0-0-5)β1, β2-차단제로서 심박동수와 심근수축력의 감소 및 동맥압의 감소로 심근의 산소요구량을 감소시킨다.기외수축, 발작성 빈맥의 예방, 빈맥성 및 발작성 심방세동, 동성 빈박, 고혈압, 협심증, 비후성 대동맥판막하 협착증, 갑상선중독증, 크롬친화세포종.성기능감소, 서맥, 기립성 저혈압, 두통, 비틀거림, 졸음, 불면, 환각, 우울, 구갈, 구역, 구토, 식욕부진변비, 설사, 기관지 경련, 피로감, 근육통Peridol Tab.페리돌정10mg/day(0-0-0-10)Butyrophenone계 약물로 dopamine 수용체 차단.정신분열증, 조증, Gilles de la Tourette's 증후군, 구토, 딸꾹질, 정신병적 장애의 증상.초조, 졸음, 두통, 불안, 우울, 환각, 흥분, 구갈, 권태감, 발열, 발한, 체중증가, 변비, 추체외로 증후군YOUNGPROMA Tab.영프로마정5mg/day(5-0-0-0)중뇌 dopamine/choline balance가 깨진 상태에서 anticholinergics로 작용하여 상대적으로 acetylcholine 작용을 저하시킴.파킨슨병-진전, 강직, 피로, 무력증, 나태 등.항정신병약으로 인한 추체외로증상-근긴장이상, 운동이상, 정좌불능시야흐림, 어지러움, 구역, 구토, 변비,-0-0)제산제다음 질환의 제산작용 및 증상의 개선: 위·십이지장궤양, 위염, 위산과다변비증설사< 심리/사회적 영역 >-규칙적용: 성적 접촉시 2시간 격리 + vit C 근육주사-병동 프로그램:미술치료, 음악치료, 병동모임-활동:산책, 파워워킹-교육:정신건강교육Ⅵ. 간호과정1. 간호사정1) 일반적 정보성명ooo연령39성별M주소결혼미혼직업-학력고등학교 중퇴보호자누나입원일자2015.04.22동거가족아버지, 누나입원경로외래, 도보의학적 진단명schizophrenia가족관계: 1남5녀 중 막내로 누나 5명이 있음어머니 7년 전 사망하시고 입원 전 아버지와 막내누나, 반려견과 함께 지냄2) 정신병력(1) 입원 당시 주증상1주일 전 퇴원해서 동네 슈퍼도 가질 못하고, 버스도 못타겠고, 심장 통증이 느껴지기 시작하면 염려가 들어 견딜 수가 없고 가만있어도 불안하고, 심장에 통증이 더 심해지는 것 같아서 견디기 힘들다며 입원 결정함.(2) 현 병력-촉발사건학창시절 내성적인 성격으로 친구들과 어울리지 못하고 돈을 빼앗기는 등의 따돌림을 당하다가 고등학교를 중퇴함-발병시기21세-진행과정6-7년 전 쯤, 어머니가 돌아가시고 더 심해져서 건강상태에 대한 불안감으로 2013년부터 입퇴원을 반복하고 계심(3) 과거력HTN/DM(4) 가족력없음3) 의학적 진단명schizophrenia4) 개인사정< 신체적 영역 >영양대사신장: 178cm/ 체중: 73.9kg식사는 적당량 규칙적으로 하루에 3번 섭취함가끔 간식으로 컵라면이나 과자, 음료수 먹는 모습이 관찰됨배설변비가 지속되어 배가 더부룩한 느낌과 가스가 찬 느낌이 괴롭다함변을 못 보는 날이 많으며 배변을 해도 소량만 나와 시원하지 않다고 표현함개인위생타액분비과다로 침을 옷에 많이 흘리지만 닦지 않으며 스스로 옷을 잘 갈아입지 않아 항상 상의가 지저분한 모습이 관찰됨머리는 항상 정돈되어있지 않고 스스로 머리를 빗지 않아 여기저기 뻗쳐있음휴식 및수면수면시간은 평균 7시간 정도로 규칙적잠드는데 어려움은 없으며 일어나는 것은 힘들 때도 있다고 나가면 건강에 대한 불안감으로 거의 활동이 안된다고 말함.신체감각환상이나 환청은 없으나 가슴이 답답하고 심장에 통증이 있는 것 같다는 말을 자주함< 정신·사회적 영역 >관계형성처음 본 사람에게도 호의적이며 병동내 간호사, 보호사 및 다른 환자들과의 관계가 원만함의사소통목소리는 큰 편이며 말의 속도가 느리고, 발음이 어눌함대화의 흐름에서 벗어나지 않으며 원만한 의사소통이 가능함의료진의 지시에 잘 따름같은 말을 여러번 반복하는 경향이 있음감정감정의 기복이 있음사고내용과 감정이 일치함건강상태에 대한 불안감을 심하게 느낌자아개념발병이후로 자신이 누구인지 잘 모르겠다고 말함우선순위진단명(간호문제)비고1망상적 사고에 대한 대처능력부족과 관련된 불안√2약물의 부작용과 관련된 배변장애: 변비3위생에 대한 인지부족과 관련된 자가간호결핍√4인지기능의 저하와 관련된 사고과정장애5스스로에 대한 부정적 인식과 관련된 자긍심저하2. 간호진단3. 간호계획 및 수행, 평가< 간호진단 1 >자료주관적 자료객관적 자료“내가 심장이 아파서 산책을 못가고, 버스를 못타고, 슈퍼를 못가고...”“건강이 고민이지, 심장이 안좋아서 숨이 잘 안 쉬어질 때가 많지.”“불안해서 많이 돌아다니지를 못해.”“학생선생님, 제가 누워서 안절부절하고 초조하고 그래요.”검사결과상 심장에 아무런 이상이 발견되지 않음외출을 나갔다가 불안함으로 집까지 가지 못하고 돌아옴심장통증과 불안감을 호소하며 약을 요구함간호진단망상적 사고에 대한 대처능력부족과 관련된 불안간호목표장기목표-대상자는 퇴원 후 1달 동안 잘 적응하여, 불안함으로 인한 재입원을 하 지 않는다.단기목표-대상자는 3일 이내에 간호제공자와 신뢰관계를 형성한다.-대상자는 일주일 이내에 불안한 감정을 감소시키는 방법 2가지 이상을 설명할 수 있다.간호계획간호계획안간호수행대상자와 매일 일정한 시간 대화를 나눈다.최근의 생활이나 느끼는 감정에 대해 이야기 하도록 격려한다.대상자가 경험하는 망상에 대해서 느끼는 감정을 공감한다.대상자의 말에 경청한다.대상자가 불안하다고한다.

