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MICU 중환자실 케이스

간호 사례연구 양식간호 사례연구 양식23간호사정 사정도구- NANDA 인간반응양상 중심 -1. 일반적 사항작 성 일 2018.작 성 자정보제공자 MICU성 명김 00Unit No.병 실MICU입 원 일2018.8.23연 령13세성 별여입원경위외래응 급 실?기 타입원방법도보Wheel chairStretcher?기 타1) 주진단명: Disseminated intravascular coaagulatin, DIC2) 발병일시 2018 년 09 월 23 일3) 주 증 상 : C.Cimental deter4) 수 술 명 : 수술날짜 :5) 결혼상태 : 무 교육수준 : 고졸6) 직 업 : 초등학생 직 위 :7) 종 교 : 무경제적 수준(평균 월수입) : 원8) 신체계측 : 키 cm,체중 kg (표준체중 kg)9) 알레르기 : 종류 반응10) 흡 연 : 유( ) /일 또는 /주무( ? )11) 음 주 : 유( ) /일 또는 /주무( ? )12) 투 약 : 유( ? ) 기간종료무( )13) 활력증상 (입원 당시 V/S 2018.8.23.)BP 40/20 mmHgP 192 회R 25 회T 40 °c14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력어머니오빠5617고졸고졸기혼미혼직장인학생없음2. 과거력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환절 단정신질환기 타2) 입원경력3) 수술경력 2007. 2017,12(본원) 뇌종양 OP2018,4(서울대병원)4) 수혈여부 _____________________________________________________________5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등)6) 민간요법/기타7) 가족병력질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간질환관계기록호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타외조모- 뇌출혈3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수 ________ 양 ___________특별식이 : 유 ________ 종류 ___________무 ________선호하는 음식 _________________________련된 수면장애)자료분석의미 있는 자료간호진단주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)- 하루종일 움직임 없이 bed-ridden상태이다.- 몸전체에 부종이 관찰됨- coccys와 Lt, ear 욕창관찰됨- Braden Scale에서 11점으로 고위험군에 속한다.2. 부동 및 영양부족과 관련된 피부 통합성 장애* 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것* 객관적 자료는 간호 학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)자료분석의미 있는 자료간호진단주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)- 환자는 현재 Foley catheter, PICC, ventilator를 사용하고 있다.- WBC 증가, 감소 소견이 보인다.- fever소견이 보이다.- 항생제를 투여하였다.3. 