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단순포진 바이러스, 만성병소, 재발성 병소 PPT

단순 포진 바이러스 바리셀라 조스터 감염 폴리클 5 조 강승호HSV-1 : 구강 ( 허리 위쪽의 감염 ) HSV-2 : 성기 ( 허리 아래 쪽의 감염 ) 원발성감염 : 감염된 분비물 접촉시 재발성감염 : 감각신경 만성 잠복 , 입술 경우는 신경외 잠복 단순포진바이러스 - 병인 Herpes Simplex Virus: HSV임상소견 - 원발성치은구내염 바이러스성 전구증상 1~3 일 수포가 터져 1~5mm 궤양 형성 합쳐져서 가리비모양 큰궤양 형성 Acute marginal gingivitis 가 중요한 진단적 증상재발성 구강 HSV 감염 재발성 입술 헤르페스 외부자극에 의해 재활성 재발성 구내 헤르페스 각화점막에 주로 발생감별진단 Coxsackievirus 감염 ( 수족구병 ) - 세포 배양치료 열 3~4 일후 사라짐 병소 7~10 일후 치유 Self limiting disease Acyclovir수두 chicken pox 바리셀라조스터바이러스 Varicella Zoster Virus: VZVShingles 포진후 신경통임상소견 이슬 방울 같은 수포에 뒤따르는 소양성 반점 구진 삼차신경의 V1 침범시 시야문제 재발성 VZV 감염 V1: 상안 , 전두 , 두피병소 V2: 안면중앙부 , 상순 V3: 하안면 , 하순임상소견 흉터와 저색소침착 포진후신경통 ( postherpetic neuralgia)감별진단 치수염 단순포진감염 - 세포배양치료 아스피린 금기 : Reye syndrome Ibuprofen Acyclovir 포진후신경통 gabapentin 과 5% lidocaine 아편유사진통제와 삼환성항우울제 1/10II. 재발성 구강 궤양성 병소가 있는 환자 ~ III. 만성 다발성 병소가 있는 환자 폴리클 5 조 김창규목차 - 재발성 구강 궤양성 병소 재발성 아프타성 구내염 베체트 병 - 만성 다발성 병소 천포창 일반 천포창 원인과 병인 임상소견 구강소견 감별진단 검사소견 치료II. 재발성 구강 궤양성 병소재발성 아프타성 구내염 - 다른 증상이 없이 구강 내 에만 국한된 재발 되는 궤양 - 혈액장애 , 면역질환 , 결합조직 질병과 비슷하므로 반드시 감별이 필요 - 임상적 특징에 따른 분류 - 큰 궤양 ; 1cm 이상 , 몇 주 ~ 몇 달 까지 지속 - 작은 궤양 ; 80% 차지 , 1cm 미만 , 반흔없이 치유 - 물집모양 궤양 ; 가장 드뭄 , 구강점막 전체에 분포 , 여러 개 재발성 궤양재발성 아프타성 구내염 (1) 원인 - 유전적요인 , 혈액 장애 , 면역이상 , 외상이나 담배 등 - 혈액 장애 ; 혈청 철분 , 폴산염 , 비타민 B12, 혈액장애 치료 후 RAS 호전된 보고를 보임 (2) 구강소견 -10~20 세 첫 증상 , 구강점막에 국한 - 전구증상 ; 궤양 발생 전 2~48 시간 사이에 작열감 - 홍반 - 흰 구진 - 궤양 - 48 시간에서 72 시간 사이에 점진적 확대 - 둥글고 , 대칭적 - 협측 , 설측 점막에 가장 많이 호발재발성 아프타성 구내염 (3) 감별진단 -RAS 는 재발성 구강궤양의 가장 흔한 원인 - 다른 질병 배제하는 방법 - 혈액질환 , HIV, 염증성 소화기 질환 , 피부 / 눈 / 생식기 등의 결합조직 질환 등의 증상이 강조됨 (4) 검사소견 - 일반적인 RAS 소견이 아닌 , 다른 증후나 증상과 동반될 때 시행 - 크론병 , 육아종성 질환 , 수포형성하는 천포창 , 유사천포창 감별위해 생검을 시행 - 큰 / 작은 아프타 궤양의 경우 , 혈장 철농도 , 엽산 , 비타민 B12, ferritin 검사를 통한 혈액검사가 필요 -HIV 감염자 경우 , RAS 가 나타나기도재발성 아프타성 구내염 (5) 치료 - orabase , Zilactin ( 완화제 , 도포마취제 ) - 작은 병변 - flucinocide , betamethasone ( 강한 도포 스테로이드 )- 중증 병변 - 거즈를 이용한 도포용 스테로이드 - 큰 병변 - 도포 치료로 부족 시 전신적인 치료 고려해야 함 - 콜히친 , pentoxifylline , dapsone 등 - 궤양 수 감소 -Thalidomide : 중독성 없는 진정제로 소개 - 중증의 생명위협과 함께 선천성 결손증 등의 side effect 로 사용 중단 .베체트 병 (1) 원인 - 순환면역 체계 , 자가면역체계 , 싸이토카인 , 열충격단백질 등을 포함하는 면역조절이상 -HLA-B51 유전자형이 관련된 것으로 보임 . - 세균이나 바이러스가 BD 경향이 있는 사람의 면역체계 자극 (2) 임상소견 -25~40 세에 호발 ( 젊은 연령층에서 호발 ) - 일반적으로 구강 점막이 관련 - 생식기 부위 점막 - 눈 ( 각막포도막염 , 망막 혈관염 , 혈관 폐쇄 , 결막염 ) -50% 이상의 환자에서 피부손상이 나타남 ( 홍반 결절증 , 농포 ) - Pathergy test 과민반응 ( 관절염도 동반될 수 있음 )베체트 병 (2) 임상소견베체트 병 (3) 구강소견 - 구강점막에서 나타나는게 가장 일반적 증상 -90% 이상에서 재발성 궤양이 나타남 - 조직적 , 임상적으로 RAS 와 구별이 힘듦 (4) 감별진단 - 재발성 구강 궤양이 1 년 안에 3 번 이상 나타난 경우 - 아래의 증상 중 2 개 이상을 포함한 경우 1. 재발성 생식기 부위 궤양 2. 각막포도막염이나 망막 혈관염등을 포함한 눈 손상 3. Erythema nodosum , pseudo- folliculitis , papulopustulor 손상 , corticosteroid 치료를 받지 않고 여드름 모양 결절등을 포함한 피부손상 4.Pathergy test 양성반응 (48 시간 안에 지름 2mm 이상 크기의 딱딱한 결절이나 농포가 형성된 경우 )베체트 병 (5) 검사소견 - 앞서 본 감별진단 - 검사실 검사는 다른 질환을 배제하기 위해 시행 (6) 치료 - Azathioprine , 면역억제제를 prednisone 과 함께 사용 - Pentoxifylline 은 부작용이 적음 - Dapsone , colchicine , thalidomide - Infliximab , ethanercept 은 점막피부 눈의 병변에 효과적III. 만성 다발성 병소천포창 - 자가면역 , 수포나 미만성 병변을 점막과 피부에 형성 -100,000 명당 0.1~0.5 명의 비율로 아주 드물게 나타나는 질병 - 당단백질의 유착 분자인 DSG1 은 대부분 피부에서 발견 -DSG3 은 보통 점막상피에서 발견 - 면역체계가 DSG1, DSG3 을 공격할 경우 상피 내 수포형성일반 천포창 (1) 원인과 병인 -DSG3 을 IgG 항체들이 공격 - 중증근무력증과 같은 자가면역 질환일반 천포창 (2) 임상소견 - 피부나 점막에 올라온 얇은 벽으로 둘러싸인 수포 - 수포가 외관상 멀쩡해 보이는 피부로 퍼짐 - Nikolsky sign 이 나타남 - 피부 , 결막 , 인두 , 후두의 점막에도 나타날 수 있음일반 천포창 (3) 구강소견 -80~90% 가 구강내 병소가 생기며 , 60% 는 구강내 병소가 첫 증상 - 구강내 병소는 전형적인 수포로 시작 - 얇은 상피층이 벗겨지고 , 벗겨진 피부가 남겨짐 - 많은 경우 헤르페스성 감염이나 캔디다증으로 잘못 진단 - 직접이나 간접면역형광염색 검사에서 음성반응일반 천포창 (4) 감별진단 -RAS 범주에 있는 병들과 구분해야 함 -RAS 의 경우 재발하지만 , 천포창은 병소의 경계가 몇 달에 걸쳐 퍼짐 -RAS 의 경우 둥글도 대칭적이지만 , 천포창은 불규칙적임 (5) 검사소견 - 생검 ( 물집의 기저면까지 포함 ) - Nicolsky sign - 조직표본에서 가시세포층 분리 확인 - 직간접 면역 형광 염색법일반 천포창 (5) 검사소견일반 천포창 (6) 치료 - 많은양의 전신적인 corticosteroid 투여 - 보조적 치료수단으로는 Mycophenolate mofetil , azathioprine , cyclophosphamide 같은 면역억제제가 쓰임 -Prednisone 은 보조적인치료와 함께 효과적 치료 - 면역억제제 경구투여를 통해 전신적인 steroid 양 줄일 수 있음{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.07.05| 31페이지| 1,000원| 조회(125)