의/약학| 2016.10.15| 11페이지| 3,000원| 조회(728)

SCHIZOPHRENIA, 간호진단, 간호과정, 문헌고찰, 정신간호실습, 조현병

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아동간호학실습 천식 asthma 문헌고찰, 간호과정

CASE STUDY천식아동간호학실습Ⅰ.문헌고찰1. 진단명: 천식호흡곤란, 기침, 거친 숨소리등의 증상이 반복적, 발작적으로 나타나는 만성염증성 질환이다.2. 원인 및 유발요인1)원인불명(20~40%)2)알레르기, 아토피유발요인: 알레르겐(allergen)집먼지 진드기, 곰팡이, 꽃가루, 애완동물의 털이나 비듬, 바퀴벌레, 식품, 약물 등악화요인: 감기, 실내오염, 담배연기, 대기오염, 기후변화, 황사, 약물, 신체활동, 스트레스 등3. 임상증상1)발작적 자극적인 짧고 마른기침, 거품이 있고, 맑고, 끈적끈적한 객담 배출2)짧은 호흡, 호기 연장, 천명음3)거칠고 큰 호흡, 술통형 가슴4)귀와 손톱 밑이나 입 주위의 청색증, 안절부절 못함4. 검사소견 및 진단방법1)폐기능검사(PFTs : pulmonary function test)산소를 들이마시고 이산화탄소를 배출하는 호흡의 각 과정의 기능을 검사하는 방법으로 치료에 대한 반응은 물론, 폐질환의 유뮤와 정도를 평가하는 객관적인 방법2)최대호기속도(PEFR : peak expiratory flow rate)1초 동안 힘껏 내쉴 수 있는 최대공기의 양을 측정한 것3)기관지 유발검사(bronchoprovocation test)의심되는 항원을 점진적으로 농축시켜 점막에 직접 노출시키는 방법4)피부단자시험(skin prick testing)혈청학적 검사는 알레르기원-특이 면역글로불린E에 대한 검사로 천식을 유발하는 환경내 의 알레르기원을 확인하기 위해 사용됨5)CBC 검사6)흉부방사선검사5. 치료 및 간호1)알레르기원 통제공기로 운반되는 알레르기원과 자극물질에 대한 노출을 예방 및 감소시킨다.ex)마스크 쓰기, 가정에서 카펫 없애기, 애완동물 집안에서 키우지 않기,특이성 알레르기원을 확인하고 제거하거나 피하기종류약물사용법적용부작용스테로이드제제코르티코스테로이드5세 이상(1단계치료제)경구흡인만성천식에서 공기폐쇄 호전, 증상조절, 기관지 과민성 감소기침, 발성곤란, 아구창교감신경자극제(beta -adrenergic agoniO성별/나이M/11y입원일2016/09/27내원방법/경로응급실/보도직업학생(초재)주소---진단명asthma주증상palpitation혈압110/70맥박126호흡30체온(액와)36.8℃신장152cm체중45.9kg혈액형A+--2. 과거력-출생력: 출생장소 병원/ 분만형태 정상/ 출생시 산모상태 양호-질병력1) AR2)생후 100일 pn으로 입원치료3) tic disorder로 PO. medication 중(000병원)-pimozide 4mg qd.-Atomoxetine 60mg qd.-benztropine 0.5mg qd.-입원력 및 수술력: 생후 100일 pnd로 입원치료-건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관: local-특이반응: 천식+-예방접종력BCGo간염1차oDPT/TOPV1차o2차o2차o3차o3차oDPT 추가접종oMMRoMMR 추가접종o수두o일본뇌염o3. 현병력주호소: palpitation상기 11세 남아 2015년 1월경부터 1년에 1-2회, 30분/1회, 수면 후 호전되는 palpitation 있었으며 2016년 3월 말 Tic disorder로 PO medication 중인 환아임. 내원일 (9/27) 2AM 자다가 깨서 기침, 가래 있으면서 dyspnea 호소하여 9AM local C. (00병원) 내원하여 시행한 CXR상 bronchopneumonia 보여 항생제 및 ventolin nebulizer 시행하였고 6PM ventolin nebulizer 후 palpitation 발생하여 r/o asthma attack으로 응급실 통해 입원함.#가족중 asthma(-) 형 비염#가족중 내원 5일전 (9/22) 형이 콧물(현재는 x)-입원시 의식상태: 깨어있음-입원경로 및 방법: 걸어서/응급실4. 신체사정-체중: 45.9 kg ( 75 %ile)-신장: 152cm ( 93 %ile)-피부색깔: 청색증이나 황달이 없으며 약간 창백하게 보임상태: 건조하거나 축축하지 않고 부드럽다손발톱: 손발톱의 색은 분홍빛이며 모양은 둥글다-머리머리카락: 검정색이며 어하는 음식: 없음식습관: 대체로 규칙적, 밀가루 음식을 좋아함식욕상태: 좋음6. 배설양상방법: 화장실 사용소변- 7~8회/일(배뇨곤란-) 대변- 1회/일(변비-, 설사-)7. 활동과 휴식양상-놀이: 주로 앉아서 하는 것즐기는놀이 및 장난감: 휴대폰, 컴퓨터-어린이의 주 생활장소: 학교, 집활동정도: 보통이다-수면잠자리 드는 시간: PM 11:00깨는 시간: AM 7:00수면 시간: 1일 8시간정도수면습관: 혼자잠, 수면장애 없음< 신체검진 >fever (-)호흡음 wheezing on both lungcapillary refill time < 2secgeneral condition 전신무력/발열/오한/피로 (-)HEENT 두통/현기증/이명/인후통 (-)Respiratory 기침(+)/가래(+)/호흡곤란(+)/청색증(-)/빠른호흡(+)Cardiovascular 흉통(-)/심계항진(+)/부정맥(-)Gastro intestinal (-)Neuromuscular (-)2. 