침습적 시술 및 부적절한 도관 관리와 관련된 감염 위험성* 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것* 객관적 자료는 간호 학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)간호진단 기록지발생일간호진단해결일8/238/238/231. 의식장애로 인한 기관지 분비물과 관f련된 비효율적 호흡양상2. 부동 및 영양부족과 관련된 피부 통합성 장애3. 침습적 시술 및 부적절한 도관 관리와 관련된 감염 위험성8/24(부분달성)(부분달성)(부분달성)* 간호진단은 우선순위 별로 기록할 것간호계획 기록지간호진단: # 의식장애로 인한 기관지 분비물과 관려된 비효율적 호흡양상목적/목표간호지시과학적 근거- 기도를 청결하게 유지하여 객담의 양을 줄인다..- 호흡수가 15회로 유지된다. (24시간 이내)? vantiltion 호흡설정치를 확인한다.? ‘호흡양상을 관찰하고 산소화상태를 주지적으로 측정한다.BP ? P- T ? R -SPO240/20 ? 주의상항: 고동도 급속투 심정지, 정맥염 유발되므로 반드시 희석해서 사용40mEq/L 100cc 이상 시 꼭 수액조절기 사용시간당 최대 10mEq/L이상 투여되지 않도록, 부득이하게 20~40mEq/L/Hr로 투여시 주의 필11. 금기사항: 신부전, 선천성 심부전, 부신기능 장애, 급성탈수증, 광범위안 조직 손상, 소화기 장애 및 협팍, 심장수술 후12. 혼합가능한 수액: NS, 5DW, 10DW, 0.45NS약물 보고서1. 환자이름 : 김 oo2. 진단명 : DIC4. 화학명 : ltopride HCI 50mg5. 분류 : 위장운동조절 및 진경제6. 용량 : 1 Tab7. 투여방법 : 경구투약8. 작용 및 효과 :기능성소화불량으로 인한 소화기증상(복부팽만, 상복부통, 식욕부진, 속쓰림, 구역, 구토)9. 부작용 및 부작용의 치료방법 :1) 중대한 이상반응(1) 쇼크 및 아나필락시스모양증상 : 쇼크, 아나필락시스모양증상이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰한다. 혈압저하, 호흡곤란, 후두부종, 두드러기, 창백, 발한 등이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 조치를 한다.(2) 간기능장애 및 황달 : AST, ALT, γ-GTP 상승 등을 수반하는 간기능장애, 황달이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰한다. 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 조치를 한다.2) 기타의 이상반응(1) 소화기계 : 구역, 때때로 설사, 변비, 복통, 타액증가 등이 나타날 수 있다.(2) 정신신경계 : 때때로 두통, 초조감, 수면장애, 어지럼 등이 나타날 수 있다.(3) 내분비계 : 여성형유방증, 때때로 프로락틴의 상승이 나타날 수 있으므로 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 조치를 한다.(4) 혈액계 : 혈소판감소, 때때로 백혈구 감소가 나타날 수 있으므로 혈액검사를 행하는 등 관찰을 충분히 행하여 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 조치를 한다.(5) 신장 : 때때로 BUN, 크레아티닌의 상승이 나타날 수 있다.