사례보고서의학적 진단명: Spontaneous pneumothorax실습장소(부서) :지도교수 : 교수님제 출 자 : 학번제 출 자 : 성명제 출 일 : 2019년 4월 26일대상자의 진단명Spontaneous pneumothorax정의pneumothorax은 흉막강에 공기가 찬 것이다. 원래 장측흉막(폐를 감싸고 있는 막)과 벽측흉막(흉막강을 경계 짓는 막) 사이의 음압을 유지해서 흉벽이 확장하면서 폐에 공기가 찰 수 있도록 한다. 흉막강에는 조직이 움직일 때 마찰을 줄이기 위해 아주 적은 양의 윤활제가 있다. 이 공간으로 공기가 들어오면 양압으로 바뀌게 되고, 폐는 부분적으로 혹은 완전히 쪼그라든다. 흉막강의 공기의 양이 증가하면 폐의 용적은 감소한다. 이러한 상황은 흉벽에 어떤 외상을 당하든지 의심해야한다. 기흉은 개방성 기흉(공기가 흉벽을 통해 들어온 것)과 폐쇄성 기흉)(외부의 외상이 없는 것)으로 분류된다.기흉의 형태에는 자연기흉(spontaneous pneumothorax), 의인성 기흉(latrogenic pneumothorax), 외상성 기흉(traumatic pneumothorax), 긴장성 기흉(tension pneumothorax), 혈흉(hemothorax), 유미흉(chylothorax)가 있다.Spontaneous pneumothorax은 전형적으로 폐첨에 위치한 작은 기포(공기로 차 있는)의 파열로 인해 발생한다. 기포는 건강하고 젊은 사람들에게서(원발성 자연기흉)나 COPD, 천식, 낭포성 섬유종, 폐렴(이차적 자연 기흉)과 같은 폐질환의 결과로 발생한다.원인과 병태생리말 그대로 폐질환이 없는 건강인에서 특별한 원인이 없이 자연적으로 발생한 기흉을 말한다.그러나 수술시 소견 등으로 원인을 추측해 보면 원발성 자연기흉은 대개 폐의 윗부분에 위치한 기포(허파꽈리가 비정상적으로 부풀어 터지기 직전의 풍선과 같은 것)가 터지면서 공기가 흉막강 내로 들어오는 것이 원인이 된다.기포가 발생하는 이유는 잘 알 수 없으나 선천성 기형, 세기관지되며 치유가 반복될 수 있다.호흡 곤란 : 일반적으로 기흉에서의 호흡곤란은 가슴이 답답한 느낌, 숨이 잘 쉬어지지 않는 느낌 정도로 호흡곤란 증상이 가볍게 발생하는 경우가 많다. 그러나 긴장성 기흉같은 기포의 파열이 심하게 일어난 경우에는 호흡이 힘들어 실신, 기절, 졸도에 이르는 경우도 있다.잦은 기침빈혈, 실신 : 긴장성 기흉이 원인이 되며 발병이 이루어진 뒤 무리를 하다보면 종종 나타난다. 출혈이 아니라면 수분내에 안정을취할시 회복이 된다.기절, 졸도 : 심각할 경우 긴장성 기흉으로 사망할 수 있으며 혈흉(외상 또는 폐조직이 염증 등의 이유로 흉강에 달라 붙었다가 재발조직과 찢어지며 떨어지는 경우) 등으로 출혈이 심하여 호흡곤란과 실신절도 할 수 있으며 뇌로 이어지는 혈액 순환이 저해되는경우 대개 빈혈을 동반하며, 인지, 판단 저하, 심한경우 신체마비나 식물인간 또는 사망에 이를 수 있다.출혈이 동반된 경우에는 대개 호흡도중 폐조직이 여닫히는 느낌이 발생하며 해당부위가 페인것과 같이 따갑고 누웠을때 공기가 흉강내 찬 혈액으로 공기방울이 올라가며 부글거리게 된다.치료진단검사청진기 - 숨을 들여마신 상태에서 진단하는 것이 아닌, 호흡하는 상태에서 청진하면 기흉이 생긴 쪽은 정상인 쪽에 비해 상대적으로 호흡음이 많이 감소하여 기흉이 발생했음을 짐작 할 수 있다.방사선 촬영 - 직립 전후 흉부 방사선 검사를 실시한다.