진단검사CBC목적:√혈액의 세포학적 및 이학적인 성질과 상태를 검사하는 것. 질병의 진단, 치료 및 추적관 찰에 이르기까지 다양한 임상 적응증을 갖는 가장 기본적인 혈액 검사의 하나이다.√채혈하여 적혈구수 적혈구 용적과 이들에서 계산되는 계수와 백혈구 수, 혈소판 수, 망 상 적혈구 수 등을 검사하여 출혈경향, 혈액질환, 감염증 등의 진단과 각종 질환의 경과 와 예후를 판정한다.검사명결과참고치단위WBC74.5-13.510E3/uLRBC4.08 L4.48-5.1210E6/uLHb12.511.0-16.0g/dLHct35.833.0-42.0%MCV87.780-94.0flMCH30.627-32pgMCHC34.932-36g/dLRDW-CV13.511.7-15.0%Platelet225 L250-35010E3/uLPDW11.911-16flseg neutrophil92.6 H40-73%lymphocyte5.7 L20-44%monocyte1.6 L3-13%eosinophil0.00.0-6.0%basophil0.10mg/dLcalcium10.4 H8.5-10.3mg/dLphosphorus3.02.0-4.6mg/dLGlucose225 H70-110mg/dL해석-ALP 증가: 간이나 담도의 질환을 진단할 수 있는 검사이지만 소아에서는 성인보다 정상적으로 높게 측정된다.-Albumin, calcium: 정상치에 가까움-Glucose: 혈액내 당이 높게 측정되어 공복 시, 식후 2시간 등 관찰할 필요가 있음심장효소 검사목적진단명결과참고치단위myoglobin6.2 L15.2-91.2ng/mLTroponin I0.010.05ng/mLCK-MB0.930.5-5.0ug/LCK665-217U/L해석-myoglobin는 높은 수치가 의미있는 자료임. 또한 다른 항목 모두 정상적인 수치를 보임.따라서 환아의 palpitation은 심장기능의 저하와는 관계가 없다고 생각되며 복용한 약물의 부작용으로 인한 것으로 생각됨.< Chest AP >→ No active lung lesion. No abnormal findings of heart. mediastinum and pleura.3. 투약현황약물명복용방법적응증약물기전부작용SPATAMAMP1AMP2회/1일 (IV) q12hr1)급만성 기관지염, 기관지확장증, 천식성기관지염, 기관지 천식, 세기관지염, 낭성섬유종에서의 객담배출 곤란 2)인후두염, 부비강염, 삼출성 및 장액성 중이염.점액 중의 disulfide 결합을 개방시켜 점성을 감소시킴.구역, 구토, 구내염, 가슴쓰림, 설사, 두드러기, 발진, 두통, 이명, 기관지경련(특히 천식), 빈맥, 고혈압.PRIVITUSS SUSPENSION5ML3회/1일식후 30분 시럽기침의 완화.1)연수 기침 중추 억제.2)말초기관지 수용체 자극 물질 억제.3)항염증, 항경련작용.졸음, 구역, 구갈, 식욕부진.PULMICORT RESPULE SOLN1ML흡입약2회/1일기관지천식, 유소아 급성 후두 기관 기관지염(크룹).Topical steroid. 기관지점막 비만세포의 탈과립현상을 억제, 이미 유리된 leukol%진단명 asthma간호진단기관지 경련과 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 호흡곤란을 호소하지 않을 것이다.단기목표1. 대상자는 3일 이내에 O2 saturation을 정상범위로 유지 할 것이다.2. 대상자는 3일 이내에 청진한 호흡음에서 잡음이 들리지 않는다.간호계획간호계획안간호수행1. 8시간 마다 V/S을 체크한다.2. V/S체크시마다 호흡음을 청진한다.3. 기침 양상과 횟수를 daily로 사정한다.4. 적당한 습도를 제공해준다.5. 효과적인 호흡법을 교육한다.6. 처방에 따라 약물을 투약한다.7. 투여하는 약물의 부작용에 대해 교육한다.8. 기침 시 흉부물리요법을 적용할 수 있도록 보호자에게 교육한다.9. 보호자가 환아의 곁을 떠나지 않도록 교육한다.1. V/S을 체크함.(9/30 PM8:00 BP110/70 BT36.4P122 R23 O2 saturation 98%)2. V/S시 호흡음을 청진함. 약간의 잡음이 들림3. 기침양상과 횟수를 기록지를 제공하고 보호자에게 교육함4. 물을 적신 수건을 환아의 침상머리에 걸어둠5. 호흡법을 교육함. 코로 숨을 깊게 마시고 입을 통해 천천히 뱉도록 직접 시범을 보이고 교육자료를 제공함.6. 처방에 따른 약물을 제공하고, 복용, 흡입하는 것을 확인함7. 복용하는 약물에 대한 부작용을 직접 설명함8. 환아의 할머니께 흉부물리요법(타진법, 진동법)을 적용하는 방법을 교육함9. 환아의 할머니께 환아를 옆에서 계속 지켜볼 것을 교육함평가단기목표19/30 목표달성 됨. O2 saturation 98% 측정됨.단기목표29/30 목표달성 됨. 호흡음 clean함.자료주관적 자료객관적 자료“약 때문에 이런 거 맞죠?”“또 부작용이 생길까봐 불안해요.”“이거 안하면 안돼요?”9/27 nebulizer 흡입 후 palpitation안절부절 못하는 모습을 보임간호진단약물의 부작용과 관련된 불안간호목표장기목표대상자는 약물을 복용하는 것에 대한 불안감이 감소했다고 표현한다.단기목표1. 환아와 보호교육함