(6) 간장 : AST, A 이상이 나타날 수 있다.7) 항체형성 : 대규모 임상시험에서 휴물린 R(regular insulin) 및 휴마로그(insulin lispro)와교차 반응하는 항체가 관찰되었다.8) 눈 : 급격한 혈당 조절로 당뇨병 망막증의 발현 또는악화, 눈의 굴절 이상이 나타날 수 있다.9) 기타 : 일과성의 전신부종, 저칼륨혈증이나타날 수 있다.10. 주의사항 :1) 인슐린제제 변경은 전문의 지도하에서 엄격하게 이루어져야 한다.인슐린 역가, 제조업소, 종류(동물, 사람 또는 인슐린유도체), 제조방법(rDNA 또는 동물유래)의 변경 시 인슐린 용량변경이 필요하다. 용량의 조정에는 투여시작일로부터 수주 또는 수개월이 걸릴 수 있다.2) 인슐린 제제의 사용상 가장 중요한 것은 투여의 결정 및 환자의 교육에 있으며 당뇨병의 치료를위하여 인슐린을 사용할 경우 그 주사법 및 저혈당에 대하여 환자 스스로도 대처할 수 있도록 충분히 주지시킨다.3) 당뇨병의 진단이 확립된 환자에 대해서만 투여를 고려하고 당뇨병 이외에도 내당능 이상, 요당양성 등 당뇨병 유사증상(신성당뇨, 노인성 당대사이상, 갑상선 기능이상 등)이 있는 환자에는 주의하여 투여한다.4) 위급을 요하는 경우를 제외하고는 미리 식사요법, 운동요법등을 충분히 실시한 다음 투여를 고려한다.5) 이 약의 투여는 이 약의 작용시간, 1mL당 인슐린함유단위 및 환자의 상태 등에 유의하고 그 제제적 특징이 적합할 경우에 투여한다.6) 이 약은 저혈당증을 일으킬 수 있으므로 주의하여 투여하고 저혈당증에 관한 주의를 환자 및 그가족에게 철저히 주지시켜야 한다. 특히, 식사를 섭취하지않았거나 예정 외의 심한 운동을 한 경우, 저혈당증을 일으키기 쉽다.환자의 신체활동 정도가 변경되거나 일상적 식사가 변경 될 경우 용량 보정이 필요할 수 있다.7) 당뇨병 장기간 지속, 당뇨병신경병증, β-차단제와 같은 약물복용은 저혈당의 전구증상이 통상과 다르거나분명하지 않을 수 있다.8) 동물유래제제에서 휴먼인슐린제제로 전환 후에 저혈당반응을 경험한 몇몇 환. 용량 :0.1% 주사액으로서 1회에 다음의 양을 사용한다.1) 피하 및 근주 : 에피네프린으로서 1회 0.2~1.0mL 투여한다.2)정맥주사 : 심정지 등 긴급시에는 이 약 0.25mL를 넘지 않는 범위 내에서 생리 식염 주사액 등에 희석하여 천천히 주사한다.3) 국소마취제와 병용시 : 국소마취제 10mL에 이 약 1~2방울의 비율로 첨가하여 사용한다.7. 투여방법 : IV8. 작용 및 효과 :기관지 천식 발작의 완화, 혈청병ㆍ두드러기ㆍ맥관신경성 부종의 증상 완화, 약물에 의한 쇽ㆍ심정지의 보조치료, 국소마취제 효력의 지속9. 부작용 및 부작용의 치료방법 :불안, 두통, 불면, 심계10. 주의사항:1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.- 동맥경화증(뇌동맥포함) 환자(혈관수축작용에 의해 폐색성 혈관장애가 촉진되고, 관동맥?뇌혈관 등의 수축, 기질적 폐색이 나타날 수 있다), 기질성 심질환 환자, 심확장 환자 , 고혈압 환자(혈관수축에 의해 급격한 혈압상승이 나타날 수 있다), 기질성 뇌손상 환자, 만성 코카인 중독 환자(코카인은 교감신경 효능약 말단에 카테콜아민의 재흡수를 방해하여 이 약의 작용을 증강시킬 수 있다), 정신신경증 환자, 갑상선기능항진증 환자(빈맥, 심실세동이 나타날 수 있으며, 악화될 수 있다), 당뇨병 환자(간의 글리코겐 분해를 촉진하고, 인슐린 분비를 억제하므로, 고혈당을 초래할 수 있다), 폐쇄각 녹내장 환자 , 폐렴 환자나 객혈의 위험이 있는 환자, 분만 중인 환자, 심인성?외상성?출혈성 쇽 환자, 크롬 친화 세포종 환자 , 중증 신기능 장애 환자 , 잔뇨 형성이 수반되는 전립선 선종 환자, 폐성심(肺性心) 환자, 손가락, 발가락, 코, 음경부위 마취 환자약물 보고서1. 환자이름 : 김 oo2. 진단명 : DIC3. 상품명 : DOPAMIN4. 화학명 : dopamin hydrocloride5. 분류 : 심계관계 약물6. 용량 :성인 : 염산도파민으로서 체중 ㎏당 2-5㎍/분을 정맥주사한다. 중증인 경우에는 체중 ㎏당 5-10㎍/분에서 안