천포창, 구강내과, 헤르페스, 아프타성, 요약 PPT

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치과 수관관리, 수질방법 PPT

감염관리 치과에서의 수관관리 및 수질관리수관관리란 ? 수관관리란 ? 핸드 피스와 같이 물을 많이 사용하는 치과용 기구에서 물을 공급할때의 수질관리 감염관리의 많은 분야 중에서도 가장 효과가 크고 해결하기 쉬운 관리 방법 수관관리에서 가장 중요한 것은 물속의 세균수를 일정 수준 이하로 조절해주는 것 페트리필름을 통해 각각 수관별 세균상태를 파악 후 적절한 조치를 취하는 것이 좋은 방법수관 , 수질관리 인증기준 치과 진료용 의자에 연결된 수관을 관리해야 하며 수관관리를 위한 규정은 다음을 포함 - 수관 물 빼기 - 수관소독 - 수관미생물검사 수관의 감염 예방하기 위하여 규정에 따른 수관 관리 표면관리를 위한 규정에는 다음의 내용을 포함 - 표면 덮기 - 표면 세척 및 소독치과 내 미생물 감염의 일반적 경로 1. 감염성 병소 , 혈액 , 타액 직접적인 접촉 2. 혈액이 튀거나 기침 , 핸드피스 사용중 물 튀김 . 3. 공기를 통한 미생물의 감염 예방절차 수행을 통해 감염성 질병 발생의 위험을 줄이려는 노력 필요치과 용수 오염 원인 물이 수관이나 저수탱크에 머물러 있는 시간 길다 머무는 시간에 비례해 바이오필름 형성이 잘된다 바이오필름은 수돗물에 남아 있는 잔류염소를 흡착 , 살균효과를 떨어뜨려 세균 발생을 쉽게 한다 세균 발생이 되면 물의 머물러 있는 시간이 긴 만큼 기하급수적으로 그 양이 증가한다수관 관리 방법 진료실의 오염을 줄이기 위하여 수관 물 빼기 수관소독 및 세척 수관관리 제품사용 지속적인 미생물 검사의 모니터링수관 물 빼기 1. 매일 아침 진료 시작 전 3 분간 2. 매 환자마다 수관에서 20~30 초간 3. 일과의 끝 : 유니트의 수관에서 물을 3 분간 빼낸다 - 물 빼기로만 바이오 필름을 제거 할 수는 없음 . - 주기적인 물 빼기는 유기물을 일시적으로 줄이고 진료 중 유입된 물질 제거에 효과적임 .수관 물 빼기수관 소독제 이용수관 소독제 이용{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.07.05| 10페이지| 1,000원| 조회(421)