의/약학| 2016.10.15| 13페이지| 2,000원| 조회(602)

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CASE STUDY(방문간호 사례보고서)Ⅰ. 지역사회 간호사정1. 지역사회 간호사정 영역2. 자료분석 및 요약단계3. 건강문제 도출Ⅱ. 지역사회 간호진단1. 간호문제 도출2. 간호진단 수립3. 진단의 우선순위 결정Ⅲ. 지역사회 간호계획진단명 : 정서적 지지체계의 결핍과 관련된 우울한 정서진단명 : 심각성의 인식 부족과 관련된 비효율적 건강관리Ⅰ. 지역사회 간호사정1. 지역사회 간호사정 영역#대상자: OOO(68/F)#방문일시: 2016.#방문자 : 방문간호사, 학생간호사1) 지역사회 특성#도시()#도시의 크기: 넓이 767.35㎢#바다와 인접한 비교적 온화한 기후. 2015년 12월 평균기온 5.1 C?2) 인구학적 특성#주소:---#가족정보 : 기혼, 1남.#동거중인 가족: 배우자(기초수급자. 귀가 잘 들리지 않고, 보청기를 끼면 머리가 깨질 것 같이 아파서 보청기도 사용하지 않음. 최근 피부에 발적이 생기고 심하게 가려워 피부과에서 약을 타먹고 있음. 야간에 가려움이 심함.) 아들(사업에 3번 실패한 후, 경제적 문제 등으로 전처와 이혼함. 사업실패 후 공황장애가 생겨 약 10년째 정신과 약물 복용중이며 현재는 다락방에서 지내는 중. 다락방에서 거의 내려오지 않고 밥도 잘 챙겨먹지 않으며 아무것도 하지 않으며 하루종이 누워있음. 사람들도 만나기를 싫어함. )#직업 : 직업 없으며 배우자, 아들도 직업이 없는 상태.#수입: 기초수급자인 남편과 차상위계층인 대상자의 수급비 80만원#가족력 : 고혈압#차상위계층3) 환경적 특성#보증금 500만원/월세 15만원의 언덕에 위치한 2층짜리 주택의 2층에 거주중임#집구조: 거실과 주방, 방하나, 집 내부의 계단을 올라가면 있는 다락방 하나.#집이 언덕에 위치해 있으며 2층으로 올라가는 계단의 경사도 가파름.#집안이 춥고 썰렁함. 햇빛이 잘 들지 않으며 전기장판위에서 생활한다고 함.4) 건강상태#신장/몸무게 : 154cm/64kg BP: 150/90 mmHg, BST: 113mg/dl(공복)#체질량 27.0, 허리둘레 76cm로 복부비만(체중조절x), 체중조절을 위한 운동이나 식단 실천하지 않음.#30년전 골반낭종으로 전자궁 절제술(00병원)#현병력: 고혈압, 척추 협착증(7년 전), 골다공증, 어깨 충돌증후군#주호소: 허리, 다리, 어깨 통증, 두통으로 판피린 자주 복용.#아들의 사업실패와 공황장애로 스트레스 받고 있음. 말씀도중 눈물을 보임.#감정의 기복이 심함. 스트레스는 따로 푸는 방법 없다고 함.#관절염으로 걷기 불편하다하며 혼자 인근에 매일 산책나감.#목, 어깨 허리가 안좋아서 1주일에 한번 주사 맞고 있다고 함.#건강검진 실시하였음(신경성 위염 소견 있으며 대장암 검진 재검 필요.)#배우자만큼 심한 가려움정도는 아니지만 배우자에게 피부병이 옮은 것 같다고 말함.#따로 만나는 사람도 없으며 배우자와도 말이 잘 안 통해 속마음을 말할 곳이 없다고 함.5) 지역사회 자원병원- 00의원, 한의원 및 약국 다수(300m 이내)종합병원- 00병원(약 1.5km), 00병원(약 2km)보건소- 00구 보건소(약 2.8km)은행- 00은행(약 300m)슈퍼- 00슈퍼(약 300m)버스정류장- 000000(약 230m)지하철역- 00역 0호선(약 500m)2. 자료분석 및 요약단계구분자료요약결론부족한 자료지역사회 특성#도시#비교적 온화한 기후.--인구학적 특성#가족정보 : 기혼, 1남.#동거중인 가족-배우자기초수급자.귀가 어두우나 보청기 착용 불가.피부발적, 가려움으로 피부과 치료중.-아들사업에 3번 실패.그 후 공황장애 생겨 10년째 정신과 치료중.전처와 이혼하고 다락방에서 지냄.사람들을 만나기 싫어하며 의욕 없음.#직업 : 없음#가족력 : 고혈압#차상위계층#가구수입: 80만원(수급비)#가족 외에 따로 만나는 사람 없음- 정서적지지 체계 부족- 낮은 수입-형제 자매와의 관계환경적 특성#주택 2층에 거주.-보증금 500만원/월세 15만원-언덕에 위치함. 2층으로 올라가는 계단 가파름.#집구조: 거실과 주방, 방1, 다락방1(집내부에 계단 있음)#집안이 춥고 썰렁함. 햇빛이 잘 들지 않으며 전기장판위에서 생활한다고 함- 가파른 층계로 인한 낙상위험- 부적절한 냉/온방- 온수가 잘 나오는지 여부건강상태#신장/몸무게: 154cm/64kg BP: 150/90 mmHg#복부비만(체중조절x), 체중조절을 위한 운동이나 식단 실천하지 않음.#30년전 골반낭종으로 전자궁 절제술(00병원)#현병력: 고혈압, 척추 협착증(7년 전), 골다공증, 어깨 충돌증후군#주호소: 허리, 다리, 어깨 통증, 두통으로 판피린 자주 복용.#아들의 사업실패와 공황장애로 스트레스 받고 있음.#감정의 기복이 심함. 스트레스 푸는 방법 없다고 말함.#따로 만나는 사람도 없으며 배우자와도 말이 잘 안 통해 속마음을 말할 곳이 없다고 함.#관절염으로 걷기 불편함.#목, 어깨 허리 통증.#건강검진 결과(신경성 위염, 대장암 검진 재검 필요.)#피부 발적, 가려움- 스트레스 관리 곤란- 우울한 정서- 통증관리 필요- 건강관리 결핍- 불안정한 거동으로 낙상위험 있음.- 피부의 발진, 가려움- 우울검사 점수지역사회 자원#병원- 의원, 한의원 및 약국 다수(300m 이내)#종합병원- 00병원(약 1.5km), 00병원(약 2km)#보건소- 00구 보건소(약 2.8km)#은행- 00은행(약 300m)#슈퍼- 00슈퍼(약 300m)#버스정류장- 000정류장(약 230m)#지하철역- 00역 0호선(약 500m)--3. 건강문제 도출①우울한 정서 (omaha 영역: 심리 사회영역 ? 정서적 안정)②낙상위험성 (omaha 영역: 생리영역 ? 신경, 근육, 골격기능/ 환경영역 ? 주거)③비효율적 건강관리 (omaha 영역: 생리영역)Ⅱ. 지역사회 간호진단1. 간호문제 도출간호문제원인우울한 정서정서적 지지체계의 결핍가족구성원의 건강상태 악화낙상위험성근골격계 기능의 약화가파른 층계비효율적 건강관리비만에 대한 심각성의 인식 부족2. 간호진단 수립1) 가족구성원의 건강상태 악화와 관련된 우울한 정서2) 정서적 지지체계의 결핍과 관련된 우울한 정서3) 근골격계 기능의 약화와 관련된 낙상위험성4) 가파른 층계와 관련된 낙상위험성5) 비만에 대한 심각성의 인식 부족과 관련된 비효율적 건강관리3. 진단의 우선순위 결정간호진단현존문제의 특성문제 해결의 가능성예방 가능성문제인식의 차등성총점가족구성원의 건강상태 악화와 관련된 우울한 정서 ③2/3x1=0.71/2x2=12/3x1=0.72/2x1=13.4정서적 지지체계의 결핍과 관련된 우울한 정서 ①2/3x1=0.72/2x2=22/3x1=0.72/2x1=14.4근골격계 기능의 약화와 관련된 낙상위험성 ④2/3x1=0.71/2x2=13/3x1=11/2x1=0.53.2가파른 층계와 관련된 낙상위험성 ④2/3x1=0.71/2x2=13/3x1=11/2x1=0.53.2비만에 대한 심각성의 인식 부족과 관련된 비효율적 건강관리 ②2/3x1=0.72/2x2=22/3x1=0.71/2x1=0.53.9Ⅲ. 지역사회 간호계획< 진단명 : 정서적 지지체계의 결핍과 관련된 우울한 정서 >1. 목표설정간호진단일반적 목표구체적 목표정서적 지지체계의 결핍과 관련된 우울한 정서대상자는 2016년 12월 20일까지 우울검사에서 5점 이하를 받을 것이다.- 대상자는 7월 20일까지 마음을 나눌수 있는 친구가 생길 것이다.- 대상자는 6월 20일까지 스트레스 검사 결과 3월20일의 결과에 비해 5점이상 감소할 것이다.수행내용수행 방법장소예산필요인력1. 간호제공- 대상자의 우울정도를 사정한다.- 대상자의 말을 경청하고 공감해 준다.- 대상자에게 자신의 감정을 표현할 수 있는 조용한 환경을 제공해준다.- 가정0원- 방문 간호사2. 보건교육- 대상자에게 보건소에서 시행중인 집단 프로그램에 대해 정보를 제공한다.- 대상자에게 우울증의 증상에 대해 설명해준다.- 환기요법 등 우울한 감정을 느낄 때 할 수 있는 비약물적 요법에 대해 교육한다.- 스트레스를 관리할 수 있는 방법을 추천해주고 함께 실천가능한 방법을 찾는다.- 스트레스관리의 중요성에 대해 교육한다.- 가정- 보건소0원- 지역사회 간호사- 방문 간호사3. 관리- 주변의 서로가 의지가 될 수 있을 만한 친구를 소개시켜준다.- 지역사회의 집단 프로그램에 참여하는 것을 격려한다.- 대상자가 동의한다면 프로그램에 연계시켜준다.- 가까운 곳의 경로당을 소개시켜주고 정기적으로 가볼 것을 격려한다.- 보건소- 가정- 프로그램 센터0원- 방문 간호사- 사회복지사2. 수행계획3. 평가계획수행 내용평가자평가시기평가 방법평가 기준1. 간호제공- 방문 간호사2016년 12월 20일-15점척도의 우울검사를 통한 우울정도 사정-우울검사에서 획득한 총점2. 보건교육- 지역사회 간호사- 방문 간호사2016년 6월 20일- 스트레스검사를 통한 스트레스관리의 효율성 확인- 교육내용에 대해 질문하여 교육에 대한 효과 사정- 스트레스 검사 점수의 총점- 질의응답에 대한 정답의 총점3. 관리- 방문 간호사- 사회복지사2016년 7월 20일- 집단프로그램의 참여여부- 경로당 출석 여부- 프로그램 참여여부, 참여한다면 그 횟수