의/약학| 2019.11.30| 55페이지| 1,500원| 조회(616)

간호학과, MICU, 중환자실 케이스, 내과중환자실

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성인간호학 백혈병정리

백혈병 Leukemia골수에 백혈구의 한 종류가 비정상적으로 증식하고 축적되는 악성질환이다.▣ 병태생리- 처음에는 백혈병 세포가 골수에 제한되어 있으나 점차 말초혈액뿐만 아니라 다 른 기관과 조직을 침범하게 되고, 골수에 백혈병 세포가 축적되면 골수의 정상 조혈기능의 저하를 초래한다. 즉, 세포의 성장을 조절하는 유전자의 손상으로 정 상세포를 악성으로 변화시킨다.- 말초혈액의 백혈병 세포수도 증가하여 50,000/mm³ 이상이다.▣ 원인: 이온화 방사선, 화학물질이나 약물의 노출, 골수 저형성, 바이러스, 유전적 소인, 항암제, 면역학적 이욘, 환경적인 요인 등이 있다.(1) 백혈병의 종류? 급성 림프구성백혈병- 소아기의 가장 흔한 악성질환이며 2~10세 사이에 가장 흔히 발생한다.- 미성숙한 림프구나 림프아구와 비슷한 백혈병림프아구가 골수에 축적된 상태이 다.? 만성 림프구성백혈병- 서구의 50~70세 노인에서 호발한다.- 림프절에 작고 비정상적인 B림프구가 축적되어 면역글로불린의 합성이 저하되어 저감마글로불린혈증이 나타나고 항체반응이 억제된다.- 백혈병 세포는 20,000~100,000/mm³로 증가하여 혈액 점도가 증가하고 혈액이 쉽게 응혈되며, 망상내피계와 골수를 침범하고 혈액에 축적되어 호흡기와 위장 관계, 피부에도 백혈병 세포가 침범하며 정상 조혈기능도 저하된다.? 급성 골수성백혈병- 15~39세 사이에 흔하다.- 미성숙한 과립구가 비정상적으로 증식하여 골수에 축적되고, 조혈과정을 방해한 다.? 만성 골수성백혈병- 30~50세에 흔히 발병하며 염색체 이상(philadelphia)과 관련이 있다.- 성숙한 과립구가 골수, 혈액, 비장에 비정상적으로 과다 축적되는 악성 장애다.유형임상증상치료급성림프성백혈병- 빈혈: 권태감, 피로- 호중구 감소증: 발열, 뼈의 통증- 혈소판 감소증: 출혈, 멍- 중추신경계 침범- 항암화학요법: 관해유도, 중추신경계치료관해 후 치료- 골수/조혈모세포이식급성골수성백혈병- 빈혈: 권태감, 피로- 호중구 감소증: 발열, 뼈의 통증, 항생제 치료의 효과가 없는 감염 재발- 혈소판 감소증: 출혈, 멍- 항암화학요법: 관해유도, 관해 후 치료- 생물학적 치료: 단일군 항체- 골수/조혈모세포 이식만성리프구성 백혈병- B림프구가 악성으로 변형- 드물게 T형이 잇음- 건강검진에서 발견됨- 호흡기계와 피부감염이 잦음- 종종 치료시기 결정이 어려움- 치료는 증상 완화가 목표- 합병증 치료: 항생제, 면역글로불린 정맥주사- 항암화학요법- 비장절제술, 방사선요법- 골수/조혈모세포 이식만성골수성백혈병- 만성기: 피로, 창백, 호흡곤란, 빈혈, 야간발한, 체중감소, 흉통- 가속기: 치료 후 만성적인 증상 재발- 급성기: 중증도 심하고 진행성인 말기 단계- 항암화학요법- 생물학적 치료 (Interferon)- 골수/조혈모세포이식(2) 임상증상? 