치과, 수질관리, 치위생, 치대, 수관관리

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외력에 대한 치주조직의 반응 PPT

15 장 외력에 대한 치주조직의 반응교합력에 대한 치주조직의 적응력 교합력의 크기 증가하면 치주인대 공간 넓어짐 치주인대섬유의 수와 폭이 증가 치조골의 밀도가 증가 치주조직에 미치는 교합력의 영향 힘의 크기가 클수록 수평력과 회전력일수록 지속시간이 길수록 빈도가 많을 수록교합성 외상 정의 교합력이 조직의 적응력을 넘어설 때 조직 손상이 일어나는 것 과도한 교합력 시 나타나는 반응 저작근 기능 파괴 동통성 경련 측두하악관절 손상 과도한 치아 마모 종류 급성 만성급성 교합성 외상 원인 갑작스런 교합 충격 교합력 변화시키는 수복물 증상 치통과 타진 반응에 민감 치아 동요도 증가 치주농양 수반하는 괴사 증상 없이 만성으로 진행됨만성 교합성 외상 급성보다 더 흔하고 임상적 중요성이 큼 원인 치아마모 치아이동 치아정출 이상습관 교합성 외상의 기준 교합이 치주손상을 야기하는가 ? 증가된 교합력도 외상성이라고 할 수 없음일차적 교합성 외상 정의 치주파괴의 주원인이 교합성 외상일 때 원인 수복물이 높은 경우 지대치나 대합치에 과도한 힘을 가하는 보철장치 치아 상실 후 수복하지 않아 생긴 공간으로 치아가 이동하거나 정출할 경우 기능적으로 받아들일 수 없는 위치로의 교정적 치아이동이차적 교합성 외상 원인 치주조직의 교합력에 대한 능력 감소 전신질환이 조직의 적응 능력을 감소 시킬 수도 있음 기전 염증에 의한 골 소실 조직의 적응능력 감소 치주 부착 부위 감소 치주조직이 손상입기 쉬워짐 정상 교합력도 해로울 수 있음교합성 외상 과도한 교합력이 가해질 수 있는 세 가지 다른 경우 A : 정상적 골 높이를 가진 정상 치주조직 ( 일차성 교합성 외상 ) B : 감소된 골 높이를 가진 정상 치주조직 ( 이차성 교합성 외상 ) C : 감소된 골 높이를 가진 변연성 치주염 ( 이차성 교합성 외상 )증가된 교합력에 대한 조직반응의 단계 1 단계 : 손상 원인 : 과도한 교합력 만성적 교합력을 받을 때 증상 골 흡수 인대 넓어짐 치주낭 형성 없이 예각성 골결손 생김 치아 흔들림 치근 이개부 : 과도한 교합력에 가장 손상입기 쉬운 치주조직 골 흡수 증가 , 골 생성 감소증가된 교합력에 대한 조직반응의 단계 제 2 단계 : 회복 정상 치주조직에서 항상 일어남 교합성 외상은 회복 활동을 촉진시킴 손상받은 조직은 제거됨 새로운 결합조직과 섬유 , 골 , 백악질 형성됨 부벽골 형성 골 흡수 감소 , 골 생성 증가증가된 교합력에 대한 조직반응의 단계 제 3 단계 : 치주 조직의 적응적 개조 치주인대 두꺼워짐 골 수직적 결손 치조정 깔대기 모양 치주낭 형성 안됨 치아 느슨해짐 혈관 신생 증가증가된 교합력에 대한 조직반응의 단계불충분한 교합력의 영향 불충분한 교합력의 원인 Open bite 기능적 대합치의 결손 편측 저작 불충분한 교합력 시 나타나는 증상 치추조직 퇴행 치주인대 얇아짐 섬유 위축 치조골 골다공증 골 높이 감소됨교합성 외상의 징후 임상적 징후 증가된 치아동요도 치주인대의 확장 방사선학적 징후 치근단 부위와 치근 이개부에서 Periodontal space 의 폭경 증가 치조백선 비후 동반 치간중격의 “ 수직적 ” 파괴 치조골의 방사선 투과상이나 치밀화 치근의 흡수 교합성 외상은 치주낭이나 치은염을 일으키지는 않지만 질환의 심도나 진행에 영향을 미친다 !!병적치아이동 정의 치주질환에 의해 생리적인 치아위치를 유지하도록 하는 요소들 간의 균형이 무너질 때 발생하는 치아의 변위 병인론 약화된 치주 지지 치아에 가해지는 힘의 변화 수복되지 않은 상실 치아 제 1 대구치의 수복 실패감사합니다{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.06.30| 16페이지| 1,000원| 조회(109)