의/약학| 2016.10.15| 10페이지| 3,000원| 조회(1,841)

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중환자실 흡인성 폐렴 케이스 case study(문헌고찰- 원인, 임상증상, 진단, 치료 및 간호, 간호과정- 비효율적 기도청결, 기도흡인 위섬성, 피부통합성 위험성) 평가A+최고예요

Aspiration pneumonia흡인성 폐렴< 문헌고찰 + 간호과정 >case study과목: 성인간호실습(중환자실)Ⅰ. 문헌고찰Aspiration pneumonia 흡인성 폐렴(1) 원인① 병원성 폐렴 발생의 위험 요인인공호흡기 사용, 의식수준의 장애, 술이나 약물의 과다복용, 심폐소생술 도중,구개반사와 연하반사의 비정상성 등은 방어적인 기도반사, 기관 내 삽관 또는 기관절개술 ,비위관을 통한 식이섭취, 60세 이상 고령자, 신경근육질환, 장기입원, 흡인 등(2) 임상증상①오한이 나고 몸이 떨리며 39∼40도 발열②심한두통, 식욕감퇴, 구토③흉통④특유한 가래 배출 (발병 2일째부터)-가래는 끈적끈적하며 녹슨 쇳빛-병이 경과함에 따라 가래의 성질이 점차 점액 농성 또는 순농성으로 되며, 후에는 장액 성으로 되어 배출하기 쉽게 된다⑤전신이 쇠약, 식욕감퇴, 불안호소⑥작은 수포진 - 입술 또는 코 부근(3) 진단①흉부 X-선 촬영 - 폐 경화와 분포, 흉막/늑막삼출 확진②객담검사 - 배양 및 항생제 감수성경기관 흡인/경흉부폐흡인/기관지내시경③동맥혈가스분석 또는 산소측정법④혈액학적 검사⑤늑막삼출이 있다면 흉곽 천자(4) 치료 및 간호①투약과 치료-처방된 항생제를 투여하기 전에 배양검사를 위한 객담을 수집해야 한다. 혈액배양을 해야 할 경우 역시 항생제 투약 전에 혈액을 채취한다.-정해진 시간에 항생제를 투여하고 혈중 농도를 유지한다.-통증완화를 위해 처방된 약물을 투여한다. Codeine은 다른 강한 마약제보다 기침반사를 약하게 억제시키므로 흔히 사용되는 약물이다.-산소요법을 시작한다.②산소요법-마스크나 캐뉼라에 의한 산소공급은 산소분압이 60mmHg 미만일 때 처방된다.-폐부종과 같이 산소와 이산화탄소 교환이 제대로 되지 않을 경우에는 산소를 양압으로 주어야 한다.-COPD와 같은 상황에서는 저농도의 산소를 준다.③호흡곤란 완화-호흡하기 쉬운 자세를 취해준다. 보통 바르게 앉거나 반좌위 자세이다.-환자를 지지하기 위해 등에 베개를 세로로 길게 대어주고 흉곽을 해지는지 모니터한다.-환자가 효과적으로 기침하도록 돕는다.-스스로 기도를 깨끗하게 할 수 없는 경우 무균술을 이용하여 흡인을 실시한다.-분무요법을 실시한다.-처방에 따라 기관지 확장제를 투여한다.-분비물이 이동할 수 있도록 체위를 자주 변경해 준다.-분비물을 묽게 하기 위해 수분을 충분히 섭취한다.⑤가스교환 유지-동맥혈가스분석 결과를 모니터하고 저산소혈증과 과소환기 징후가 있는지 호흡상태를 사정한다.-호흡곤란을 악화시키지 않는 범위 내에서 활동을 격려한다. 혼수상태라면 2시간마다 자 세를 바꿔주고, 4시간마다 수동적 관절운동을 시행한다.-1~2시간마다 심호흡을 격려한다 - 서서히 들이마시고, 몇 초 동안 숨을 멈추었다가, 서 서히 내쉰다.⑥안위증진-편안한 자세를 취해준다.-흉통의 특성과 부위를 사정한다.-흉통완화를 위해 진통제를 투여한다.-환자가 기침할 때 흉곽을 지지해 준다.-환자를 따뜻하고 건조하게 유지시켜 주고 오한을 피하도록 해준다.⑦충분한 수분섭취와 영양증진-구강으로 수분섭취를 권장한다.-소량의 식사를 자주 제공한다.-고탄수화물, 고단백 음식을 권장한다.Ⅱ. 간호과정간호진단 증가된 기도분비물과 관련된 비효율적 기도청결 위장운동기능 저하와 관련된 기도흡인 위험성 지속적인 피부압박과 관련된 피부통합성 위험성의미있는 자료간호진단진단명범주S: -O: 5/16-Tracheostomy 한 상태 -의식상태:deep drowsy-스스로 객담을 뱉어내지 못함-목에서 그르렁 거리는 소리가 남-위관영양 시행중으로 ETT 통해서feeding 용액이 새어나옴-객담이 증가한 상태/양상: yellow, thick, moderate-Chest AP 5/16 결과:pneumonic haziness in both lung-Vent care 중 ventilator mode P-ACMVT-piece로 산소 FiO2 0.35, flow 8.0/min 유지중-투약현황(5/16 현재):항생제 PERASUL 2KIT 2회/1일 IV-SPO2 (5/16 11:00 89%)(5/17 15:00 8g용액의 양상을 보이는 분비물 역류가 관찰됨-18년 전 위암 op(동아대병원)로 소화기계 능력 완전 하지 못한 상태-스스로 기침을 통해 분비물을 뱉어낼 수 없는 상태임위장운동기능 저하와 관련된기도흡인 위험성안전/보호S: -O: 5/17-부동상태임 -의식상태 deep drowsy-욕창발생 위험평가도구:10점(감각인지:2/습한정도:3/활동정도:1/기동력:1/영양상태:2점/마찰력과 전단력:1점)-기저귀 차고 있으며, 기저귀에 배변함-억제대를 적용중임(적용부위: 양쪽 손목)-영양상태 좋지 못함 (5/16 Albumin 2.6 L)-피부에 탄력성이 다소 떨어지고 축축해보임-손가락에 pulse oximetery 센서 적용중임-I/O (5/17 2350/1960)지속적인 피부압박과 관련된피부통합성 위험성안전/보호간호진단: 증가된 기도분비물과 관련된 비효율적 기도청결장기목표: 대상자는 전동시까지 SPO2를 정상치 이내로 유지한다.