빈혈: 점막이나, 손톱, 입 주위 피부의 창백함 등이다.? 출혈: 점상출혈, 하지와 발의 반상출혈, 타박상 등이다.? 감염: 비정상적이고 미성숙한 백혈병 세포는 세균에 대항하지 못하므로 폐렴, 패혈증, 구강내 점막감염, 인후 감염 등에 노출된다.? 간, 비장비대: 비정상적인 백혈병 세포의 침윤으로 간과 비장이 비대해져 촉진된다.? 고요산혈증: 비정상적인 백혈병 세포가 다량으로 파괴되어 혈중요산이 증가하여 요로결석이나 통풍의 관절의 통증이 생긴다.? 중추신경계 침범 증상: 백혈병 세포가 중추신경계에 침윤하여 수막침범을 일으킨다.? 심리적 문제: 대상자와 가족은 극심한 불안과 장기간의 입원으로 외로움, 격리함, 무료함 등을 경험한다.? 기타: 림프절병변, 관절부종과 통증, 체중감소, 식욕부진, 오심, 대변의 잠혈반응, 장음저하와 변비 등이 있다.(3) 진단검사? 전혈구검사: 혈색소와 헤마토크릿 감소, 백혈구수의 변화를 보인다.? 골수흡인검사, 골수생검: 골수가 분화되지 않은 미성숙한 세포가 차 있으며, 세포 표면에 항원(다양한 단백)이 있다.? 혈액응고검사- 섬유소원과 응고인자가 감소한다.- PTT가 증가하며 혈액응고시간은 지연된다.? 골수세포의 염색체 분석: Philadelphia chromosome은 만성 골수성백혈병의 진단에 중요하다.? 방사선검사: 증상에 따라 침범부위를 방사선 촬영한다.(호흡곤란 호소 ? 흉부 X-선 검사, 골격계의 침윤 ? 골격 X-선 검사)? 심리사회적 상태: 대상자와 가족이 가지고 있는 진단의 의미와 미래에 대한 기대를 사정한다.(4) 치료? 항암화학요법? 관해유도기: 진단 초기에 몇가지 종류의 약물을 사용하여 집중적으로 치료하는 기간이며 증상 을 빠르게 완화시키는 데에 목적이 있다. 이 기간 동안 골수의 기능이 억제가 심 하므로 감염에 노출되지 않도록 주의한다.? 관해강화기: 투여했던 약물을 용량을 달리하여 투여하거나 다른 약물들을 사용하는 과정으로, 병원에 따라 1~2년동안 규칙적인 스케줄로 반복하여 치료한다.? 관해유지기: 관해유도기와 관해강화기가 성공하면 수개월에서 수년동안 재발을 방지하기 위해 약한 항암제를 투여한다.? 중추신경계치료- 전통적인 항암화학요법은 뇌혈관장벽을 적절히 토오가하지 못하기 때문에 척수 내 경로를 이용한다. 요추천자를 실시하고 식염수나 물로 항암제를 희석시켜 점 적한다.- Vincristine sulfate는 신경 독성이 강하기 때문에 척수내로 주입해서는 안 되며 경우에 따라 뇌 방사선조사와 척수내 약물요법을 병행한다.? 방사선 요법: 백혈병 세포가 중추신경계, 피부, 직장, 종격동, 고환에 침투했을 때 항암화학요법 의 보조수단으로 수용한다.? 조혈모세포이식: 공여자의 골수에서 줄기세포를 채취하여 정맥을 통해 대상자에게 주입하는 방법 이다.? HLA 체계: HLAs는 적혈구를 제외한 신체의 모든 세포 표면에서 항원 발견되어 조직적합성 항원으로 불린다. 주요 기능은 면역반응의 통제이며, 자신과 비자신을 구분하기 때문에 공여자와 수혜자의 HLA 항원이 맞지 않는 경우 이식 조직에 거부반응을 일으킨다.? 조혈모세포이식의 목적: 악성세포를 제거할 수 있는 강력한 화학요법이나 방사선요법을 실시한 후 골수기 능이 억압된 대상자에게 건강한 조혈모세포를 다시 생착시키기 위해서이다.? 적응증: 급성 및 만성백혈병, 중증 재생불량성빈혈, 선천성 면역결핍증, 겸상세포빈혈, 지 중해성빈혈, 비호지킨성림프종, 만성육아종증이다.? 조혈모세포 공여자: ABO 항원은 반드시 일치하지 않아도 된다.