치의학, 치위생, 치주염, 치주과학, 만성치주염, 외상성교합

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만성치주염이란? PPT 평가A+최고예요

만성 치주염 Chapter 161 만성 치주염이란 ? 임상적 특징 질환의 위험요소 INDEX 2 31 만성 치주염이란 ?만성 치주염이란 ? 1 ‘ 치아 지지조직의 염증 , 진행성 부착소실 , 골소실을 일으키는 감염성 질환 (infectious disease) ’만성 치주염이란 ? 1 • 주요한 임상적 및 원인적 특징 1) 세균성 치태형성 2) 치주염증 3) 부착소실 및 치조골소실2 만성치주염 임상적 특징임상적 특징 – 일반적 특징 2 • 치은연상 . 치은 연하 치태침착 . 치은염증 . 치주낭 형성 . 치주부착소실 . 치조골 소실 및 화농 • 경미하거나 중증도의 치은종창 . 창백한 적색 , 자홍색의 치은 색조변화 • 치은 점몰 (stippling) 소실 , 뭉툭하거나 말린 치은변연 . 편평하거나 함몰된 치간유두 등의 표면 외형의 변화 • 치은출혈 • 치주낭에서 염증과 연관된 치은열구액 , 화농성 삼출액 관찰임상적 특징 – 일반적 특징 2 진단 방법 : 변연 치은의 만성 염증성 변화 치주낭의 존재 임상적 부착 소실의 탐지 방사선 사진 상의 골소실임상적 특징 – 질환의 분포 2 • 염증 , 치주낭 형성 , 부착소실 , 골소실은 치은연하 치태침착의 직접적이고 부위 특이적인 효과에 의한 것 ☞ 치주낭 형성 , 부착 및 골소실 치아의 한 면 에서 일어날 수 있음 .임상적 특징 – 질환의 분포 2 • 국소적 (localized) 치주염 : 구강내에서 부착소실과 골소실을 보이는 부위가 30% 미만 • 전반적 (generalized) 치주염 : 구강내에서 부착소실과 골소실을 보이는 부위가 30% 이상임상적 특징 – 질환의 분포 2 • 골소실 형태 ☞ 수직적 골소실 : 한 치면이 인접면에 비해 부착 및 골소실이 큰 경우 ☞ 수평적 골소실 : 대부분 치면이 동일한 속도로 부착 및 골소실을 보이는 것임상적 특징 – 질환의 심도 2 • 경도 치주염 (slightly or mild periodontitis) : 임상적 부착 소실이 1-2mm 미만인 경우 • 중증도 치주염 ( moderate periodontitis) : 임상적 부착 소실이 3-4mm 인 경우 • 중도 치주염 ( severe periodontitis) : 임상적 부착 소실이 5mm 이상인 경우임상적 특징 – 증상 2 • 식사나 양치질 할 때 출혈 , 치아이동으로 치아 사이 벌어짐 , 치아 흔들림 • 보통 통증이 없음 • 노출된 치근이 충치가 없더라도 차고 뜨거운 것에 민감 가능 • 국소적인 둔통 • 식편압입이 있는 곳은 불편 • 치은 압통 (gingival tenderness) 소양증 (itchiness )임상적 특징 – 질환의 진행 2 • 전신적 , 환경적 , 생활습관적 요인에 의해 질환 진행이 바뀔 수 있음 . • 만성 치주염은 같은 속도로 진행되지 않음 → 좀 더 급속히 진행되는 병소는 주로 치간 부위와 연관 , 치태조절기구가 닿지 않는 곳에서 발생임상적 특징 – 질환의 진행 2 ▶ 질환의 진행속도 모델 • 연속적 모델 : 질환의 진행이 질환 전기간을 통해 감염된 부위에 일정한 파괴진행속도 보이고 서서히 그리고 계속 일어난다 • 무작위적 or 간헐적 폭발모델 : 치주질환의 진행이 짧은 기간 동안 파괴가 집중적 , 그 이후로 파괴 일어나지 않음 . • 비동조성 다중적 폭발모델 : 치주조직 파괴가 감염됨 치아 주위에서 일생의 정해진 기간 동안 일어나고 이와 같은 폭발적 파괴가 질환이 차도나 비활성과 혼재해 나타남 .임상적 특징 – 유병률 2 • 나이에 따라 유병률 . 심도 증가 • 남성 여성 비슷 • 나이와 관련이 있는 (age-associated) 질환3 만성치주염 질환의 위험요소질환의 위험요소 – 치주염의 과거병력 3 • 세균성 치태침착에 의한 공격에 더 큰 부착소실과 골소실 위험성을 가짐 • 치주낭이 있고 부착 소실 , 골소실이 있는 지속적 치은염 , 치주염 환자는 계속적인 치주지지조직의 소실이 일어남 .질환의 위험요소 – 국소적 요인 3 • 치태 침착 : 치은염 , 만성 치주염을 일으키는 첫 번째 유발인자 . 치태침착인자는 치주조직에 근접 , 치태세균을 유지하고 치태 성장 , 성숙에 생태학적 기생부위를 제공하기 때문에 만성 치주염의 발생과 진행에 중요 . 치석은 거친 표면을 이용 치태세균의 부착을 도와 가장 중요한 치태 유지인자  건강한 치주조직의 유지를 위해 치석 제거는 필수 • 부착 소실 , 골 소실 : 치은 연하 치면 세균막의 그람음성 세균의 비율증가 , 병원성 및 독성이 매우 강한 세균 증가 관련질환의 위험요소 – 전신적 요인 3 • 전신 질환이 있는 경우 , 치주조직파괴 속도 현격히 증가 • 당뇨병 type2 : 성인층에서 만성 치주염과 비슷한 시기에 흔하게 발생 효과적인 숙주반응 조절 , 치태축적으로 인한 상승작용이 전신적 상태 조절없이 일반적 방법으로 치료가 어려운 , 심각하고 광범위한 치주조직 파괴가 일어날 수 있다 .질환의 위험요소 – 환경 및 생활 습관 요인 3 • 흡연 : 치주질환의 심도와 범위 증가 흡연을 하는 만성치주염 환자는 더 많은 치주낭 보임 . 비흡연자의 비해 많은 치은연상치석과 치은연하치석의 적은 침착을 보였고 치주 탐침 시 적은 출혈을 보임 . • 감정적 스트레스 : 괴사성 궤양성 질환과 연관 . 아마도 면역기능에 영향을 주기 때문질환의 위험요소 – 유전적 요인 3 • 치주질환이 유전적 요인의 영향을 받음 • 만성 치주염 환자의 명확한 유전적 결정인자는 확실하지 않지만 , 치태와 치석침착에 대한 좀 더 공격적인 치주파괴를 일으키는 유전적 소인은 존재할 수 있음 .질환의 위험요소 – 유전적 요인 3 • Interleukin 1-a 와 interleukin 1-b 를 부호화 하는 유전자의 유전적 변이 혹인 유전적 다형성 은 만성 치주염의 감수성과 연관이 있다는 것을 암시해서 논란 . IL-1 유전자형을 가진 환자가 심한 흡연자 . 유전자형과 흡연의 두가지 효과가 결합되면서 치아 상실의 위험이 명백한 유전적 성향을 찾기는 어렵다 . • 치주질환의 다인성을 볼 때 다양한 국소적 , 전신적 , 환경적 조건의 혼란스러운 영향과 다른 형태의 치주염을 정확히 정의하기가 불가능하기 때문에 치주 질환에 대한 명백한 유전적 성향을 찾기가 어렵다 .Thank You{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.06.30| 24페이지| 1,000원| 조회(248)