단기목표①대상자는 Daily로 시행하는 ABGA 검사의 결과를 정상치로 유지한다.②대상자는 하루 이내에 ETT를 통해 Feeding이 역류된 흔적을 보이지 않는다.③대상자의 호흡음에서 그르렁 거리는 소리가 들리지 않는다.간호계획①head elevation을 유지한다.(이론적 근거: 점액이 정체되는 것을 방지하고, 이것은 감염의 위험을 감소시킨다. -기본간호학2 p.607)②2시간마다 suction을 시행을 유지한다.(이론적 근거: 효과적인 기침을 할 수 없는 대상자에게 과다한 점액은 기도폐쇄에서 질식을 유발하므로, 이를 예방하기 위해 흡인을 시행한다.-기본간호학2 p.619)③suction을 시행하기 전 흉부물리요법 시행을 유지한다.(이론적 근거: 기계적 파동을 생성하여 점액이 기도벽에서 떨어지고 폐에서 배출되도록 돕는다.-기본간호학2 p.610)④suction시마다 객담의 양과 양상을 확인한다.(이론적 근거: 객담의 색깔, 양, 특이할 만한 특성을 사정하는 것은 객담의 원인을 찾는 것에 도움이 된다.-기본간호학2 p.596)⑤SPO2를 지속적으로 ng 한시간 후마다 ETT를 통해 feeding이 새어나왔는지 확인한다.(이론적 근거: 흡인 또는 역류를 의미하는 신체 결과는 매시간 중재와 엄밀한 모니터와 감시가 필요하다.-기본간호학2 p.724)⑧처방된 항생제 투여를 유지한다.(이론적 근거: 폐렴의 원인균에 따른 치료이다. -성인간호학 상 p.552)간호수행①8:30 back care 후 침상머리를 30도 올려주었다.②9:00/11:00/13:00/15:00closed suction tube로 suction을 시행함.③suction 시행 전마다 흉부물리요법 중 타진법을 시행함.④suction후 분비물의 색과 양상을 확인함yellow/ thick/ moderate⑤SPO2 감시장치를 유지하고 94%이하로 내려갈 시에 알람이 울리도록 설정되어 있는 것을 확인함.⑥의사의 처방에 따라 daily로 ABGA시행, 결과를 monitoring 함.⑦14:30 Feeding 1시간 후 ETT 주변 확인함. feeding 냄새와 색깔을 보이는 분비물이 관찰됨.⑧PERASUL을 2KIT 2회/1일 IV 투약함.평가:①5/18. 목표달성됨. ABGA 검사에서 PO2, PCO2가 정상수치임.②5/17. 목표달성 안됨. 여전히 ETT에 Feeding 양상의 분비물이 관찰됨.->feedback. feeding이 역류하지 않도록 주입속도를 더 늦추고, head elevation을 더 오랜시간 유지하며, 계속해서 이러한 현상이 지속될 시 feeding을 중단시키고 TPN을 시행하는 것을 다음 간호 계획에 포함시킨다.③5/18. 목표달성 됨. 대상자의 호흡음 clean함.간호진단: 비효율적 소화기능과 관련된 기도흡인 위험성장기목표: 대상자는 전동시까지 기도흡인이 일어나지 않는다.단기목표①대상자는 3일 이내에 ETT로 feeding액이 역류되지 않는다.②대상자는 하루 이내에 정해진 식이를 잘 소화시켜 feeding전 regurge했을 때 흡인되는 내용물의 양이 20cc 이하일 것이다.간호계획①feeding 시에 침상머리를 45도 까지 올거: 경장영양에 대한 대상자의 내성을 사정하기 위하여 위잔여량을 확인한다. -기본학호학2 p.723)④feeding의 속도를 천천히하여 주입한다.(이론적 근거: 흡수할 수 있는 것 보다 빠른 속도로 주입할 경우 합병증이 발생할 위험이 있다.-기본간호학2 p.723)⑤계속해서 feeding용액을 소화시키지 못하고 역류한다면 feeding을 중단하고 TPN을 처방받아 시행한다.(이론적 근거:흡인을 예방하고자 할 때 금식이 적용될 수 있다.-기본간호학2 p.721)⑥feeding중과 feeding 한 시간 후마다 ETT부위를 관찰한다.(이론적 근거: 흡인 또는 역류를 의미하는 신체 결과는 매시간 중재와 엄밀한 모니터와 감시가 필요하다.-기본간호학2 p.724)⑦ETT에서 새어나온 내용물이 있다면 양상을 관찰하고 기록한다.(이론적 근거: 흡인 또는 역류를 의미하는 신체 결과는 매시간 중재와 엄밀한 모니터와 감시가 필요하다.-기본간호학2 p.724)⑧ETT와 그 주변을 하루에 세 번 suction하고 닦아준다.(이론적 근거: 분비물은 기도폐쇄에서 질식을 유발하므로, 이를 예방하기 위해 흡인을 시행한다.-기본간호학2 p.619)간호수행①feeding시 침상머리를 45도까지 올리고 feeding을 시행함②13:30 feeding 후에도 semi fowler position을 취해주고 한시간 동안 유지함③feeding전 내용물을regurge함양 15cc, 색깔 brown, 묽다④feeding시 속도를 3초에 1drop으로 조절함⑤TPN을 처방받기 위해 의사에게 notify 함⑥feeding전과 한 시간 후에 ETT부위를 관찰함feeding 한시간 후 feeding 양상 보이는 분비물 새어나와있는 것 관찰됨⑦ETT에 새어나온 내용물을 양상을 관찰함feeding용액 냄새와 비슷함/ 색깔 brown/ 물보다는 조금 점성있으나 묽다⑧하루 3번 feeding후 1시간 후에 ETT의 새어나온 내용물 확인하고 suction 후 거즈로 닦아줌평가:①5/19. 목표달성 부분달성 됨. 여전히성