흉강조영술 및 컴퓨터 촬영 - 폐기포를 정확히 확인하기 위하여 흉부전산화단층촬영(흉강조영술 컴퓨터촬영, CT)을 실시한다.환자의 자가진단시 제자리에서 살짝 뛰면 폐의 상하 진동에의해 기침이 발생한다. 공기가 소량 발생한경우 허리를 굽힐때 공기움직임을 느낄 수 있다. 다만 미량의 경우에는 몸을 숙이거나 누워도 기포가 움직이지 않고 수일내에 흡수될 뿐만 아니라 CT상으로도 진단이 매우 어려우므로 참고해야한다.처치 등치료의 목적은 늑막강 내 공기를 제거하고 폐기능을 조속히 회복시키며 재발방지하기 위함이다.1.단순관찰법/산소흡입법기흉이 첫번째 발생 했을 때반응을 일으켜 치유 과정 중에 흉막이 유착되어 기흉을 치료하는 방법도 있는데 이 경우 매우 심한 통증을 유발하고 발열이 있으므로 이에 따른 간호 요한다.① 정기적으로 흉부 X-ray 촬영 검사를 하여 폐의 재팽창이 잘 되는지 확인② 동맥혈액 가스분석을 실시③ 산소를 투여하여 호흡곤란을 완화시키고 앉은 자세로 안정하도록 권고Ⅰ. 질병연구Ⅱ. 간호사정면담일: 2019.04.02. 면담자: 대상자본인 자료출처: EMR1. 일반적 사항이름 나이(만) 72세 성별 M 종교 무주돌봄자 딸 스트레스 해결법 수면2. 주호소Dyspnea, Lt,chest discomfort3. 현병력상기 환자는 18.04.02 13시경 앉아있던 중 갑자기 시작된 Lt,chest discomfort, Dyspnea 로 본원내원 (5~6년 전부터 경사진 길을 올라가면 숨이 차고 쉬면 나아졌음.)4. 과거력DM/HTN/Tuberculosis/Hepatitis(-/+/+/-),2008년HTN, 1985년Tb완치, 1980년복사뼈Fx5. 심리사회력Alchol/Smoking(+/-) 음주 양: 소주 반병 횟수: 매일 기간: 50년과거 흡연 금연기간 -30년6. 가족력형제수 2남 1녀 첫째 자녀수 1녀가족의 질병(-)7. 입원경험(+) 1980/Lt,복사뼈Fx8. 수술경험(+) 1980/Lt,복사뼈Fx 수술9. 특이 사항입원 전 투약력(+) 2008년 고혈압약, 2015년 이뇨제1) 간호력 조사 Nursing History2) 신체검진 Physical Examination키 164cm 체중 52kg활력징후 BP 141/77mmHg P 96회/min R 20회/min T 36.6℃ SpO299%1. 일반 상태지남력(유), 의식상태 명료함, 수면장애 없고 정서적으로 안정적이나, 호흡곤란 시에 불안한 모습을 보임.2. 피부 상태피부상태는 전반적으로 정상. 건조, 소양감, 홍조, 황달, 발진, 물집, 욕창이 없고발적, 부종이 없음.Chest tube 삽관부위 발적, 부종 없고 매일 Dressing 함.3. 머리백혈병Diff. CountSeg. Neutrophils60~70%%68.4Lymphocytes20.5-51.1 %▼14.5Lymphocyte Count는 면역 반응 관여 백혈구증가: 급성감염, 다발성골수증, 백혈병감소: 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDS종합적의의: WBC가 높고 RBC/Hb/Hct 낮아 급성감염과 빈혈과 출혈의 위험성이 있으며 Lymphocytes도 정상 수치보다 낮아 알러지질환이 생길 수 있다.② Blood Chemistry항목정상범주결과임상적 의의4/024/17Albumin3.5-5.1 g/dL▼3.0▼간손상, 신증후군, 단백손실, 화상Na(Sodium)135-145 mEq/L▼130▼131▼저나트륨혈증Cl(Chloride)103-111 mEq/L▼95▼95▼수분과잉, 소화액 상실, 이뇨제사용종합적의의: Albumin, Na, Cl의 수치가낮아 간손상, 저나트륨혈증, 수분과잉이 올 수 있으므로 이뇨제등을 투여하여 간호중재가 필요함.③ ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)항목정상범주결과임상적 의의4/03pH7.35-7.45▲7.469▲알칼리증▼산독증pCO235-45 mmHg▼31▼호흡곤란pO280-100 mmHg▲183.2혈액내의 산소의 분압을 말한다.60~80mmHg: 경증 저산소혈증40~60mmHg: 경중증 저산소혈증40mmHg 이하: 중증 저산소혈증100mmHg 이상: 과산소포화SaO2(O2 saturation)95-100%98%혈색소에 의해 운반되는 산소의 농도PaO2가 50mmHg 보다 밑으로 떨어지면 산소 포화도는 급하게 떨어짐.HCO₃22-26mEq/L24.8종합적의의: pH와 po2의 증가로 알칼리증과 과산소포화가 나타날 수 있으며 pCO2의 저하로 호흡곤란이 올 수 있다. 그러므로 식염수를 정맥 투여 해야한다.④ 기타 진단검사검사명검사일검사목적 및 방법결과Chest P-A(흉부 방사선 검사)4/17검사목적 및 방법: 폐와 심장 또는 그 주위구조를 면밀히 살펴봄으로써 폐의 감염성 질병(폐렴지러움, 복부 불편감, 졸음, 심계항진알레르기용약singulair10mg1일 1회 복용계절 및 연중 알레르기비염 증상 완화복통, 소화불량, 식욕부진 등진해거담제Atrovent nebulize soln UDB1PA TED Nebulizer 1day기도폐쇄 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화 : 기관지천식, 만성 기관지염, 폐기종설사, 두통, 심계항진, 녹내장, 안구통증 등ventolin nebules 2.5mgplastic amp 1PA TID Nebulizer 1day중증의 급성천식(천식지속상태의 치료), 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치식욕부진, 구역, 구토, 근육통, 근육경련 등(2) 약물◆ 간호과정의 적용? 총괄적 소견상기환자는 과거력은 DM/HTN/Tuberculosis/Hepatitis(-/+/+/-)으로 1980년에 왼쪽 복사뼈골절(fx)로 입원 및 수술 후 완치되었고 Tb는 1985년에 완치됨. 2008년에 고혈압진단을 받았고 입원 전 최근 복용한 약물로는 2008년에 고혈압 약 과 2015년에 이뇨제가 있었다. 가족력은 없다.18.04.02 13시경 앉아있던 중 갑자기 시작된 dyspnea, Lt, chest discomfort로 본원 ER내원하였고 5∼6년 전부터 경사진 길 올라가면 숨이 찼고 쉬면 나아진다고 하였다. PI에 먼저 입원했으나 pneumothorax가 control되지 않아 4/5일 CS로 전과하였다.내원 당시 심한 dyspnea 호소 및 desaturation으로 중재를 위해 O2 4L/min inhalation via mask apply 했었고 Lt. chest 24Fr chest tube(A-type)이용하여 closed thoracostomy하였다. Tubing 후 증상 호전되고, air leakage없는 상태가 되었고 O2 4L/min inhalation via mask에서 nasal prong으로 change하였다. 당시 Spo2 99% 측정되었다. 4/2일 24Fr. Lt. chest tube 삽널스.
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