- 자가골수이식: 골수 내 조혈모세포나 말초혈액내의 조혈모세포를 수집해 냉동 저장하였다가 항암제 치료나 전신 방사선 조사 후 저장해 뒀던 골수를 다시 주입하는 방법이다.- 동형골수이식: 일란성 쌍생아의 골수를 이식하는 방법이다. HLA형이 완전히 일치하기 때문에 거부반응 위험이 적다.- 동종골수이식: 주요 HLA형이 일치하는 공여자로부터 골수를 이식 받는 일반적인 형태이다.- 말초혈액 조혈모세포이식: 순환혈액에 극히 소량 존재하는 성숙한 혈구의 전단계 세포인 조혈모세포 또는 줄기세포를 이식하는 방법이다.? 조혈모세포이식 전 준비? 공여자의 간호- 골수기증 후 통증, 출혈, 감염 등의 합병증 가능성과 골수채취 과정을 설명하며 승낙서를 받는다.- 채취부위의 통증을 감소시키기 위해 얼음주머니를 대주고 진통제를 투여한다.- 일반적으로 골수채취 후 몇시간 경과 후 걸을 수 있다.- 퇴원 후 정상 혈색소 수치를 유지하기 위해 1~2개월 동안 1일 3회씩 철분제를 복용하도록 한다.? 조혈모세포이식 과정가. 골수채취- 골수는 장골릉에서 대략 1,000~1,500mL정도를 채취한다.- 골수채취 전과 채취 후 즉시 생리식염수를 주입하면서 공여자에게 탈수증상이 나타나는지 관찰한다.- 아스피린이 함유되지 않은 경구용 진통제로 골수채취 부위의 통증을 관리한다.- 채취된 골수는 필터를 통해 걸러내고 동종골수이식인 경우에는 수혜자에게 즉시 주입하며, 자가골수이식인 경우에는 냉동보관한다.- 혈액분리반출법 동안 카테터가 응고되거나 항응고제로 인한 저칼슘혈증이 나타 나는지 대상자를 잘 관찰하는 것이 필요하다.- 제대조혈모세포는 수년간 보존할 수 있다.나. 전처치 “골수를 이식받기 위한 준비과정”- 목적: 백혈병과 기타 암세포를 제거하고 공여자의 새로운 조혈모세포가 생착할 수 있도록 면역체계를 억제하기 위해서이다.- 3일간 고용량의 항암화학요법을 실시한다.(busulfan carmusine, cyclophosphamide, cytocine arabinoside, etoposide, melphalan 등)- 이후 3일간 전신 방사선 조사를 실히하는데, 조사량은 1회에 200rads 씩, 매일 2회씩 총 1200rads이다.- 전치처의 후기 합병증은 정맥 폐쇄성질환, 피부 독성, 백내장, 폐 섬유화, 이차성 암, 내분비계 합병증, 신경계 합병증이 포함된다.다. 이식- 전처치를 받은 대상자는 이식하기 전에 24~72시간의 휴지기를 취한다.(이식된 조혈모세포를 제거하지 않도록 하기 위해 항암제의 반감기를 기다리는 것)- 골수를 필터가 없는 튜브를 통해 대상자의 중심정맥으로 주사한다.- 대상자가 호흡곤란, 오한, 발진, 고혈압 등의 징후를 보이면 epinephine과 산소를 투여한다.- 주입된 조혈모세포 안에 있는 적혈구의 용혈로 인해 붉은색 소변을 볼 수 있다.라. 생착기- 이식된 조혈모세포가 수혜자의 골수에서 자리잡고 성장하는 기간: 말초조혈모세포이식의 경우 8~12일, 골수내 조혈모세포이식의 경우 12~28일, 제 대 조혈모세포이식의 경우 26~42일이 필요하다.? 조혈모세포이식 후 합병증가. 이식 실패/거부반응: 이식한 조혈모세포의 수가 충분하지 않거나 남아있던 세포가 주입된 조혈모세포에 대하여 거부반응을 일으킬 때, 이식한 조혈모세포가 감염되었을 때 실패할 수 있다. 이때 다시 시도하지 않으면 생명이 위험해진다.

의/약학| 2019.03.31| 8페이지| 1,000원| 조회(271)

백혈병, 백혈병간호, 성인간호학 하권 백혈병 간호학과 정리

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