의/약학| 2016.10.15| 9페이지| 3,000원| 조회(3,968)

폐렴, 케이스, 간호과정, 문헌고찰, 흡인성 폐렴, 비효율적 기도청결, 기도흡인 위..

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탈장(hernia) 케이스. hernia case study. 탈장(hernia) 문헌고찰, 간호과정 포함. 평가A좋아요

CASE STUDY-Hernia 탈장-성인간호실습목차 CASE STUDYⅠ.문헌고찰Ⅱ.간호사정Ⅲ.간호진단복부 불편감과 관련된 배뇨장애 (impaired Urinary Elimination)수술과 관련된 급성통증(Acute pain)침습적처치와 관련된 감염위험성(Risk for Infection)Ⅳ.간호계획 및 수행Ⅴ.대상자 교육 계획 수술전,후 간호수술전 간호수술후 간호 Case studyⅠ.문헌고찰< Hernia 탈장 >000님 (Inguinal Hernia 서혜부 탈장)복벽을 통해 장의 일부가 돌출된 것을 복부탈장이라고 한다. 탈장의 형태는 다양하여 위치나 정도에 따라 구분한다.탈장은 간접 및 직접 서혜부탈장, 대퇴탈장, 제대탈장, 절개탈장으로 구분한다. 특히, 간접 서혜부 탈장은 복막이 주머니를 만들어 그 안에 장 또는 대망이 들어가고, 이 주머니가 서혜륜을 통과하여 정삭을 따라 돌출되며 음낭으로 하강하기도 한다. 직접 서혜부탈장은 관을 통해 일어나지 않고 약화된 복벽에서 발생한다. 서혜부탈장은 탈장의 80%를 차지하고 주로 남성에게 발생한다.(1) 원인탈장은 복벽의 약화와 복압의 증가로 발생한다. 복벽은 질병이나 노화로 약화되고, 복압은 임신, 비만, 기침, 재채기, 무거운 것을 들어올리는 행위, 변비, 배변 시 긴장 등에 의해 증가된다.(2) 임상증상신체검진 시 복부가 돌출되며, 덩어리를 촉진하면 유연하고 아프다. 긴장하거나 힘을 주면 탈장이 커지면서 압통을 호소한다.탈장의 주요 합병증은 감돈(꼬임, incarceration)과 염전(starngulation)이다. 감돈은 탈장이 복강 내로 돌아갈 수 없는 경우로 전형적인 장폐색 증상을 초래한다. 염전은 돌출된 장의 고리가 너무 심하게 조인 결과 혈류가 차단되어 괴사되는 현상이다. 염전이나 감돈은 모두 심한 통증, 오심 구토, 발열을 동반한다.(3) 치료와 간호?내과적 관리복압을 증가시키는 활동을 모두 피한다. 변비와 배변 시 긴장을 예방하기 위해 배변완화제와 고섬유소 식이를 섭취한다. 긴장과 신전을 적② 자가건강관리 방법 아침에 등산, 운동③ 치료이행의 정도? 적극적 □ 소극적④ 가족의 지지정도? 적극적 □ 소극적⑤ 이용 가능한 지지체계 가족(2) 영양① 식사종류? 일반식 □ 금식 □ 특별식이② 식욕상태? 왕성 □ 보통 □ 식욕부진③ 음식물 섭취 경로? 구강 □ 위관 □ 위루④ 건강식품의 섭취? 안한다 □ 한다⑤ 기호식품좋아하는 음식 밀가루음식싫어하는 음식 없음(3)배변/배뇨① 배변 : 빈도 1 회/일양상 ? 변비 ? 설사 □ 변실금경로 ? 정상 □ 기타 경로________② 배뇨 : 빈도 회/일 (배뇨곤란을 호소함)양상 □ 정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □ 요실금경로 □ 정상 □ 도뇨관 삽입 □ 방광루 □ 기타(4) 활동/휴식① 일상생활활동의 제한? 무 □ 유② 수면 : 5 시간/일수면장애 ? 무 □ 유____________해결방안 _______________③ 호흡 : ? 정상 □ 비정상________④ 순환 : □ 정상 □ 비정상 고혈압(5) 지각/인지① 지각장애 ? 무 □ 시각 □ 청각 □ 후각 □ 미각 □ 촉각 □ 운동② 인지장애 □ 무 □ 지남력 ? 기억 □ 의사결정 □ 언어소통③ 질병에 대한 지식 ? 유 □ 무_________(6) 자아인식① 외모에 대한 만족도 □ 만족 ? 보통 □ 불만족② 자존감의 정도 □ 긍정적 ? 보통 □ 부정적③ 외로움의 정도 □ 없음 ? 보통 □ 심함④ 현재 상황에 대한 인식 ? 희망 □ 통제가능 □ 무력 □ 절망(7) 역할관계① 직업만족도 □ 만족 ? 보통 □ 불만족② 대인관계 □ 사교적 ? 보통 □ 비사교적③ 가족관계 □ 만족 ? 보통 □ 불만족동거가족 배우자가정 내 역할 가장④ 돌봄제공자 배우자돌봉제공자와의 관계 ? 만족 □ 보통 □ 불만족(8) 대응/스트레스 내성① 문제해결을 위한 대처양상 ? 독립적 □ 의존적② 최근의 스트레스 생활사건 ? 무 □ 유__________③ 정서상태 ? 안정 □ 불안 □ 두려움 □ 슬픔④ 현재 질병에 대한 느낌 ? 수용 □ 무관심 □ 분노 □ 부정(9) 삶의 원리① 종교에는가? ? 아니오 □ 예 ________(6) 대사요구량① 평상시의 활동② 운동을 하는가? ? 예 □ 아니오한다면, 그 유형 가벼운 등산빈도 매일아침 1회/1일(7) 영양에 대한 지식기본적인 지식 있으심(8) 배변습관① 주로 몇 시에 배변을 하는가? 일정하지 않음② 배변을 참는가? ? 아니오 □ 예 __________(9) 투약력ARICEPT TAB 10MG, TENORMIN TAB 50MG, GLIATILIN SOFT CAP 400MG 복용중이심.2. 진단검사 결과 및 해석①CBC목적√혈액의 세포학적 및 이학적인 성질과 상태를 검사하는 것.√질병의 진단, 치료 및 추적관찰에 이르기까지 다양한 임상 적응증을 갖는 가장 기본적인 혈액 검사의 하나이다.√채혈하여 적혈구수 적혈구 용적과 이들에서 계산되는 계수와 백혈구 수, 혈소판 수, 망상 적혈구 수 등을 검사하여 출혈경향, 혈액질환, 감염증 등의 진단과 각종 질환의 경과와 예후 판정한다.