치의학, 치위생, 치주염, 치주과학, 만성치주염

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치은염증, 증상, 단계, 치료방법에 관한 PPT

치은염증목차 1. 치은염 단계에 따른 분류 1 단계 , 2 단계 , 3 단계 , 4 단계 2. 증상에 따른 치은염 분류 3. 임상증상 출혈 , 색조 , 질감 , 견고성 , 위치변화 , 외형변화 4. 치료방법1. 치은염 단계에 따른 분류1 단계 치은염 : 초기 병변 초기 발현은 혈관변화 상주 백혈구에 대한 미생물활성과 이어지는 혈관내피세포의 자극에 대한 반응1 단계 치은염 : 초기 병변 초미세 구조 수준에서 발견할수 있는 조직 손상의 징후는 없음 초기 단계에서는 접합상피와 결합 조직의 혈관 주변에서 미묘한 변화가 감지 될수 있음 숙주 반응의 특성과 강도가 초기병변의 진행을 결정 만성 염증성 병소로 진행될경우 대식세포와 임파구 모양 세포가 수일내 출현2 단계 치은염 : 조기병변 치태 침착 1 주일후 초기병변 - 조기병변 탐침시 출혈이 나타날수 있다 . 치은열구액 유출과 이주 백혈구 수가 6~12 일 사이에 최대에 도달함2 단계 치은염 : 조기병변 침윤된 세포 주위의 70% 교원질이 파괴됨 혈관의 형태 특징과 혈관상 모양이 변화 다형핵 백혈구들이 기저판을 지나 상피로 이동 다형핵 백혈구는 세균 포식과 관련하여 용해소체를 분비함 섬유모세포는 교원질 합성능력 감소와 함께 세포독성 변화를 보임3 단계 치은염 : 확립기 병변 상피로 이장된 치은낭의 형성을 동반 혈관충혈 , 울혈 , 정맥유입이 손상받으며 , 혈류가 느려짐 국소적으로 치은 산소결핍 상태가됨3 단계 치은염 : 확립기 병변 주요특징은 형질 세포의 침윤 하지만 전형적인 확립기 병변이 발전함에 걸리는 시간은 6 개월이상 걸림 건전한 교원질 섬유 다발의 수와 염증세포 수 사이에는 역비례 관계가 성립4 단계 치은염 : 진행기 병변 병소가 치조골까지 확장되면 진행기 병변 또는 치주조직 파괴기가 됨 현미경학적으로 치은의 섬유증과 염증성 , 면역병리학적 조직 손상의 소견이 광 범위하게 관찰됨 치은염은 감수성이 있는 환자에서만 치주염으로 진행 지속적 출혈 분위가 있는 환자는 지속적 염증을 보이지 않는 환자보다 70% 정도 많은 부착상실을 보임2. 증상에 따른 치은염 분류 단순성 치은염 염증의 기본적인 증세 , 종창 · 발적 · 통증 · 국소 열감 궤양성 치은염 염증의 기본적인 증세 외에 궤양이 생기는 경우 괴저성 치은염 치은에 괴저라고 하는 특수한 증상이 있을 경우 비대성 치은염 염증 증세는 극히 가볍고 치은의 비대가 주증상3. 임상 증상 – 치은 출혈 국소적 원인에 의한 출혈 만성 및 재발성 출혈 급성 출혈 전신적 장애와 관련된 출혈 응고장애 , 출혈성 질환 비타민 C 결핍3. 임상 증상 – 색조변화 만성 염증시의 색조 변화 정상치은은 산호빛 분홍색 적색 또는 청록색이 심해짐 정맥 정체현상으로 푸른색조 급성 염증시의 색조변화 변연형 , 방산형 , 반점형으로 구분 초기에는 밝은 적색의 홍반 심한 급성 염증인경우 암청회색에서 회백색3. 임상 증상 – 견고성 , 표면질감 변화 견고성의 변화 만성 치은염시 조직은 파괴와 재생을 반복 파괴력이 강하면 부드러우며 출혈경향 재생력이 강하면 단단하고 견고 출혈경향 감소 표면질감의 변화 점몰의 소실 매끄럽고 반짝거리거나 견고하고 소결절상 노년성 위축 치은염의경우 매끄러운질감 만성 박리성 치은염의 경우 치은표면이 벗겨짐3. 임상증상 – 위치의 변화 치은퇴축 가시적 , 비가시적 치은의 위치가 근단부로 이동하여 치근면이 노출 Cal 값이 전체 퇴축량3. 임상증상 - 외형의 변화 치은 비대 이외에 스틸만 균열과 맥콜팽융이 발생가능 맥콜팽윤 스틸만 균열4. 치료방법 SRP 칫솔질 및 치실 , 구강 세정제로 예방 치료를 한다 금연Q A 이 문서는 나눔글꼴로 작성되었습니다 . 설치하기{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.06.30| 18페이지| 1,000원| 조회(332)

치의학, 치주과학, 치은염증

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MRONJ. BRONJ 방사선악골괴사 평가A+최고예요