검사명결과(7/30)결과(7/31)정상치단위WBC10.087.184.0-11.010E3/uLRBC4.714.874.50-6.0010E6/uLHb14.214.414.0-17.0g/dLHct42.042.342.0-52.0%MCV89.286.980.0-94.0flMCH30.129.627-32pgMCHC33.834.032-36g/dLRDW - SD46.545.9flRDW - CV14.214.411.7-15.0%Platelet152148140-40010E3/uLPCT0.160.15%MPV10.510.07-11flPDW12.611.711-16flseg neutrophil72.057.440-73%lymphocyte19.1 L31.820-44monocyte8.69.23-13eosinophil0.11.50.0-6.0basophil0.10-3Neutrophil #7.25 H4.121.7-7.010E3/uLLymphocyte#1.932.281.0-4.010E3/uL-> 7/30 결과 lymphocyte와 Neutrophil 정상치에서 다소 벗어났으나중등도 내지심각한 이화상태의 환자들에게 아미노산을 보급단백아미노산제제로서, 수술 전 금식상태에서 아미노산을 공급하기 위해 투여함PERDIPINE AMP 10MG/10ML5MG 1일 1회 IV?수술시 이상고혈압의 구급처치,?응급성 고혈압증혈압 상승하여 신속히 정상범위로 낮추기 위하여 투여함7/31(수술전)DEXTROSE INJ 5% 500ML(BAG)1PKG 1일 1회 IV?탈수증 특히 수분 결핍시의 수분보급?주사제의 용해희석제금식상태에서 포도당 공급을 통해 에너지 공급을 위해 투여함HARTMAN SOLN 1000ML1PKG 1일 1회 IV?순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급·보정수술 전 체액량을 증가시키기 위해 투여함AMBRO AMP 15MG/2ML1 AMP 1일 1회 IV?점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작?조산아 및 신생아의 호흡곤란증후군?수술 전·후 폐합병증의 예방 및 치료수술 전후의 폐합병증을 예방하기 위하여 투여함PANTOLOC VIAL 40MG1 VIAL 1일 1회 IV 100/100?십이지장궤양?위궤양 중등도 ∼ 중증의 역류식도염?졸링거엘리슨 증후군 및 기타 병리학적 위산 과분비 상태수술을 전 금식에 의한 소화성 궤양을 예방하기 위하여 투여함CEFOTETAN VIAL 0.5G4 VIAL 1일 1회 IV, AST?항생물질제제수술 전 예방적 항생제 투여 위해 투여(수술 후 창상 감염)NORMAL SALINE INJ 0.9% 100ML(BAG)1PKG 1일 1회 IV?수분결핍시의 보급 전해질 결핍시의 보급(나트륨, 결핍 클로르 결핍)?주사제의 용해희석제CEFOTETAN VIAL 0.5G 용해 위해 투여함7/31(수술후)PERDIPINE AMP 10MG/10ML5MG 1회 1일 IV?수술 시 이상고혈 압의 구급처치?응급성 고혈압증수술 후 혈압 상승, 혈압 낮추기 위해 투여함.PERDIPINE AMP 30MG/1ML1 AMP 1회 1일 IV, 38℃ 이상시, NRS 4점 이상 통증 심할관찰됨.침습적처치와 관련된 감염위험성(Risk for Infection)영역11-안전/보호(Safety/Protection)Ⅳ.간호계획 및 수행간호진단: 복부 불편감과 관련된 배뇨장애 (impaired Urinary Elimination)장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 자가 배뇨 기능을 회복한다.단기목표(1)대상자는 적절한 배뇨량 을 유지할 수 있다.(2)대상자는 수술 후 적절한 배뇨의 필요성을 알고 설명 할 수 있다.(3)도뇨관 제거 후 대상자는 요의를 느낄 때 곧바로 표현할 수 있다.간호계획(1)-①대상자에게 하루에 1500-2000mL정도 수분을 섭취할 것을 권장한다.(이론적 근거: 충분한 수분을 섭취함으로써 배뇨기능을 유지시키고 탈수를 예방할 수 있다.)(1)-②I/O체크를 한다.(이론적 근거: 수술 후 I/O 체크를 함으로써 배뇨기능의 상태를 사정할 수 있다.)(2)-대상자에게 탈장 수술 후 적절한 배뇨는 방광의 과도한 팽창으로 인한 절개부위 압박을 예방하여 회복에 도움을 준다는 것을 설명한다.(필요성을 스스로 알게 함으로써 자가배뇨를 격려한다.)(3)-도뇨관 제거 후 대상자에게 요의를 느끼면 곧바로 보호자에게 말할 것을 교육한다.(이론적극거: 대상자가 요의를 느낄 때 곧바로 표현하게 함으로써 바로 배뇨할 수 있도록 도울 수 있다.)수행(2)-①대상자에게 수분섭취를 권장하고, 보호자에게도 이것의 필요성을 설명해줌.(1)-②대상자와 보호자에게 I/O 체크의 필요성과 방법을 설명해주며 협조를 구함.(2)대상자에게 직접 적절한 배뇨의 필요성을 설명해주었음.(3)-대상자에게 요의를 느낄 시 즉시 보호자에게 말할 것을 교육함.간호진단: 수술과 관련된 급성통증(Acute pain)장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 통증척도 10점 중에서 2점 이하라고 말할 것이다.단기목표(1)대상자는 PCA 사용법을 정확히 알고 사용할 수 있 다.(2)대상자는 진통제 투여 후 통증척도가 3점이하로 감소할 것이다.간호계획(1)-대상자에게 PCA의 기능과 사용법에 대해 설명해준다.(이수술전

의/약학| 2016.02.18| 19페이지| 2,500원| 조회(1,079)

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