1. MRONJ란?Medication-related osteonecrosis of the jaw의 약자로 골흡수 억제제나 혈관형성 억제제와 같은 약물 의한 부작용으로 악안면 부위에 급진적인 골파괴가 일어나는 것을 의미한다.2014년에 미국 악안면외과협회에서 여러 가지 약물에 의한 골괴사가 늘어남에 따라 BRONJ를 MRONJ로 바꾸었다.2. Risk Factors for MRONJ1) bisphosphonates과 Prolia와 같은 antiresorptive medications을 사용할 경우에 위험하다.2) 약물의 용량과 투여기간이 영향을 미친다. 치료방법의 종류가 많거나 치료기간이 길수록 발생확률은 증가한다.3) 일반 환자들 보다 bisphosphonates를 사용한 환자의 경우 임플란트나 발치같은 외과적 처치를 시행하였을 때 MRONJ가 발생한 케이스가 60%이상 많았다.4) 구강 위생관리도 중요하다. 구강외과의에게 빠른 시일 내에 진료를 받고 문제점을 조기에 발견하는 것이 중요하다.3. MRONJ를 유발할수 있는 약물medicationactionmedical useBisphosphonateAlendronateRisedronatePamidronateZoledronic AcidOsteoclast Inhibitor via mevalonate pathwayOsteoporosisBone MetastasisMultiple MyelomaAntitumorDenosumabProliaXgevaRANK-RANKL Pathway InhibitorOsteoporosisBone MetastasisAnti-angiogenicsBevacizumabVEGF InhibitorsAdvanced TumorsSunitinibSorafenibReceptor tyrosine kinase inhibitor (TKI)Renal cell carcinomaand GIST4. Pathophysiology1) Inhibition of osteoclastic bone resorption and remod공급이 원활하지 않거나 혈관 괴사로 일어난다. 혈관생성억제제 투여할 경우 MRONJ가 발생 할 수 있다.4) Soft Tissue Toxicity:bisphosphonate medications를 사용할 경우 세포들이 괴사하거나 분화가 감소된다.5) Immune Dysfunction5. Clinical features- In general, older adults- female >male- Many with antecedent dental trauma (oral surgery, tooth extraction)- Clinical features: pain, swelling, oral bone exposure, orocutaneous fistula, malocclusion6. MRONJ stage- 0기 : 뼈는 괴사 되어 있지 않지만 비특이적 증상을 호소- 1기: 괴사된 뼈가 노출되어 있지만 증상 및 감염의 증거 없음- 2기: 괴사된 뼈가 노출되어 있으면서 동통 및 감염 증거가 있음- 3기: 2기의 소견과 함께, 다음 중 한개 이상의 증상을 동반한 경우, 괴사된 뼈의 노출 부위가 치조골을 넘어 침범, 병적 골절 동반, 구강 외 누공을 형성, 구강과 비강으로 누공 또는 개통을 형성, 하악골 아래로 골 용해가 진행된 경우7. 병기별 치료 지침- 0 기 (Stage 0) : 증상에 대한 치료를 실시하며， 필요 할 경우 항생제를 투여한다. 충치 및 치주질환이 있는 경우에는 보존적 치료를 실시한다.- 1 기 (Stage 1) : 구강 살균 세정제(클로르헥시딘)로 구강을 세정한다. 3개월 마다 추적 검사한다. 수술은 실시하지 않는다. 환자 교육과 함께 계속 비스포스포네이트를 투여할 필요성에 대해 내과의와 치과의가 협의 한다.- 2 기 (Stage 2) : 경구항생제를 투여함과 함께 구강살균세정제로 구강을 세정한다. 대개 페니실린에 잘 반응하지만， 알러지가 있는 경우에는 퀴놀론， 메트로니다졸， 클린다마이신， 독시사이클린 및 에리트로마이신을 투여한다. 경구항생제에 잘 반응하지은 최소 침습방법으로， 외상을 가하지 않게 괴사 골 제거 혹은 부골적출 시행하며 국소마취제에 의한 혈관수축을 방지하고 부분절제， 변연절제， 부위절제 등을 시행한 후 최종적으로 재건 치료 시행함을 기본으로 한다. 노출/괴사 골을 위 한 다른 치료방법으로 최근 He-Ne 레이저나 다이오드 레이저를 사용한 저 레벨 레이저 치료가 권장되고 있다.8. 치료방법-보존적 치료방법골수염에 대한 처치는 내과적， 외과적 방법 모두 필요하다. 골수염 환자의 대부분은 신체 방어기전이 약화된 경우가 많기 때문에 치과의사는 이러한 점을 염두에 두어야 하며 필요하면 내과적 문의를 해야 한다.급성 골수염의 경우 우선 적절한 항생제를 투여해야 한다.치성감염이나 악골골절 등과 같은 골수염의 선행 요인이 존재하면 이들도 동시에 주의 깊은 치료를 해야 한다. 연쇄상구균과 혐기성 균주가 대부분의 경우 원인 세균이므로 일차적으로 페니실린을 선택해야 한다. 환자의 증상이 심하다면 항생제 정맥주사를 위해 입원도 고려하여야 한다. 만일 환자가 페니실린에 과민성이 있다면, 클린다마이신을 선택한다. 클린다마이신은 연쇄상구균과 혐기성 세균 모두에 효과적이기 때문에 선호되고 있다.급성 화농성 골수염에 대한 외과적 처치는 감염부위의 실활치 발거， 골절된 부위를 고정하기 위하여 이 용된 강선과 골판(bone plate)의 제거, 동요도를 보이는 부골편의 제거 등이 제한적으로 이루어진다.악골 골절에 의한 급성 골수염의 경우 골절편을 확고하게 고정시켜야 한다.만성 골수염의 경우에는 적극적인 항생제의 투여와 외과적 처치가 필요하다. 골수염 부위에 혈액공급의 장애가심하기 때문에 보통 환자를 입원시켜 고용량의 항생제를 정맥 주사하여 초기 증상을 조절해야 한다. 우선적으로 선택되는 항생제는 페니실린이고, 페니실린을 선택할 수 없는 경우에는 이차적으로 클린다마이신을 우선 선택한다. 외과적 시술을 시행할 때 농을 채취하여 농 배양과 항생제 감수성 검사를 시행하여, 그 결과를 토대로 필요하면 항생제를 변경하도록 한다. 그리고 허혈한 출혈을 보이는 골이 나타날 때까지 모든 방향으로 실활골을 제거한다. 제거된 실활골이 상처부위에 남아있지 않도록 완전히 세척한다. 보통 일차성 봉합을 시행하며, 술 후 세척과 흡인을 위하여 창상 내에 드레인을 위치시킬 수도 있다 환자는 정맥주사를 통한 항생제를 투여받으며 보통 1주일 이상의 입원치료가 필요하다 만일 치료가 성공적이라면 농의 배출도 없고 창상치유도 별 문제없이 일차성창상치유가 이루어질 것이다.급성, 만성 골수염의 경우 치성감염의 경우 보다 항생제를 장기간 투여해야 한다. 경미한 급성 골수염의 경우 치료에 반응이 좋은 경우에도 항생제는 최소한 4주 투여해야하고, 치료에 대한 반응이 좋지 않은 만성 골수염의 경우에 심하면 여섯 달 동안 항생제를 투여해야 하는 경우도 있다.9. 치료방법-외과적 치료방법(1) 부골적출술과 배형성술 (sequestrectomy and saucerization)부골은 일반적으로 피질골성이지만 망상골 또는 피질골성 망상골로 보이며, 일반적으로 감염 발생 후 최소한 2주정도 경과한 후에야 보이기 시작한다. 부골의 흡수는 파골세포에 의한 용해작용으로 육아조직이 부골 안으로 성장하여 발생한다. 만약 부골이 완전히 흡수되기 전에 부분적으로 치유가 되면 농의 축적에 의하여 재발될 수 있다 만성상태에서 골구(involucrum) 또는 골막에 의 하여 형 성 된 골의 껍질은 농이 상피표면으로 빠져나오기 위하여 통로를 형성하고 천공된다. 또한 부골은 혈관이 없으므로 항생제의 침투가 어렵다. 따라서 항생제 요법만으로는 부골에 대한 근본적인 처치가 어려우며, 부골로 인한 골의 상실 또는 골 장력의 감소로 인하여 감염부위에서 병리적 골절이 발생할 수도 있다. 일단 부골이 완전히 형성되면 외과적인 외상을 최소로 하여 제거해야 한다.이 방법은 감염의 확산을 예방할 수 있으며 치아를 유지할 수 있고, 골 삭제 량을 최소로 할 수 있다고 본다. 그러나 환자의 구강위생 상태의 불량 등으로 인하여 지속적인 누공과 합병증 등을 수반한 장기간의 감염이 존재하지 못한 부골을 치료도중에 제거한다. 병소부위의 감압은 농, 잔사, 부골 등의 추출을 쉽게 할 수 있으므로 배형성술은 급성시기가 지나면 바로 시행하는 것이 바람직하다. 확실한 괴사골과 예리한 첨단 변연부를 제거하는 것 이외에 설측 피질골을 삭제할 필요는 없다. 악설골근이 설측에 부착하여 풍부한 혈류 공급이 이루어지기 때문이다. 배형성술이 구강외로 시행되면 결손부는 봉합을 하지 않고 개방시켜 packing을 한다. 그러나 연조직이 일차적으로 수복되면 폐쇄 세척 흡인법을 이용한다.(2) 피질골 박리술(decortication)하악골의 피질골 박리술은 병발 장소보다 1-2 cm 정도 광범위하게 감염된 골의 측하방 피질골판을 제거함으로써 골수강으로의 접근을 보다 용이하도록 하는 술식이다. 피질골 박리술은 병발된 피질골이 무혈관 구조이며 미생물의 은신처라는 전제에서 시행한다. 보통 육아조직과 농은 항생제가 통과할 수 없는 골수강내에 존재한다. 부골이 형성될 때까지 기다리는 것은 확산의 위험과 농양의 형성, 봉와직염 뿐만 아니라 항생제 요법이 길어지고 치료 후 회복기가 연장된다.피질골 박리술은 일차적 또는 이차적 만성 골수염의 초기치료에 이용하거나 초기 보존적 방법이 실패한 상황에서 보편적으로 사용하, 일반적으로 구강 외 접근 방법으로 시행하지만 최근에는 안면의 반흔 형성을 피하기 위해 구강 내 접근방법 이 보다 선호되고 있다. 골은 반드시 병발하지 않은 부위까지 제거하여 골 변연부에 출혈을 일으킨다.골상(bone bed)은 완전히 세척한 후 피판을 일차적으로 폐쇄하고, 골 결손부에 인접한 혈관분포연조직의 부착을 유지하기 위하여 압박붕대를 사용하여 사강(dead space)의 형성 을 방지 한다. 만약 병소가 광범위하여 설측 피질골까지 삭제를 하여야할 경우에는 수술 도중에 하악골의 골절을 예상할 수 있다. 따라서 이와 같은 경우에는 악간고정이나 악내고정을 시행하며 수술과 동시에 골이식을 생각 할 수도 있다(3) 폐쇄 세척 흡인법병소의 골 삭제 후 얼마나 많은 잔류골이

의/약학| 2017.06.28| 7페이지| 1,000원| 조회(464)

BRONJ, 방사선악골괴사 요약 정리, MRONJ란, MRONJ

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셰익스피어 4대 비극, 맥베스을 읽고

[원내생 독후감]셰익스피어 4대 비극, 맥베스을 읽고셰익스피어의 작품을 읽은지가 얼마나 됐을까? 10년 이상은 된 거 같았다. 처음에 셰익스피어를 읽고 감상문을 쓰라고 했을 때, 책상에 앉아 책장을 뒤져보았다. 얼마 만에 앉아 보는 책상이었던가. 고교 시절 동안 거의 하루에 절반 이상을 함께했던 책상의 향수가 느껴졌다. 대학 진학 이후로, 또 광주에 내려와서 공부한 이례로 거의 집에 내 책상에 앉아 있을 시간이 없었다. 오랜만에 느껴지는 친근감이 나쁘지 않았다. 과거에 향수에 젖어 있던 것도 잠시 책장에 꽂혀 있던 셰익스피어 4대 비극을 찾아보았다. 부모님이 사주신 세계 명작 100선에 같이 들어있는 ‘셰익스피어 4대 비극’ 책 위에 쌓여있던 먼지가 그동안의 시간을 대답해주는 듯하였다. 책 위에 먼지를 툴툴 털어 책을 열어보았다. ‘햄릿’, ‘오셀로’, ‘맥베스’, ‘리어왕’, 익숙한 이름들이 목차로 나열되어 있었다. 그 중에 내 흥미를 끌었던건 ‘맥베스’, 흐릿하지만 예전에 느꼈던 인간에 욕망에 의한 살인과 그로 인한 번민, 고통에 대한 감정을 다시 한번 상기 시키고 싶었다.이 책은 정말 시사한 점이 많있다. 하지만 어떻게 받아들일지는 고민이 많이 되는 책이었다. 덩컨 왕이 믿었던 맥베스에게 암살을 당하는 장면에서 인간의 욕망이 얼마나 끔찍한 일을 저지를 수 있는지에 대해서 보여주었다. 이를 보면서 한편으로 인간의 욕망의 추악함, 자신이 원한다면 그 욕망이 크면 클수록 인간은 엄청난 일을 저지를 수 있다는 것을 느꼈다. 나도 이러한 욕망을 가지게 되었을 때 ‘정도’라고 하는 것을 지킬 수 있을까? 눈앞에 보이는 치킨 한 마리도 다이어트를 위해 참기 힘든 사람인 나인데, 저런 유혹이 들어왔을 때 ‘나’를 잃지 않고 ‘정도’라는 것을 걸을수 있을까?, 나 자신을 돌아보면서 스스로가 정말 나약하고 유혹에 쉽게 흔들릴수 있는 사람이라는 것을 깨달았다. 이러한 유혹이 왔을 때 내가 버틸수 있는 힘이 있을까? 아니면 나를 주위에서 말려줄 수 있는 사람이 있을까? 이런 것이 부족하다면, 나 스스로 이러한 힘을 기를 수 있는 방법은 무엇일까. 아직 책의 진정한 내용은 시작도 하지 않았는데 나의 생각은 너무 많아지고 머리 속은 복잡해져서 잠시 책장을 덮었다.또 다른 의문은 덩컨 왕에 입장에서 생각해 볼 때 들었던 생각이다. 정말 내가 가진 모든 병력, 이성계처럼 돌아와 나를 찌를 수도 있는 모든 것을 맡길 정도로 믿었던 사람조차 자신의 욕망 앞에서 나에게 칼을 겨눌 수 있는 건가. 이렇게 생각하고 나니 무언가 이 세상에 믿을 수 있는 사람은 없고 사람에 대한 믿음조차 욕망 앞에서는 가벼운 것인가라는 생각을 하게 되었다. 역사에서도 항상 그랬었다. 왕위를 위해서는 자신의 가족조차 무참히 죽이고 아무도 믿지 못하게 되는 연산군과 같은 삶이 우리들의 삶인가? 주위를 둘러보거나 뉴스를 봐도 이런 일이 빈번하게 일어나고 있다. 돈 때문에 부모를 죽이거나, 롯데처럼 형제들끼리 다투거나, 이러한 모습을 보면 정말 믿을 사람은 없고 욕망 때문에 인생이 변하는 모습을 쉽게 볼 수 있다. 이렇게 생각하면 우리들의 인생이 너무나도 가엽고 힘든 세상이라는 생각 밖에 들지 않는다. 나는 그래서 이러한 모습들이 일부 사람들에게만 나타는 일로 생각하기로 했다. 하지만 저렇게 될 가능성을 완전히 닫아버리는 것은 아니다. 오히려 저렇게 되지 않기 위해서 노력해야 된다고 생각한다. 욕망이 내 자신을 지배하지 못하도록 수행하고, 이해하고, 남에게 배부는 삶을 살아가기 위해 노력해야겠다고 다짐하였다. 하지만 한편으로는 덩컨 왕처럼 되지 않으려는 노력도 필요하다. 사람을 믿되, 어떤 사람이 믿을만한 사람인지는 분별 할 수 있는 능력을 길러야겠다.그렇다면, 어떤 사람이 믿을 만한 사람인가는 어떻게 판단할 수 있을까? 하는 물음을 스스로 던져보았지만, 그 해답은 쉽게 낼 수 없었다. 일단 모든 사람을 믿어보기로 하고 믿음을 잃는 행동을 하면, 그 사람을 믿지 않는다는 방법, 이건 아니었다. 모든 사람은 어느 정도 실수를 할 수 있고, 그 실수가 본인의 의지와는 상관없게도 나타나기도 한다. 정말 어렵다. 사람을 믿는다는 게 얼마나 어려운 일인지를 세삼 알게 되는 부분이었다.맥베스가 덩컨 왕을 죽이는 대목에서 또 한 가지 생각한 것은, 인간의 욕망이 얼마나 쉽게 커지는 지였다. 세마녀가 나와 본인이 왕이 될 수 있다는 예언을 던지고 간 것만으로 얼마나 왕이 되고 싶은 욕망이 쉽게 커졌고, 또 그로 인해 살인까지 저지르게 된다. 이 대목은 사람들의 욕망이 아주 작은 자극에서도 쉽게 커지는 모습을 보여준다. 이러한 모습은 우리에게도 쉽게 보인다. 얼마나 많은 사람들이 일확천금을 벌수 있다는 말에 현혹되어 사기를 당하고, 큰돈을 벌수 있다는 말에 피라미드에 빠지고 고통 받는지를 보면 쉽게 알 수 있다. 또 옆에 있는 사람이 얼마나 중요한지도 알 수 있었다. 부인에 부추김에 흔들렸던 암살을 진행하게 되고, 망가지는 모습은, 본인이 유혹에 흔들릴 때 옆에서 지켜주는 사람이 있어야 한다는 것을 시사 하였다. 만일 맥베스의 부인인 멕베스를 말려 암살하는 것을 막았다면? 맥베스의 인생은 왕은 못되었을지 몰라도, 일생동안 죄책감에 시달리며, 정신적으로 고통 받지 않았을 것이다. 맥베스의 부인은 멕베스가 모질지 못함을 탓했지만, 본인도 멕베스가 무너지는 것을 보고 정신병을 앓는다. 레이디 멕베스도 사실은 모질지 못한 것이었다. 책임지지 못할 행동을 하였기 때문에 그것을 감당하지 못하였고 결국 본인을 망쳐버리는 결과를 가져왔다.이후에 전쟁에서 같이 피를 흘리며 싸우던 전우인 뱅코우까지 죽이는 장면에서는 맥베스의 광기의 끝을 보여준다. 이때부터 맥베스는 본인이 이성적으로 판단할 수 있는 능력이 사라진 것처럼 보였다. 뱅코우의 환영을 보며, 죄책감에 시달리고 밤마다 괴로워하는 모습이 얼마나 죄책감으로 인해 한사람이 망가질 수 있는가를 느낄 수 있었다. 이 부분을 보면서 욕망에 휩싸이면 이성적인 판단이 얼마나 힘든가를 알 수 있었다. 나도 항상 시험기간에 공부를 해야 하는 것을 이성적으로 알고 있지만 얼마나 쉽게 굴복하는 지가 생각났다. 조금만 놀다가, 조금만 핸드폰을 봐야지, 카톡 답장만 하고 다시 공부해야지 하는 결심이, 한번 빠져든 욕망 앞에서는 너무나 쉽게 무너져 내렸다. 또 그렇게 무너진 이상은 자신을 합리화 하고 점점 나를 망쳐가는 것을 여러번 볼수 있었다. 남들도 핸드폰 할 거야, 놀았지만 아직도 나에게 이렇게 많은 시간이 남았는걸? 이러한 생각들을 매번 하였던 나를 돌아보면서, 맥베스에 대입할 수 있었다. 생각해보니, 일상생활에서도 이러한 일들은 빈번하게 일어나고 있었다. 아침에 일어나는 것부터 잠을 조금 더 자고 싶어서, 학교에 일찍 가야 함에도 수면욕에서 벗어나지 못하고 10분만, 10분만 하는 모습이 떠올라 내 자신에게 비소를 날렸다.욕망에 쉽게 지는 이성 말고도 한편으로는 자신의 잘못에 대한 죄책감에 몸서리치는 부분에 대해서도 생각을 많이 해볼 수 있는 대목이었다. 자신의 잘못을 숨기기 위해 남에게 살인죄를 덮어씌우고 자신의 전우를 죽이고 그 자식까지 죽이려고 했던 죄책감에 맥베스는 잠을 못 이루고, 뱅코우의 환영을 보게 된다. 이러한 대목에서 나는 지금과는 반대로 맥베스의 인간적인 면모를 볼 수 있었다. 죄책감, 사실 장군인 맥베스에게는 남을 죽이는 일은 흔히 일어나는 일이다. 전쟁에서도 수천, 수백 명을 죽이고 승리하였다. 이런 것에는 죄책감을 느끼지 않지만, 자신의 동료, 자신의 왕을 죽인 일에 대해는 죄책감을 없앨 수 없었다. 이 모습은 맥베스에게 아직은 인간적인 면모가 남아있다고 말해주는 장면이었다. 더 미쳐서 더 이상은 주저함이 없이 맥더프의 자식들을 죽이는 모습 과와 상반되는 모습이었다. 이때까지는 맥베스에게 다시 돌아갈 기회가 있었다. 맥베스에게 호되게 꾸지람을 해줄수 있는 사람이 있었다면 말이다. 하지만, 그에게는 그럴 만한 사람이 없었고, 계속 광기에 사로잡히게 된 것이다. 죄책감을 느낀다는 것 자체가 자신이 잘못을 하고 있다는 것을 알고 있는 상태이고 이때는 반성하고 자신의 잘못을 바로 잡으려고 노력할 수 있는 순간이었지만, 주위에 그래줄 사람이 없었고, 그렇게 할 기회가 없었기 때문이었다.

독후감/창작| 2016.08.22| 3페이지| 1,000원| 조회(363)

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